傅東霞，丁志明，潘永苗，上官雪軍，阮恒超，徐鍵

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州市 310006)

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?醫(yī)療管理?

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐與思考

傅東霞，丁志明，潘永苗，上官雪軍，阮恒超，徐鍵

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州市 310006)

【摘要】近年來(lái)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制作為非訴訟調(diào)解機(jī)制在國(guó)內(nèi)多地推行實(shí)踐，對(duì)醫(yī)患糾紛的調(diào)解發(fā)揮了一定的積極作用。筆者通過(guò)分析某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)施情況和特點(diǎn)，提出了實(shí)施第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解的思考與對(duì)策，以期不斷完善和改進(jìn)醫(yī)療糾紛處置的實(shí)踐和探索，更有效妥善解決醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】第三方調(diào)解；醫(yī)療糾紛；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)療糾紛呈高發(fā)、多發(fā)態(tài)勢(shì)，因醫(yī)療糾紛擾亂醫(yī)院正常秩序甚至“傷醫(yī)”事件時(shí)有報(bào)道。醫(yī)療糾紛已經(jīng)嚴(yán)重影響到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，影響社會(huì)穩(wěn)定、和諧。醫(yī)療糾紛處理方式是當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，我國(guó)很多地區(qū)都在積極推行醫(yī)療糾紛的非訴訟調(diào)解機(jī)制。第三方調(diào)解機(jī)制作為非訴訟調(diào)解機(jī)制的一種改進(jìn)方式，在這一過(guò)程中取得了很好的效果并開(kāi)始得到社會(huì)各界的關(guān)注[1]。浙江省杭州市自2010年起建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)作為第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，積極推進(jìn)醫(yī)患糾紛的調(diào)解，發(fā)揮了一定的積極作用。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院作為省級(jí)醫(yī)院，遵循屬地管理原則，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解歸入杭州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院資料，探討該模式醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的實(shí)踐效果。

1杭州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的組織結(jié)構(gòu)及調(diào)解流程

2010年3月1日，《浙江省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)正式實(shí)施，同年6月1日，杭州市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)調(diào)會(huì))正式成立，根據(jù)《辦法》等法規(guī)文件精神，醫(yī)患雙方向醫(yī)調(diào)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解醫(yī)療糾紛的具體程序是：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如果患方索賠金額在1萬(wàn)元以下，醫(yī)院與患方可直接協(xié)商解決，也可向醫(yī)調(diào)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；索賠在1萬(wàn)元以上的，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自行協(xié)商處理，雙方可向醫(yī)調(diào)會(huì)申請(qǐng)調(diào)解或者尋求其他處理方式；索賠超過(guò)10萬(wàn)元的，必須進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解不成的，可向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)醫(yī)療事故爭(zhēng)議行政處理，或向人民法院提起訴訟。杭州市醫(yī)調(diào)會(huì)設(shè)在杭州市公共關(guān)系協(xié)會(huì)名下，由市司法局為主進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并負(fù)責(zé)人員、經(jīng)費(fèi)的管理。市醫(yī)調(diào)會(huì)下設(shè)主任辦公室、行政辦公室(受理接待室)、調(diào)解員辦公室和調(diào)解室，擁有5名調(diào)解員、1名外派工作人員。建有醫(yī)學(xué)專家?guī)臁⒎蓪＜規(guī)煲约八痉ㄨb定專家?guī)?，在調(diào)解糾紛中可以運(yùn)用咨詢。

2醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的概況

我院在2010年6月至2015年7月申請(qǐng)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解案例共48例，經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議42例，調(diào)解協(xié)議履行后患方反悔繼續(xù)采取其他途徑解決醫(yī)療糾紛2例，調(diào)解過(guò)程中患方自行轉(zhuǎn)其他途徑解決醫(yī)療糾紛3例，醫(yī)調(diào)會(huì)終止調(diào)解1例，調(diào)解后患方接受醫(yī)方診療行為未索賠2例。

3醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)施特點(diǎn)

3.1醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解有效緩沖醫(yī)患矛盾激化

回顧2006年至2015年我院醫(yī)務(wù)科正式受理的醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛歸檔資料，我院自2010年6月實(shí)施醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解處理，第三方調(diào)解處理有效緩沖了醫(yī)患矛盾，減少了矛盾激化，使因醫(yī)療糾紛擾亂醫(yī)療秩序出動(dòng)保安甚至公安力量的狀況得到極大改善，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)(見(jiàn)表1)。

表1　2006—2015年我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)生年度概況

3.2醫(yī)患充分有效溝通是進(jìn)入第三方調(diào)解途徑的基礎(chǔ)

患者及家屬因不滿醫(yī)療行為而討要說(shuō)法，受“大鬧大賠，小鬧小賠，不鬧不賠”社會(huì)怪象影響，醫(yī)患雙方協(xié)商之初患方往往不愿配合醫(yī)方提出的第三方調(diào)解處理，而以“鬧”等非理性形式表達(dá)訴求給醫(yī)院施加壓力。醫(yī)患雙方各說(shuō)各理，對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生事實(shí)的認(rèn)同度不同，事實(shí)不清責(zé)任認(rèn)定更難。因此，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后充分溝通是解決醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。 我院醫(yī)療糾紛處理部門在發(fā)生醫(yī)療糾紛后及時(shí)深入調(diào)查，組織科室討論，客觀分析。糾紛處理既不回避事實(shí)，也不夸大問(wèn)題，積極為患方提供便利條件，如復(fù)印或封存病歷、拷貝封存監(jiān)控錄像等，實(shí)事求是地及時(shí)做好解釋、疏導(dǎo)工作，最大程度謀求雙方的共識(shí)，取得患方的信任。調(diào)解前期有效進(jìn)行院內(nèi)交流溝通，客觀認(rèn)定事實(shí)對(duì)促進(jìn)患方配合，醫(yī)療糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)到院外起到重要作用。

3.3第三方調(diào)解程序簡(jiǎn)單、方便、快捷

第三方調(diào)解相比民事訴訟法，一般的醫(yī)療糾紛案件后者一審的申限為6個(gè)月，二審的申限為3個(gè)月，有法定情形的還可以延長(zhǎng)。民事訴訟審理周期長(zhǎng)、取證過(guò)程復(fù)雜、投入精力大，訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等附加成本高。我院醫(yī)療糾紛經(jīng)醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解達(dá)成協(xié)議42例，占總申請(qǐng)調(diào)解例數(shù)的87.5%(42/48)，其中在申請(qǐng)調(diào)解后3個(gè)月內(nèi)簽訂協(xié)議的36例，占85.7%(36/42)。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制是一種簡(jiǎn)易處理程序，相對(duì)來(lái)說(shuō)耗時(shí)短、成效快，做到依法快速受理、快速調(diào)解、快速結(jié)案，避免雙方投入漫長(zhǎng)的訴訟當(dāng)中，節(jié)約個(gè)人和社會(huì)成本，對(duì)于盡快解決糾紛有積極意義。

3.4堅(jiān)持公平、公正，保障醫(yī)患雙方利益

醫(yī)調(diào)會(huì)專職調(diào)解員多為已退休的醫(yī)療、法律專家，具有醫(yī)學(xué)、法律知識(shí)和豐富的社會(huì)工作經(jīng)驗(yàn)，并有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法學(xué)專家?guī)鞂＜姨峁┳稍円庖?jiàn)，以充分保證調(diào)解的公正性和權(quán)威性。采取醫(yī)患雙方背靠背與面對(duì)面相結(jié)合的調(diào)解方式，耐心說(shuō)服勸導(dǎo)，法理結(jié)合，靈活處理醫(yī)療糾紛。患方不合理索賠甚至漫天要價(jià)的情況明顯得到改善，同時(shí)，醫(yī)調(diào)會(huì)也指出了一些醫(yī)方認(rèn)識(shí)不到位的診療過(guò)程不足之處，使醫(yī)療糾紛處理趨于合理妥善解決，維護(hù)了醫(yī)患雙方利益。

3.5遵循合情合法的醫(yī)療糾紛賠償原則

對(duì)醫(yī)院而言，醫(yī)療糾紛尤其醫(yī)療賠償是醫(yī)院的 “家丑”，“家丑不外揚(yáng)”是傳統(tǒng)普遍認(rèn)識(shí)。醫(yī)院之間醫(yī)療糾紛處理賠償互通信息很少，而不同醫(yī)療糾紛當(dāng)事方不同，不同醫(yī)療糾紛處理人員的處理能力也有所不同,導(dǎo)致同類醫(yī)療事件的處理結(jié)果可能不同，賠償金額彈性起伏也較大。市醫(yī)調(diào)會(huì)作為區(qū)域性的第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解平臺(tái)，建立起了同類事件相對(duì)的醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)。例如，我院1例“經(jīng)陰道手術(shù)，術(shù)后紗布?xì)埩絷幍馈贬t(yī)療糾紛從院內(nèi)轉(zhuǎn)到醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解時(shí)，醫(yī)調(diào)會(huì)工作人員根據(jù)以往其他醫(yī)院同類事件的損害賠償情況，同我院溝通交流，提出損害賠償建議。作為相對(duì)獨(dú)立、調(diào)解不收費(fèi)的第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解平臺(tái)，充分保障醫(yī)患雙方的平等地位，既是醫(yī)患雙方的橋梁和紐帶，又是化解醫(yī)療糾紛的“緩沖帶”，其調(diào)解結(jié)果也容易被醫(yī)患雙方所接受。

4實(shí)施第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解的思考與對(duì)策

4.1醫(yī)調(diào)會(huì)及時(shí)介入贏得先機(jī)

按照杭州市醫(yī)調(diào)會(huì)的操作程序，索賠金額1萬(wàn)元以上可到醫(yī)調(diào)會(huì)處理，而醫(yī)療糾紛開(kāi)始的處理經(jīng)過(guò)往往先要明確事實(shí)，然后責(zé)任的認(rèn)定，最后商談賠償。一些醫(yī)療糾紛家屬開(kāi)始時(shí)閉口不談錢，只要說(shuō)法，同時(shí)施加壓力。在患方不認(rèn)同事實(shí)的情況下很難被說(shuō)服由院內(nèi)轉(zhuǎn)到醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解。同時(shí)，醫(yī)療糾紛協(xié)商解決中一個(gè)無(wú)法回避且至關(guān)重要的鑒定問(wèn)題，按目前的醫(yī)療鑒定流程也需要醫(yī)患雙方自愿共同委托進(jìn)行。我院上述48例申請(qǐng)醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解案例，醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解介入前醫(yī)患雙方面談次數(shù)最多的案例達(dá)19次，面談最少的案例也有3次，平均面談約5次，可見(jiàn)調(diào)解前的溝通、解釋工作仍舊集中在院內(nèi)。筆者認(rèn)為醫(yī)調(diào)會(huì)應(yīng)當(dāng)提早介入醫(yī)患矛盾，促進(jìn)當(dāng)事雙方理性處理，避免矛盾激化，減少惡性事件發(fā)生率，使醫(yī)療糾紛在第一時(shí)間由院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外，引向安全途徑，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方權(quán)益，提高醫(yī)療糾紛的處理效率。

4.2醫(yī)調(diào)會(huì)與人民法院訴前調(diào)解中心的對(duì)接

國(guó)家司法部門無(wú)相應(yīng)的法律法規(guī)明確醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的機(jī)構(gòu)性質(zhì)、職能、權(quán)利、法律地位等，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的地位沒(méi)有法律保障[2]。我院上述調(diào)解案例中經(jīng)醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解達(dá)成協(xié)議并履行后患方反悔采取其他途徑解決醫(yī)療糾紛案例2例。杭州市自2012年起人民法院設(shè)立訴調(diào)對(duì)接中心，專門負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛案件的訴前調(diào)解和委托鑒定工作。為鞏固醫(yī)調(diào)會(huì)調(diào)解成效，我院嘗試對(duì)于醫(yī)調(diào)會(huì)進(jìn)行調(diào)解達(dá)成協(xié)議的醫(yī)療糾紛，在患方協(xié)作下到屬地法院訴調(diào)對(duì)接中心申請(qǐng)司法確認(rèn)，以保障協(xié)議的法律效力。

4.3定期舉辦醫(yī)療糾紛處理培訓(xùn)會(huì)

醫(yī)療糾紛的解決不僅是一起個(gè)案調(diào)解后的結(jié)果，通過(guò)糾紛的處理，發(fā)掘出醫(yī)療行為中一些共性的不足[3]。醫(yī)調(diào)會(huì)要特別注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療糾紛的分類分析和隱患分析，把握某一糾紛的特征、表現(xiàn)形式、產(chǎn)生原因、發(fā)展規(guī)律、化解方法以及對(duì)社會(huì)穩(wěn)定的影響，定期向衛(wèi)生行政部門、司法部門等反饋，協(xié)同相關(guān)部門組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間交流溝通與借鑒參考，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療糾紛處置能力，保障醫(yī)患雙方權(quán)利，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得已“花錢買平安”而造成國(guó)有資產(chǎn)的任意流失。建立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，合理的賠償應(yīng)該包括與醫(yī)療損害相對(duì)應(yīng)的賠償項(xiàng)目，與損害程度相適應(yīng)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。賠償標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基本達(dá)到相同或者相似的醫(yī)療損害獲得差距不大的賠償[4]。區(qū)域內(nèi)對(duì)同類醫(yī)療糾紛的處理逐漸在行業(yè)內(nèi)有了約定俗成的慣例和相對(duì)統(tǒng)一的損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)遏制“醫(yī)鬧”歪風(fēng)，積極引導(dǎo)“鬧不鬧都一樣“的社會(huì)風(fēng)氣，促進(jìn)社會(huì)和諧、穩(wěn)定具有重要意義。

4.4有效醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建立

近年來(lái)，各地積極探索建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)互助金、醫(yī)療意外險(xiǎn)等多種形式并存、互為補(bǔ)充的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，初步形成了醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解和第三方賠付的調(diào)賠結(jié)合方式[5]?！墩憬♂t(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》對(duì)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也作了明確規(guī)定。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)保障患者及家屬合法利益，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)權(quán)益等起到了重要作用，但在實(shí)際運(yùn)行中也暴露出保險(xiǎn)運(yùn)行方式、費(fèi)用設(shè)計(jì)不合理等缺陷。按杭州市醫(yī)責(zé)險(xiǎn)運(yùn)行流程，保險(xiǎn)公司若能參與到醫(yī)療糾紛的調(diào)處工作中來(lái)，對(duì)醫(yī)療糾紛第一時(shí)間從院內(nèi)轉(zhuǎn)移到院外必將起到積極推動(dòng)作用。 醫(yī)療是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的專業(yè)，隨著醫(yī)療糾紛日益增多，越來(lái)越多的醫(yī)生不得不采取防衛(wèi)性醫(yī)療行為，不敢施行新的手術(shù)或突破性治療方案，墨守成規(guī)的心理導(dǎo)致患者利益受損。我院上述經(jīng)調(diào)解協(xié)議解決案例中有5例是因?yàn)槿焉镆馔猓\療過(guò)程并未違反診療原則，因妊娠意外而予人道主義補(bǔ)償不利于醫(yī)療行業(yè)的有序發(fā)展，對(duì)于這樣的無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以采用推行醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度和國(guó)家補(bǔ)償制度來(lái)分擔(dān)和補(bǔ)償[6]。

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修回日期：2016-02-18

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)03-0057-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.03.018

通信作者：丁志明(1968-)，男，碩士研究生，主任醫(yī)師；研究方向：醫(yī)院管理。

收稿日期：2016-02-03