施梅姐，蕭煥明，謝玉寶 指導(dǎo)：池曉玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120

池曉玲教授治療慢性病毒性肝炎經(jīng)驗總結(jié)

施梅姐，蕭煥明，謝玉寶 指導(dǎo)：池曉玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120

慢性病毒性肝炎；辨證辨病相結(jié)合；五運六氣；肝脾同治；柴芍六君子湯；池曉玲

池曉玲教授是廣東省中醫(yī)院肝病科學(xué)術(shù)帶頭人，是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣東省名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床及教學(xué)工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗及深厚的理論造詣，特別對病毒性肝炎的治療有獨到的見解與體會。筆者有幸隨師侍診，耳濡目染，受益匪淺，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 重視辨證，強調(diào)辨證辨病相合

對于辨證辨病先后的問題，池老師始終遵循“有是證，用是方”的原則，認為臨證當以辨證為先，再在此基礎(chǔ)上結(jié)合辨病進行論治。對于病毒性肝炎的辨證論治，若不以四診為辨，而以辨病為先，認為病毒性肝炎即是感染了時邪疫毒，處之以大量清熱解毒之品或堆砌藥理研究有護肝降酶、抗病毒的中藥處方，患者服用后通常療效不佳，并易出現(xiàn)乏力、腹脹、納差等癥，多緣于此類藥物多是苦寒敗胃之品，久服必損傷脾胃，耗損正氣，更不利于疾病向愈。因此，對于慢性病毒性肝炎的辨證論治，據(jù)望、聞、問、切所得而辨，即人體自身而辨，可據(jù)人體五行體質(zhì)之不同，望面色之不同，切脈之不同，其病在內(nèi)，而候在外，據(jù)此而辨。筆者聆聽教誨，在臨證中常常謹記“有是證、用是方”的原則，曾應(yīng)用柴芍六君湯加減治療抑郁癥、慢性胃炎等屬肝郁脾虛證者亦可取得療效，可見辨證論治之精髓所在。

2 注重診脈，強調(diào)脈證相合

中醫(yī)脈象學(xué)系歷代中醫(yī)藥學(xué)家在臨床上長期探索、不斷總結(jié)而成，一直以來是中醫(yī)四診學(xué)的重要組成部分，對于中醫(yī)臨床辨證論治起到了功不可沒的作用。中醫(yī)辨證從脈證的主次真假分析，向來有脈證結(jié)合、舍證從脈或舍脈從證之說。池老師熟諳中醫(yī)經(jīng)典理論著作，十分重視脈診，強調(diào)臨證當注意脈證相合。筆者在跟師過程中曾遇一典型的以脈論治的案例。中年男性，因慢性病毒性肝炎并感冒來診，曾在外院就診以風(fēng)熱感冒治之，不見起效，就診時癥見：乏力，納差，頭痛，咽痛，周身骨節(jié)酸痛，鼻塞，汗出，惡風(fēng)，舌暗淡，邊尖齒痕，苔中根黃厚膩，脈沉滑。思其咽痛、苔黃膩，應(yīng)有風(fēng)熱之象，為何風(fēng)熱辨證處治無效，其后見池老師處予桂枝湯加減，追問池老師，為何苔黃膩仍處之予桂枝湯等辛熱之品，師答結(jié)合患者癥狀、脈診及患者體質(zhì)當屬風(fēng)寒表虛證，之所以出現(xiàn)黃膩苔，責(zé)之于脾氣虧虛明顯無以運化水濕、而久郁化熱之真寒假熱象。于1周后患者就診果見感冒已愈。由此可見臨證用藥一定要“察色按脈，先別陰陽”。

3 天人相應(yīng)，擅用五運六氣辨證施治

中醫(yī)學(xué)十分重視人與自然的相互關(guān)系，認為人體借體表四肢、五官九竅與天地之氣相通，自然界四時氣候的變化，直接或間接地影響著人體。晝夜、四季和歲月的變化，是人體生理、生化機能變動的重要原因，在病理情況下，自然界的環(huán)境變化，也直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展和變化，這就是中醫(yī)的天人相應(yīng)觀。池老師擅長運用中醫(yī)的天人相應(yīng)觀，將人體納入到天地宇宙、四時陰陽之中進行辨證論治。例如池老師等[1]通過對258例慢性乙型肝炎患者研究發(fā)現(xiàn)，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶季節(jié)性波動的比例，以秋季、春季較為顯著，夏季、冬季次之，長夏則相對比較穩(wěn)定(僅占5.43%)，同時，不同季節(jié)、不同年運患者的臨床表現(xiàn)也有差異。據(jù)此，池老師認為辨證當有小辨與大辨之分，小辨即所謂據(jù)望、聞、問、切所得而辨，即人體自身而辨。除小辨外尚有大辨，人處于自然之中，為自然之一物，其發(fā)病必與所處環(huán)境之氣候、時令緊密相關(guān)，應(yīng)結(jié)合不同季節(jié)、不同年運進行辨證施治。與正常的四季更替來說，春為陽氣升浮之時，適逢春木本氣，此時易出現(xiàn)陽氣不足或肝氣升發(fā)失宜之象，若為肝氣升發(fā)太過的患者，宜選用甘味的藥物來緩和，并佐以補肝血、理肝氣之品。而到了夏季，火氣旺盛便可借著火氣之能克金，金受克而不能制木，肝木之氣便可以逐漸好轉(zhuǎn)。而到了秋季，金能克木，使肝木更失疏泄。此時宜用辛味藥來使之疏散。冬季通于腎氣，屬水，水能涵木，故肝病相對穩(wěn)定。故池老師常道：“肝病患者多以春秋為重，夏冬為緩?！绷硗?，池老師十分重視年運對于疾病的影響，以2010年為例，2010年為庚寅年，中運為金運太過，為少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉。金運太過的時候，燥氣流行，肝木容易受邪，易出現(xiàn)兩脅脹滿或痛引少腹，兩目赤痛，重則咳喘、胸痛引背等病癥。就是指金運太過克制肝木太過，則肝氣生發(fā)受制而發(fā)病，且為少陽相火司天，更易炎暑流行，因此在2010年春天，肝病患者病情容易反復(fù)加重，因此，在2009年冬天肝病患者應(yīng)注意滋補肝腎，以寓滋水涵木之效，并在2010年的治療上需注意多顧護肝陰，多用柔肝養(yǎng)血之品，少用溫燥動陽之品。

3 肝脾同治，擅用柴芍六君湯

池老師認為，肝為剛臟，體陰而用陽，喜條達而惡抑郁，病毒性肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，最終導(dǎo)致肝郁脾虛，在此基礎(chǔ)上，濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時出現(xiàn)而在疾病的整個發(fā)展過程中，病機可概括為肝郁脾虛為本，濕、熱、瘀為標。因此，池老師從“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”這一理論基礎(chǔ)出發(fā)，認為病毒性肝炎的治療不宜一味地清熱解毒祛濕，應(yīng)當注重肝脾同治，當以疏肝健脾法為主，故臨床上多選用柴芍六君子湯干預(yù)治療病毒性肝炎，并獲得顯著療效。例如池老師等[2]觀察220例應(yīng)用柴芍六君湯加減聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎患者12月后發(fā)現(xiàn)，其YMDD變異率為6.8%，明顯低于單純拉米夫定治療組(14.6%)。說明柴芍六君湯加減是治療病毒性肝炎的有效方劑，值得在臨床上進一步推廣。池老師認為，肝為將軍之官，其性剛強，其藥宜輕宜柔，不宜強攻，只宜輕柔化剛，以平為補。柴芍六君湯方藥少、量輕、其味多平，以和為用。組方以柴胡、枳殼輕疏肝氣，配合白芍養(yǎng)血柔肝，使得理氣不耗氣，再用四君子湯補其中土之氣，合丹參、郁金活血，而其加減可結(jié)合患者發(fā)病節(jié)氣、年運及不同證候再行之。

[1]池曉玲，歐愛華，蕭煥明，等．肝功能四季變化規(guī)律[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2007，17(1)：48-49．

[2]池曉玲，吳黎明，蔣俊民，等．柴芍六君湯干預(yù)慢性乙型肝炎患者YMDD變異的臨床研究[J]．中華肝臟病雜志，2009，17(6)：440-441．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）03-0186-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.073

2015-09-02

廣東建設(shè)中醫(yī)藥強省專項資金項目省名中醫(yī)師承項目

施梅姐（1984-），女，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)肝病。