夏永智（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

新形勢下可視化手段在神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

夏永智
（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶400016）

隨著我國改革開放的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域呈現(xiàn)出新的形勢與特點(diǎn)。在當(dāng)前形勢下，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)緊張，患者對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷增高，而醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐教學(xué)階段也面臨著患者資源短缺這一問題。如何有效提高實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)效率成為臨床實(shí)踐教學(xué)階段亟待解決的問題。神經(jīng)解剖學(xué)知識對神經(jīng)外科疾病的病理生理學(xué)變化的理解至關(guān)重要，作者在臨床實(shí)踐教學(xué)中，通過綜合利用視頻圖像資料、三維模具、床旁教學(xué)與手術(shù)觀摩等多種可視化手段，強(qiáng)化在學(xué)生對神經(jīng)解剖學(xué)的理解，有利于學(xué)生更直接、更形象地掌握神經(jīng)外科疾病的基本病理生理學(xué)變化，深化對神經(jīng)外科知識的理解。

教育，醫(yī)學(xué)； 臨床實(shí)習(xí)； 神經(jīng)外科（學(xué)）

臨床實(shí)習(xí)是我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的關(guān)鍵階段，也是醫(yī)學(xué)生成長為執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)過程。在新的歷史條件下，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段面臨許多前所未有的問題與挑戰(zhàn)[1]。當(dāng)前形勢下醫(yī)患關(guān)系日趨緊張[2]，一方面患者對醫(yī)療工作信任度下降，同時(shí)對治療效果和服務(wù)質(zhì)量的要求不斷提高，另一方面帶教教師對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承受力也持續(xù)下降，與此同時(shí)，住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度的普遍實(shí)施，與基層醫(yī)院醫(yī)生在教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修人員數(shù)量的不斷增加也擠壓了實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)的空間。外科學(xué)實(shí)習(xí)帶教是一項(xiàng)臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)療教學(xué)工作，特別是涉及神經(jīng)外科這一?？菩院軓?qiáng)的學(xué)科。在這種時(shí)代背景下，在臨床實(shí)踐教學(xué)中綜合利用手術(shù)觀摩、床旁教學(xué)、視頻圖像資料、三維模具等多種可視化手段可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣與效率，加深學(xué)生對基礎(chǔ)理論的理解與掌握，提高臨床實(shí)踐教學(xué)的效果。

1 新形勢下神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐資源緊張的原因

1.1 不斷完善的法律法規(guī)對實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐活動(dòng)的規(guī)范 隨著我國法治社會建設(shè)的進(jìn)行，包括醫(yī)療行業(yè)在內(nèi)的各種行業(yè)規(guī)范完善?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)對實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行了嚴(yán)格的約束與規(guī)范。實(shí)習(xí)醫(yī)生在進(jìn)行臨床實(shí)踐活動(dòng)時(shí)，尚未能獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。因此，一切實(shí)踐活動(dòng)均需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，不得獨(dú)立從事臨床醫(yī)療活動(dòng)。在知情同意的原則下，患者對實(shí)習(xí)身份的醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量心存疑慮，客觀上減少了教學(xué)實(shí)踐可利用的醫(yī)療資源。而當(dāng)前醫(yī)療糾紛居高不下，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)加大，帶教教師對實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作也有所顧忌。在這樣的時(shí)代背景下，醫(yī)療教學(xué)實(shí)踐固然更加規(guī)范化，但在教師、學(xué)生、患者三方中，有兩方在主觀上有意或無意的顧慮都會導(dǎo)致學(xué)

生的實(shí)踐活動(dòng)數(shù)量與質(zhì)量的下滑。

1.2 不斷增多的醫(yī)患糾紛對患者參與臨床實(shí)踐活動(dòng)的影響 我國目前處于變革時(shí)期，社會矛盾不斷激化，醫(yī)患糾紛成為某些社會矛盾激化并得以展現(xiàn)的渠道?，F(xiàn)階段各地醫(yī)療糾紛頻出，醫(yī)療暴力事件屢禁不止，部分地區(qū)職業(yè)醫(yī)鬧猖獗，媒體報(bào)道時(shí)有以偏概全。雖經(jīng)黨和政府不斷努力，短期內(nèi)醫(yī)療環(huán)境無法獲得根本性改善。在這種形勢下，很多實(shí)習(xí)醫(yī)生對今后醫(yī)療工作環(huán)境心存憂慮、悲觀失望，心理問題頻出[3]。而患者在醫(yī)療過程中對醫(yī)生整體信任感的下降也導(dǎo)致了對實(shí)習(xí)醫(yī)生整體信任度的下滑。

1.3 研究生、進(jìn)修生和規(guī)培生的增加對有限的臨床實(shí)踐資源的擠壓 隨著我國高校擴(kuò)招的進(jìn)行，醫(yī)學(xué)院校招收研究生數(shù)量大幅增加[4]；在我國醫(yī)療水平巨大的地域與城鄉(xiāng)差異背景下，大量基層醫(yī)療工作人員赴教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)[5]；隨著住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的大力實(shí)施，教學(xué)醫(yī)院中出現(xiàn)了大量的規(guī)培生[6]。急劇增加的研究生、進(jìn)修生和規(guī)培生占用了大量的患者資源，客觀上導(dǎo)致了實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐的患者資源大量減少，甚至有時(shí)捉襟見肘。而為解決這一問題，許多非教學(xué)醫(yī)院通過合作指導(dǎo)等方式納入實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行管理，這在一定程度上也造成了教學(xué)質(zhì)量的下滑。

2 可視化教學(xué)手段在現(xiàn)階段臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)性強(qiáng)，內(nèi)容復(fù)雜，涉及較多神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，本科教學(xué)課時(shí)少，加之復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)查體和顱腦疾病體征，造成了神經(jīng)外科成為臨床實(shí)踐教學(xué)中的難點(diǎn)。近年來，多種信息技術(shù)手段被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科臨床教學(xué)[7-8]。本科針對以前教學(xué)以圖片資料為主的情況，擴(kuò)充了圖像資料，補(bǔ)充了標(biāo)本實(shí)物、三維模型、3D影像、臨床視頻，并強(qiáng)調(diào)了床旁操作與手術(shù)參與觀摩在教學(xué)實(shí)踐中的重要地位?？梢暬Y源可形象生動(dòng)、直觀明了地將神經(jīng)外科學(xué)的一些基本知識呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，是神經(jīng)外科教學(xué)的有力工具。

2.1 擴(kuò)充原有的圖像資料 以本科原有的教學(xué)圖片資料為基礎(chǔ)，擴(kuò)充原有的圖像資料。前期的圖像資料多、像素較低，圖片質(zhì)量較差，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。作者結(jié)合新發(fā)病例的典型資料，就一個(gè)知識點(diǎn)擴(kuò)充完善，有利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識系統(tǒng)理解。如針對前顱底骨折的典型體征“熊貓眼征”，除患者的典型體征圖片資料外，作者還將目前應(yīng)用廣泛的CT三維重建影像技術(shù)融合到教學(xué)中，選擇典型圖像，從3個(gè)維度立體展示前顱底骨折的變化，并利用因特網(wǎng)的圖片資料，直觀地顯示出前顱底骨折時(shí)骨片對嗅神經(jīng)的損傷，同時(shí)選擇特定患者前顱底骨折時(shí)出現(xiàn)腦脊液鼻漏時(shí)磁共振影像，立體顯示前腦底腦脊液漏口的情況，并結(jié)合特定患者手術(shù)時(shí)術(shù)中的圖像資料，顯示額下入路開顱手術(shù)時(shí)視野所見的前顱底骨折真實(shí)圖像。通過多種圖像的系統(tǒng)顯示，其效果明顯優(yōu)于單純的簡單說教，也適合當(dāng)前新時(shí)代學(xué)生的年齡特點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，從而促使其更深刻地理解顱腦疾病的病理學(xué)變化。

2.2 充分利用標(biāo)本模具 神經(jīng)解剖學(xué)知識對于理解神經(jīng)外科疾病基本病理生理學(xué)變化至關(guān)重要。通過收集本科室現(xiàn)有的顱骨各個(gè)剖面、脊柱及單椎體的實(shí)物標(biāo)本，以及全腦三維模具、腦室系統(tǒng)三維塑形模具、脊柱脊髓三維模具等現(xiàn)有教具，讓學(xué)生結(jié)合當(dāng)前實(shí)際病例，深入了解相關(guān)疾病的病理生理學(xué)變化，有利于學(xué)生高效地熟悉中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖，從而加深對腦疝發(fā)生機(jī)制、腦脊液循環(huán)通路等相關(guān)知識的理解。如在減速性腦損傷的教學(xué)中，面對額顳葉底面腦挫裂傷的患者，學(xué)生通過頭顱CT平片可以了解到腦挫裂傷的影像學(xué)特點(diǎn)，而結(jié)合手中顱骨標(biāo)本的觀察，對減速性腦損傷的受傷機(jī)制的理解將更加直觀、深刻。

2.3 有效利用3D影像和臨床視頻 在當(dāng)今信息化的時(shí)代，海量知識通過因特網(wǎng)，借助電腦、手機(jī)等多種可視終端迅速傳播。當(dāng)前很多學(xué)生都通過因特網(wǎng)獲取有用的學(xué)習(xí)信息，同時(shí)帶教教師也可充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，尋找優(yōu)秀的動(dòng)畫、視頻課件，加以整合利用。帶教教師還應(yīng)加強(qiáng)對計(jì)算機(jī)軟件的學(xué)習(xí)，結(jié)合自身可利用的資源，學(xué)習(xí)制作相關(guān)課件影像資料。同時(shí)在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，注意利用科室資源，將神經(jīng)系統(tǒng)查體、腰椎穿刺等基本操作、顱腦創(chuàng)傷等常規(guī)手術(shù)等制作成為視頻資料，按照教學(xué)大綱總體要求，有計(jì)劃地適當(dāng)穿插在臨床實(shí)踐教學(xué)過程中。

3 適度增加臨床操作與手術(shù)觀察機(jī)會

內(nèi)因是事物發(fā)展的源泉和根本原因，決定著事物的性質(zhì)和發(fā)展方向。因此，對于實(shí)習(xí)同學(xué)來說，必須充分發(fā)揮自己內(nèi)在的主觀能動(dòng)性，才能創(chuàng)造出更多的參與臨床實(shí)踐的機(jī)會。作為帶教教師，應(yīng)加強(qiáng)對實(shí)習(xí)醫(yī)生的正確引導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)的過程也是人際交流與溝通的過程，這一過程的特殊性在于診療過程中附加了特定的技術(shù)服務(wù)。引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生熱情主動(dòng)地與患者接觸，通過主動(dòng)付出贏得患者的信任與尊重，從而主動(dòng)爭取到臨床操作的機(jī)會，這有利于創(chuàng)造出醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展環(huán)境。神經(jīng)外科疾病病情重、變化快、死亡率及病殘率高，深入掌握疾病的變化規(guī)律也有利于與家屬有效地溝通與交流[9]。手術(shù)觀摩對于神經(jīng)外科疾病的深入理解至關(guān)重要，充分利用急、平診手術(shù)觀摩的時(shí)機(jī)，除有利于培養(yǎng)學(xué)生的無菌觀念外，也是提高其學(xué)習(xí)興趣的重要環(huán)節(jié)。

學(xué)習(xí)的最好刺激是對學(xué)習(xí)材料的興趣。教學(xué)中通過多種可視化資源，提高直觀形象、生動(dòng)易懂的豐富資料，可形成圖像、聲音、文字、實(shí)物質(zhì)感受等多種感官，以便深?yuàn)W難懂的問題變得直觀明了，使理論知識變得生動(dòng)易懂，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是由醫(yī)學(xué)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變的必然環(huán)節(jié)。在新的社會形勢下，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐面臨多種新的問題。解決問題的關(guān)鍵是要結(jié)合新形勢的特點(diǎn)，改革臨床實(shí)踐教學(xué)的方式、方法。結(jié)合臨床教學(xué)的特點(diǎn)與臨床實(shí)際情況，采用多種可視化手段，豐富了臨床教學(xué)方法，充實(shí)了臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容與形式，促進(jìn)了實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的提高，有利于合格的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。

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國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)（財(cái)社[2011]170號）。