馬義斌，付海強(qiáng)

張家川回族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 張家川 741500

脾病傳肝論治

馬義斌，付海強(qiáng)

張家川回族自治縣中醫(yī)院內(nèi)科，甘肅 張家川 741500

從解剖、五行、藏象、生理及病理5個(gè)層面探討了肝與脾的關(guān)系，認(rèn)為肝與脾存在解剖、五行、藏象、生理及病理上的必然聯(lián)系，主要涉及到食物消化、水液代謝、氣血、氣機(jī)、情志等方面，總結(jié)出脾病傳肝之肝脾互損，脾損及肝的病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)脾病傳肝中的土壅木郁、土虛木郁、土虛木虛、肝脾濕熱、脾病生風(fēng)5個(gè)證型特點(diǎn)及其治療作了總結(jié)分析。

脾病傳肝；病機(jī)；證型；治療

肝脾相關(guān)理論主要表現(xiàn)為生理功能的相互為用，病理狀態(tài)的相互傳變，臨床診療過程中的肝脾同治[1]。筆者以整理的相關(guān)文獻(xiàn)為線索，結(jié)合肝脾理論，從肝脾的解剖關(guān)系、五行關(guān)系、藏象關(guān)系、生理及病理關(guān)系等層面探討脾病傳肝的病機(jī)、常見證型、治療等相關(guān)問題。

1 肝脾的關(guān)系

1.1 解剖關(guān)系 肝脾同居中焦，兩臟彼鄰，存在經(jīng)絡(luò)及血脈上的聯(lián)系。從經(jīng)脈循行上看，肝、脾、胃三經(jīng)脈密切關(guān)聯(lián)。《靈樞·經(jīng)脈》記載足厥陰肝經(jīng)“去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后”“挾胃，屬肝，絡(luò)膽”，并且“上貫膈”；足陽明胃經(jīng)“下膈，屬胃，絡(luò)脾”；足太陰脾經(jīng)“絡(luò)胃，上膈”“其支者，復(fù)從胃，別上膈”。肝脾兩經(jīng)在內(nèi)踝上八寸處相互交會(huì)，且肝、脾、胃三條經(jīng)脈均與胃相聯(lián)系。足陽明胃經(jīng)與少陽膽經(jīng)同循于眥，以目貫通，又脾之與胃，肝之與膽，經(jīng)絡(luò)在內(nèi)相互絡(luò)屬，在外相互街接，與諸經(jīng)相互配合，溝通機(jī)體內(nèi)外，“行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”。當(dāng)機(jī)體失其常態(tài)時(shí)，邪氣就可循經(jīng)相傳，由脾經(jīng)傳至肝經(jīng)?？梢娊?jīng)絡(luò)上的相互關(guān)聯(lián)，是脾病傳肝的一個(gè)重要前提和基礎(chǔ)。

1.2 五行關(guān)系 在生理上，木植土中，木賴土培，水以灌溉。若中土虛，則木不升反郁。在病理上，肝氣勝必克脾土，此謂木旺乘土；土虛日久則肝木乘虛克伐，使虛者更虛，土不培木，此為土虛木乘，正如《臨證指南醫(yī)案》所述：“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”。若脾土壅滯，反克其所不勝，影響肝的疏泄，出現(xiàn)肝郁氣滯等病證，稱為土壅侮木?？梢姡⑽笇偻?，肝膽屬木，木與土之間存在天然的生克乘侮關(guān)系，是脾病傳肝的另一重要前提。

1.3 藏象關(guān)系 從藏象角度而論，肝與脾胃表現(xiàn)為生理上相互滋生，病理上相互耗損的關(guān)系。一方面，脾胃為氣血生化之源，為肝生理功能的發(fā)揮提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)。若脾胃功能失常，則氣血生化乏源，肝血無以藏，疏泄之功無以為用；另一方面，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，既能理氣以助脾升胃降，又能分泌排泄膽汁，促進(jìn)飲食的消化吸收。正如《素問·經(jīng)脈別論》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝與脾胃在生理上互依，病理上互損，肝病可傳脾犯胃，脾胃病亦損及肝，可概括為一臟不安，則兩臟皆病。

1.4 生理關(guān)系 ①消化食物方面。脾胃為“倉廩之官”，二者均為重要的消化器官。脾主運(yùn)化，以升為健，脾氣散精，以供養(yǎng)四肢百?。晃钢骷{，以降為順，腐熟水谷，驅(qū)糟粕下行。脾升胃降，則氣機(jī)暢達(dá)，方能運(yùn)化水谷。肝臟也是重要的消化器官，唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》中曰：“肝屬木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄則飲食化……故肝為脾之主”，強(qiáng)調(diào)了肝主疏泄對(duì)脾胃消化功能方面的影響。膽汁為重要的消化物質(zhì)之一，由肝臟源源不斷的分泌，并輸入腸道，以助脾胃運(yùn)化。從脾、胃、肝3個(gè)重要的消化器官來看，脾胃位居中焦，為氣機(jī)之樞，肝的強(qiáng)弱在脾胃的運(yùn)化及食物消化吸收方面發(fā)揮重要作用，故張錫純?cè)疲骸叭硕嘀^肝木過盛可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”。②氣血方面。肝脾在氣血方面的關(guān)系主要表現(xiàn)為，肝藏血，肝血充足，則肝陽自然斂降，才可發(fā)揮肝主疏泄之職，以助脾胃運(yùn)化；脾胃運(yùn)化正常，則氣血生化源源不斷，肝體得之充養(yǎng)。另一方面，脾主統(tǒng)血，對(duì)肝藏血起到輔助作用。③水液代謝方面?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！睂?duì)脾胃腐熟水谷、運(yùn)化水谷的功能做了生動(dòng)描述，同時(shí)也對(duì)谷氣歸肝，水谷精微灑陳五臟六腑、四肢百骸，充養(yǎng)周身的過程做了生動(dòng)描述。從《內(nèi)經(jīng)》提出的“脾氣散精，上歸于肺”“脾為胃行其津液”的理論可以看出，肝臟在脾臟發(fā)揮運(yùn)化水濕，促進(jìn)體內(nèi)物質(zhì)及水液代謝方面起到輸布作用，肝臟對(duì)水液代謝起到間接調(diào)節(jié)作用，對(duì)脾土運(yùn)化水濕、通利三焦起到幫助作用。正如唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論》所說：“木之性主于疏，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。④氣機(jī)升降方面。肝為剛臟，內(nèi)寄生升之氣，肝氣喜條達(dá)惡抑郁，肝的疏泄功能正常，全身氣機(jī)疏通暢達(dá)，則有助于脾升胃降及脾胃之間的關(guān)系協(xié)調(diào)。脾胃為中焦氣機(jī)之樞，中焦氣機(jī)暢利，有利于肝的疏泄?！端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_(dá)?！崩?，東垣治脾胃病尤注重升降，而脾胃之升降要藉少陽膽氣之升浮。葉天士治脾胃病創(chuàng)立了通降胃腑法，其在通降胃腑時(shí)也不忘升發(fā)肝膽之氣?？梢娛韪渭礊檠a(bǔ)脾，運(yùn)脾即為疏肝。⑤情志方面。脾藏意，思則氣結(jié)；肝藏魂，怒則氣上。思則氣機(jī)郁結(jié)，不僅影響到脾胃的升降常態(tài)，又可影響到肝的疏泄職能；怒則氣逆于上，不僅致肝木橫逆，損傷肝體，又可反克脾土，呈木乘土之態(tài)。故繆希雍在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中曰：“怒則氣并于肝,而脾土受邪之證也……”[2]，可見情志中的思與怒對(duì)脾的運(yùn)化有直接的影響作用。

1.5 病理關(guān)系 肝脾同居中焦，經(jīng)脈相連，血脈相通，都是食物消化、水液代謝及氣機(jī)調(diào)節(jié)的參與者，存在密切的臟腑及五行關(guān)系，故兩者存在脾病及肝、肝病傳脾的病理關(guān)系。張景岳點(diǎn)注：“脾移熱于肝，反傳所勝，熱之甚也，肝藏血，病主驚駭，邪熱搏之，則風(fēng)火交作，故為驚，為鼻中出血也”，即為脾病傳肝之例。肝郁則木不疏土，會(huì)影響脾胃正常的升降納運(yùn)功能，導(dǎo)致飲食水谷傳輸布運(yùn)障礙而出現(xiàn)中焦壅滿，即肝郁脾壅；如果脾不能升其清陽之氣，不能傳輸精微物質(zhì)至臟腑，出現(xiàn)清氣下流，肝木失養(yǎng)，肝不疏反郁，即肝郁脾虛。如果主要表現(xiàn)為脾在運(yùn)化水濕功能的障礙，即肝郁脾濕；如果脾病濕熱壅塞，脾氣不展，濕熱反困于肝，即肝脾濕熱。

2 脾病傳肝的病機(jī)

《素問·氣厥論》云：“脾移熱于肝，則為驚衄”，肝病日久可乘脾，脾中實(shí)邪亦可反侮于肝。在生理情況下，肝與脾相互依賴，相互制約，保持著一種平衡的關(guān)系[3]?！镀⑽刚摗分性唬骸捌⑽敢徊?，五臟并亂。”故脾病傳肝的病機(jī)實(shí)為肝脾互損，脾損及肝的問題，涉及到肝脾生理，病理，五行，臟腑等各個(gè)層面。

2.1 土壅木郁 脾胃為中焦氣機(jī)之樞機(jī)，飲食入胃需肝的疏導(dǎo)始健，由于暴食或外邪傷脾致脾胃運(yùn)化失常，脾胃因?qū)嵺杖?，升降紊亂，必然影響肝氣疏泄，《金匱要略》中提到：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝病傳脾此為常法，然臨床脾病傳肝亦為多見，傷寒方中的大柴胡湯、小柴胡湯實(shí)為治療土壅木郁之典范。土壅木郁多以脾土受損為先，表現(xiàn)為暴食或飽食后乏力、便秘、噯氣、反酸等。多見于脂肪肝、膽石癥、肥胖癥、胰腺炎、高脂血癥等疾病當(dāng)中。

2.2 土虛木郁 《素問·氣交變大論》載：“歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄揚(yáng)而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星。民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉閨酸,善怒”，是對(duì)土虛木乘的記載。王士雄重訂論轉(zhuǎn)筋云：“以脾胃土衰，則肝木自盛，而熱爍于筋，故轉(zhuǎn)筋也?！奔热黄⑽笧闅庋?，脾胃衰敗，氣血生化乏源，則九竅不通，五臟不足，肝血豈有充足之理，肝體無氣血充養(yǎng)則暴亢于上，遂發(fā)筋急、夜盲、狂證等。脾胃虛弱，則膽汁不循常道，反逆流于上，致使肝郁產(chǎn)生陰火，發(fā)為口苦，手足心熱等癥，如黃坤載云：“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。足見脾胃升降對(duì)肝膽升降的影響。

2.3 土虛木虛 土虛木虛是由于在致病因素作用下引起脾胃虛損，土不植木的病理狀態(tài)。具體表現(xiàn)有脾胃氣虛致肝氣虛、脾胃生化不足致肝血虛、脾胃陰虛致肝陰虛、脾胃陽虛致肝陽虛等。脾胃為氣血生化之源，五臟六腑全賴脾胃之氣充養(yǎng)，脾胃運(yùn)化無力所表現(xiàn)出的肝木虛弱證在臨床上甚為常見，如脾胃氣虛日久可以導(dǎo)致肝氣虛證，出現(xiàn)善恐；脾胃虛弱，可導(dǎo)致肝血虛，出現(xiàn)麻木、煩躁、目昏等。

2.4 肝脾濕熱 肝脾濕熱證多是由于濕熱困脾，致使脾的運(yùn)化失常，造成肝的疏泄障礙所致。從病機(jī)來看，仍然符合脾病傳肝的特點(diǎn)。如前所述，肝脾在運(yùn)化水谷方面共同發(fā)揮重要作用，在病理狀態(tài)下，脾臟由于外邪及飲食等致病因素，致其運(yùn)化不及，濕邪漸聚，從熱而化，發(fā)為脅痛或熏蒸肝膽，膽汁外溢發(fā)為黃疸，如《金匱要略·黃疸病》篇之“谷疸”“酒疸”，即是這種情況。

2.5 脾病生風(fēng) 脾為生痰之源，脾不化津，痰濁內(nèi)生，可阻滯氣機(jī)，或與肝邪沖逆挾雜，引起或加重肝病[4]，痰濁阻塞，致使清氣不升，濁氣不降，臨床表現(xiàn)為頭痛眩暈，甚則中風(fēng)，嘔吐，頭面水腫等。臨床如常見的尿毒癥、肝腹水合并肝昏迷等。

3 脾病傳肝相關(guān)證型的治療

根據(jù)脾病傳肝的規(guī)律，其病機(jī)特點(diǎn)主要有土壅木郁、土虛木郁、土虛木虛、肝脾濕熱、脾病生風(fēng)5個(gè)方面，故而其治療應(yīng)針對(duì)這5個(gè)方面展開。

3.1 土壅木郁證 脾壅致肝郁證是由于各種因素?fù)p傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，脾胃虛弱與痰飲、食滯、氣滯、濕熱、寒濕等同時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)而影響到肝的疏泄功能。相當(dāng)于肝脾氣滯證。治療主要在于行脾胃、肝之滯，可用疏肝行氣導(dǎo)滯等方法，如柴胡疏肝散。脾胃虛弱不能運(yùn)化，出現(xiàn)“土壅”是其中的關(guān)鍵，故而疏肝、行氣、導(dǎo)滯等方法的使用不能太過，必要時(shí)少佐以健脾培中之品，如黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等。

3.2 土虛木郁證 土虛致木郁證相當(dāng)于脾虛肝郁證，此型有脾胃虛弱與肝氣不疏相互疊加的特點(diǎn)，脾胃虛弱則肝氣顯得太過，肝氣實(shí)必然克于脾土。治療上要兼顧扶土與抑木兩方面，為了防止土虛致木郁，健脾尤為重要，并少佐以疏肝之品，健脾可用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、太子參等，疏肝可用生麥芽、佛手、香櫞、木香等，這些藥物在疏肝的同時(shí)不會(huì)重傷脾土。

3.3 土虛木虛證 土虛致木虛證是兩臟或是多臟都虛的一種常見證型，治療以補(bǔ)法居多，包括了脾胃氣虛致肝氣虛、脾胃虛弱致肝血虛、脾胃陰虛致肝陰虛等證型，根據(jù)土、木虛損的實(shí)質(zhì)問題，就有了脾胃之氣、肝氣同補(bǔ)法，脾胃之氣、肝血同補(bǔ)法，脾胃之陰、肝陰同補(bǔ)法，脾陽肝陽同補(bǔ)等方法。其治療的關(guān)鍵在于通過補(bǔ)脾胃之虛以達(dá)到補(bǔ)肝體，調(diào)脾胃在先，補(bǔ)肝在后。其代表方有四逆散，逍遙散等。

3.4 肝脾濕熱證 肝脾濕熱證在病機(jī)上突顯脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)聚化熱，熏蒸肝膽的特點(diǎn)，以黃疸多見。濕邪易熱化，濕熱相合，最礙氣機(jī)，如《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中記載：而脾土受邪之證也，脾家有積滯，則郁為黃疸[5]。筆者認(rèn)為此型的治療不僅在于清熱利濕，更在于健脾疏肝，清熱利濕是給邪以出路，而健脾疏肝是治病求本，代表方如茵陳四苓湯等。

3.5 脾病生風(fēng)證 此證型涉及到脾虛、痰濁、肝風(fēng)3個(gè)層面，虛實(shí)夾雜，舌苔多白膩，脈多弦滑，治療較為棘手?！锻跣窀哚t(yī)案》在闡述中風(fēng)時(shí)說：“此等病最難看，其實(shí)在中焦脾胃。蓋飲生于脾，聚于胃，茍能治得痰飲，肝風(fēng)無有不愈。脾氣既升，肝自不郁；胃氣既降，肝自清寧，何風(fēng)之有?！盵6]筆者認(rèn)為治脾最為關(guān)鍵，脾氣一健，則痰濁自化，肝風(fēng)自可平息，健脾為治本，而化痰熄風(fēng)為治標(biāo)，代表方如半夏白術(shù)天麻湯，據(jù)此理，可在此方基礎(chǔ)上加入麥芽、雞內(nèi)金、佛手等調(diào)肝之品，佐以黨參、太子參等，加強(qiáng)健脾之力，如若肝風(fēng)上炎較為甚者，可加入蔓荊子、珍珠母、石決明等鎮(zhèn)肝之品。

肝脾相關(guān)理論是五臟關(guān)系理論的重要組成部分，基于肝、脾各自的生理功能和病理特點(diǎn)，決定了肝脾之間密不可分[2]。脾病傳肝理論是肝脾相關(guān)理論中的一部分，融合了五行制化之理、中醫(yī)藏象理論和病機(jī)學(xué)說以及臟腑辨證內(nèi)容。熟悉此理論，一方面是為了打破臨床工作中的“肝病傳脾”的思維定勢(shì)，更好的掌握“脾病傳肝”的辨證方法，另一方面，是以此理論為出發(fā)點(diǎn)，更好的認(rèn)識(shí)肝脾相關(guān)疾病，包括肥胖癥、脂肪肝、肝炎、肝癌等疾病的發(fā)病規(guī)律及治療。現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，飲食不規(guī)律及有毒物質(zhì)的攝入所產(chǎn)生的一系列疾病，是否可以從“脾病傳肝”的思維方式去理解，值得思考。

[1]李花，蔡光先，劉柏炎.中醫(yī)肝脾相關(guān)理論闡微[J].天津中醫(yī)藥，2010，27(3)：210-212.

[2]明·繆希雍.先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983：58.

[3]王旭東.試論肝脾不調(diào)證[J].甘肅中醫(yī)，2002，15(4)：3-5.

[4]徐成賀.論肝脾的病理影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(2)：86.

[5]鄧鐵濤.鄧鐵濤醫(yī)學(xué)文集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：158.

[6]清·王旭高.王旭高醫(yī)書全集[M].褚玄仁輯著，李須保審訂.北京：學(xué)苑出版社，2001：319，303，323.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

Discussion on spleen diseases transfer to liver

Ma Yibin，F(xiàn)u Haiqiang

The relation of spleen and liver has been explored from 5 levels of dissection，five elements，viscera state and pathology.It is considered that there exist necessary connection between spleen and liver on dissection，five elements，viscera state and pathology，involving mainly food digestion，water-fluid metabolism，qi and blood，qi movement，emotions and other aspects.The pathogenesis characteristics have been summarized such as damaging spleen and liver during transferring，spleen damage transferring to liver.It summarizes and analyzes five syndrome characteristics of blocking of the spleen resulting in depression of the liver，deficiency of the spleen resulting in depression of the liver，deficiency of the spleen resulting in deficiency of the liver，liver-spleen dampness-heat，spleen disease generating wind and their therapy.

Spleen disease transfers to liver；Pathogenesis；Pattern of syndrome；Therapy

R256.3

A

0256-7415（2016）05-0003-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.002

2015-11-30

馬義斌（1981-），男，主治醫(yī)師，主要從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。