張小舟，　宋其合，　涂紅梅，　萬嬌嬌，　劉恒忠，　楊法寶

孝感市中心醫(yī)院 骨科，湖北 孝感　432000

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濕潤(rùn)傷口靈聯(lián)合VSD治療難愈性傷口臨床效果

張小舟，宋其合，涂紅梅，萬嬌嬌，劉恒忠，楊法寶

孝感市中心醫(yī)院 骨科，湖北 孝感432000

摘要：目的探討濕潤(rùn)傷口靈聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(VSD)治療難愈性傷口的臨床效果。方法選取孝感市中心醫(yī)院骨科自2011年1月至2013年12月收治的85例皮膚缺損患者，按隨機(jī)數(shù)字表分法分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=42)。對(duì)照組按常規(guī)方法換藥治療；觀察組經(jīng)清創(chuàng)后予VSD處理，1周后根據(jù)情況拆除并使用濕潤(rùn)傷口靈中藥外敷治療。比較并分析兩組愈合率、愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量(包括皮膚愈合的顏色，硬度及張力)、傷口并發(fā)癥、疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)等。結(jié)果觀察組的愈合率為95.3%，明顯高于對(duì)照組的69.0%，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組愈合時(shí)間比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組愈合后的皮膚質(zhì)量比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥及疼痛評(píng)分比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論濕潤(rùn)傷口靈聯(lián)合VSD治療難愈性皮膚缺損，可明顯縮短愈合時(shí)間，改善愈合質(zhì)量，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種有效的治療皮膚缺損的方法。

關(guān)鍵詞：濕潤(rùn)傷口靈；負(fù)壓封閉引流；難愈性傷口；皮膚缺損

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種原因如砸傷、燙傷、燒傷、感染等致四肢皮膚缺損的患者日趨增多，對(duì)于如何根治這些皮膚缺損，尤其是一些難治性皮膚缺損創(chuàng)面，一直是臨床上難以解決的問題。本研究回顧性分析孝感市中心醫(yī)院骨科自2011年1月至2013年12月收治的皮膚缺損的患者的臨床資料，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)聯(lián)合自制的中藥(發(fā)明專利)濕潤(rùn)傷口靈外敷清潔創(chuàng)面，促進(jìn)傷口愈合，取得了良好治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組85例皮膚缺損的患者，按隨機(jī)數(shù)字表分法分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組患者42例：男性27例，女性15例；年齡15～70歲，平均年齡(35.42±6.63)歲；缺損位于上肢18例，下肢24例；缺損面積2～5 cm2者20例，5～9 cm2者22例；缺損達(dá)皮膚組織真皮層，但未達(dá)到筋膜層，無肌腱外露，軟組織條件良好。觀察組患者43例：男性26例，女性17例；年齡17～73歲，平均年齡(37.25±7.34)歲；缺損位于上肢23例，下肢20例；缺損面積2～5 cm2者22例，5～9 cm2者21例；缺損程度與對(duì)照組相同。兩組患者在性別、年齡、缺損部位、缺損面積、缺損程度等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷、燙傷、感染等所致的皮膚缺損；(2)住院患者，性別不限，年齡15～75歲；(3)2.0 cm2≤皮膚缺損面積≤9.0 cm2，患者骨質(zhì)有軟組織覆蓋，且肌腱無外露。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌腱缺損外漏需要手術(shù)者，骨骼缺損或外露者；(2)不配合、應(yīng)用特殊方案治療者；(3)壓迫、放射、結(jié)核等非急性暴力造成的皮膚缺損者；(4)血液學(xué)檢查提示有明顯異常者；(5)合并有糖尿病、中風(fēng)癱瘓、神經(jīng)損傷等慢性病，或影響皮膚創(chuàng)面愈合以及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素者。

1.3治療方法對(duì)照組：患者入院后，完善血常規(guī)及凝血功能檢查。局部麻醉或臂叢或硬膜外麻醉下，傷口先行清創(chuàng)，去除傷口壞死組織及異物，再用雙氧水、生理鹽水、稀釋活力碘反復(fù)沖洗。然后，使用凡士林油紗條覆蓋，無菌敷料包扎。在換藥室換藥1次/d，并使用抗生素預(yù)防感染，直至皮膚愈合。

觀察組：患者常規(guī)處理后，先行VSD覆蓋傷口持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7～9 d后在換藥室內(nèi)拆除VSD。傷口用紗布浸泡濕潤(rùn)傷口靈(由鹿角、龍骨、血竭、橡皮、金銀花、生地、當(dāng)歸、冰片、小麻油等成分構(gòu)成)覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于較淺的皮膚缺損，在清洗后直接使用濕潤(rùn)傷口靈外敷，外用凡士林紗條覆蓋，無菌敷料包扎。對(duì)于相對(duì)較深的下肢皮膚缺損的傷口，先將濕潤(rùn)傷口靈適量包于紗布，并置于傷口基底部，傷口外層則用凡士林油紗條覆蓋，阻擋表面肌肉生長(zhǎng)，避免因生長(zhǎng)過快致假愈合，待創(chuàng)面較淺后，再直接使用濕潤(rùn)傷口靈外敷置于傷口內(nèi)。每日換藥，直至傷口愈合。每日使用濕潤(rùn)傷口靈換藥時(shí)，對(duì)于不太新鮮的肌肉無須過度清理，適度清理后使用生理鹽水清洗，涂藥后，避免劇烈活動(dòng)。

1.4觀察指標(biāo)兩組患者均長(zhǎng)時(shí)間跟蹤觀察治療，主要觀察患者傷口的愈合時(shí)間及愈合質(zhì)量，以及傷口并發(fā)癥和疼痛評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[1]。從開始用藥，到傷口干燥、清潔、無滲出為止。治療后觀察兩組患者的皮膚顏色、硬度及皮膚張力，并對(duì)創(chuàng)面皮膚與正常皮膚間的差異進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分5分，具體如下：5分，顏色正常，硬度適中，張力大小接近正常；4分，小部分皮膚呈發(fā)紅或灰暗色，小部分皮膚疤痕，硬度較正常皮膚稍大，張力較正常皮膚稍?。?分，有一半皮膚顏色愈合后出現(xiàn)發(fā)紅或呈灰暗色，硬度較大，張力較正常小，有一半皮膚愈合后呈疤痕狀；2分，皮膚愈合后大部分呈發(fā)紅或灰暗色，硬度大，張力小，易破裂；1分，皮膚顏色呈灰暗色，疤痕狀，硬度大，無張力，皮膚極易破裂。臨床療效[1]分為：(1)治愈。傷口徹底長(zhǎng)好，均是上皮再生，創(chuàng)面外觀與正常皮膚相似，傷口瘢痕形成極少。(2)顯效。皮膚傷口接近臨床愈合，缺損面積減少多于1/2，有少量分泌物，皮膚再生，有新鮮的肉芽組織，輕微的瘢痕。(3)有效。有少許新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，皮膚缺損減少1/3以上，未愈合的創(chuàng)面有新鮮肉芽組織覆蓋，周圍瘢痕組織形成。(4)無效。皮膚創(chuàng)面未見減小或仍有分泌物者，未見明顯改變?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%?；颊咧委熐昂蟮奶弁匆訴AS評(píng)分法判斷。創(chuàng)面常見的并發(fā)癥包括傷口感染增加、傷口周圍有水泡、缺血性皮膚壞死、骨髓炎、骨筋膜室綜合征等。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組治愈21例、顯效11例、有效9例、無效2例，總有效率95.3%；對(duì)照組治愈5例、顯效20例、有效4例、無效13例，總有效率69.0%；兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1　兩組患者臨床療效比較/例(百分率)

2.2兩組患者缺損愈合時(shí)間比較無論缺損面積是2～5 cm2，或是5～9 cm2，觀察組患者創(chuàng)面的愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表2)。

±s，時(shí)間/d)

2.3兩組患者皮膚愈合質(zhì)量比較通過對(duì)兩組患者皮膚顏色、硬度、張力的評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，觀察組較對(duì)照組更接近于正常皮膚顏色，質(zhì)量及張力更優(yōu)，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

±s，評(píng)分/分)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組有5例發(fā)生感染，1例發(fā)生骨髓炎，2例發(fā)生缺血壞死；觀察組有1例發(fā)生感染，1例發(fā)生水泡；兩組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者均無發(fā)生骨筋膜室綜合征。

2.5兩組患者疼痛指標(biāo)比較VAS評(píng)分：對(duì)照組(6.53±0.95)分，觀察組(3.05±0.88)分，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.6隨訪結(jié)果所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.5個(gè)月。觀察組患者經(jīng)VSD負(fù)壓吸引后，創(chuàng)面明顯新鮮并肉芽組織較前增多，經(jīng)過濕潤(rùn)傷口靈換藥，皮膚愈合良好，效果滿意。

3典型病例

患者男性，27歲，因“車禍傷致左小腿疼痛，活動(dòng)受限2 h余”入院。查體：左小腿及左足腫脹明顯，可觸及骨擦音及骨擦感，壓痛明顯，活動(dòng)受限。左小腿可見長(zhǎng)約2 cm及1 cm共2處傷口，左足及左小腿多處挫擦傷痕。左足各趾因疼痛無法背伸及趾屈，末梢循環(huán)差，皮溫冰涼，各趾麻木不適。入院4 h后，因左小腿腫脹明顯，足背動(dòng)脈無法觸及，考慮骨筋膜室綜合癥。急診左側(cè)小腿行筋膜室切開減壓聯(lián)合VSD治療，術(shù)后給予抗感染，改善血循環(huán)等對(duì)癥治療。左小腿中段皮膚因骨折斷端挫傷，致皮膚缺血壞死，術(shù)前行VSD吸引，改善壞死創(chuàng)面皮膚血運(yùn)。行左側(cè)腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)脛骨骨折切開復(fù)位外固定架固定術(shù)+左小腿VSD，術(shù)后1周拆除VSD后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮。為避免取大腿皮膚植皮及二次手術(shù)疼痛等問題，采用我科研制的濕潤(rùn)傷口靈進(jìn)行創(chuàng)面換藥，約3周后創(chuàng)面愈合良好。見圖1～4。

4討論

VSD技術(shù)是一種適應(yīng)證廣，以封閉引流為特點(diǎn)治療各種皮膚創(chuàng)面的技術(shù)，包括治療各種擠壓傷、撕脫傷、嚴(yán)重軟組織缺損及裂傷等[2]。VSD作用原理包括：(1)引流，傷口的滲液通過白色泡沫中的排水管進(jìn)入負(fù)壓引流瓶中，泡沫材料均勻分布于各個(gè)部位，并有一定的可塑性[3-4]；(2)負(fù)壓牽張機(jī)制，一定的負(fù)壓可改善組織的血供。Morykwas等[5]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)VSD負(fù)壓達(dá)到125 mmHg時(shí)，軟組織的血供可同時(shí)改善4倍，并加快創(chuàng)面愈合[6]；抑制細(xì)菌繁殖，傷口引流液通過引流管隨時(shí)被引出，減少細(xì)菌繁殖的概率，并改善創(chuàng)面的有效濕度，傷口的負(fù)壓可通過透明質(zhì)酸酶的代謝平衡，提供良好的愈合環(huán)境。封閉的負(fù)壓環(huán)境可防止傷口接觸細(xì)菌，減少感染的機(jī)會(huì)，而且具有刺激深部組織生長(zhǎng)作用[7]。本研究使用VSD覆蓋左足背皮膚缺損的創(chuàng)面，拆除VSD后見創(chuàng)面新鮮，無明顯滲出物，傷口未見明顯發(fā)紅及感染，為使用中藥濕潤(rùn)傷口靈換藥治療皮膚缺損提供有效的創(chuàng)面。對(duì)于創(chuàng)面較深的及污染嚴(yán)重的，可進(jìn)行二次清創(chuàng)，再次放置VSD覆蓋，而且在治療過程中，VSD負(fù)壓壓力不應(yīng)過大，在治療過程中發(fā)現(xiàn)過大的壓力會(huì)引起周圍皮膚形成水泡，并出現(xiàn)傷口疼痛，且不利于傷口愈合。Liu等[8]通過外固定架治療開放性脛骨骨折并軟組織缺損，術(shù)后VSD負(fù)壓壓力40～60 kPa為最佳壓力。本研究所選兩組患者，均由同一住院醫(yī)師來調(diào)節(jié)其壓力。使用VSD后有1例出現(xiàn)水泡，所有患者拆除VSD后僅有1例出現(xiàn)傷口感染加重，其余創(chuàng)面均較新鮮，分析可能此例因感染過重及低蛋白血癥所致。

圖1左脛骨、腓骨骨折復(fù)位固定手術(shù)前后比較(a.術(shù)前X線；b.術(shù)后X線)圖2術(shù)后左小腿創(chuàng)面行VSD吸引

圖3術(shù)后1周拆除VSD后，左小腿皮膚缺損創(chuàng)面肉芽組織新鮮 圖4術(shù)后3周濕潤(rùn)傷口靈外敷治療后，左小腿皮膚缺損創(chuàng)面愈合良好

濕潤(rùn)傷口靈是由虎骨、龍骨、血竭、象皮、金銀花、生地、當(dāng)歸、冰片、小麻油熬制而成。該藥具有清熱解毒、消炎止痛、消除潰爛、解毒生肌功效，治療燒傷創(chuàng)面更快康復(fù)。唐漢鈞教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論指出瘀和虛是創(chuàng)面不愈合的主要原因[9]，并以中醫(yī)學(xué)方式指出袪瘀生肌是主要的治療皮膚不愈合的方法。我科根據(jù)自制配方研制的濕潤(rùn)傷口靈，其主要原理也是袪瘀生肌，對(duì)于治療肌腱無外露的大面積創(chuàng)面不愈合，觀察組使用濕潤(rùn)傷口靈取得良好的效果。

傳統(tǒng)換藥存在次數(shù)頻繁、費(fèi)用高，愈合慢、質(zhì)量不佳等缺點(diǎn)。VSD應(yīng)用后，可避免上述缺點(diǎn)。對(duì)于小的創(chuàng)面單純使用VSD技術(shù)，經(jīng)游離植皮即可[10]。但較大且較深的創(chuàng)面，經(jīng)多次使用VSD，待肉芽組織足夠后，才能游離植皮，且取皮增加患者疼痛、存在瘢痕等弊端。本研究使用VSD技術(shù)，1周后拆除，拆除后使用濕潤(rùn)傷口靈中藥外敷傷口，無需等到肉芽組織足夠新鮮[11]，因此，減少了使用VSD的次數(shù)，且皮膚愈合的質(zhì)量明顯提高，也無傷口感染及骨髓炎的發(fā)生，疼痛也較常規(guī)換藥明顯減輕。在治療過程中，歸納VSD結(jié)合濕潤(rùn)傷口靈治療創(chuàng)面，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)VSD技術(shù)成熟，將創(chuàng)面滲液，包括壞死組織及細(xì)菌持續(xù)吸出，使引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，使創(chuàng)面環(huán)境清潔，有利于創(chuàng)面愈合；(2)難愈合的創(chuàng)面結(jié)合使用濕潤(rùn)傷口靈，能加快創(chuàng)面壞死組織液化，以及可能增加Ⅲ型膠原增生，以減少瘢痕，獲得較好的愈合質(zhì)量；(3)不需要使用抗生素[12]，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；(4)避免植皮及轉(zhuǎn)移皮瓣帶來的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，減輕心理及精神負(fù)擔(dān)；(5)使用濕潤(rùn)傷口靈后，創(chuàng)面愈合后皮膚愈合質(zhì)量、外觀、痛溫覺、觸覺等均可獲得較好的效果。

治療體會(huì)如下：(1)早期徹底清創(chuàng)。(2)VSD封閉前生理鹽水擦洗傷口周圍皮膚表面污濁的血跡及滲液，再用75%乙醇擦清洗消毒的絡(luò)合碘及壞死組織。當(dāng)VSD海綿覆蓋傷口較緊，呈塌陷狀，且內(nèi)襯管凸出明顯，表明封閉及負(fù)壓引流較好。(3)生理鹽水間斷沖洗創(chuàng)面，若引流管堵塞，可用肝素鈉生理鹽水沖洗，必要時(shí)二次清創(chuàng)，根據(jù)傷口大小，污染嚴(yán)重情況決定放置VSD時(shí)間[13]。(4)使用濕潤(rùn)傷口靈換藥時(shí)，早期創(chuàng)面分泌物較多，不需過度擔(dān)心，也無需盡快清理。

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·論著·

第一作者：張小舟(1966-)，男，湖北孝昌人，主任醫(yī)師，碩士

Clinical study of Shirunshangkouling combined with VSD on the treatment of hard healing wounds

ZHANG Xiao-zhou,SONG Qi-he,TU Hong-mei,WAN Jiao-jiao,LIU Hen-zhong,YANG Fa-bao(Department of Orthopedics,Xiaogan Central Hospital,Xiaogan 432000,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical effect of Shirunshangkouling combined with the vacuum sealing drainage(VSD)on the treatment of the hard healing wounds.MethodsAll 85 patients whose skin were defect from January 2011 to December 2013,and they were divided into two groups randomly.Cases in the control group(Group A)were treated by the traditional way.Cases in the observation group(Group B)were treated by VSD after debridement,and VSD was removed at one week after operation.Meanwhile,we used the Chinese herbal to cover the surface of the wounds.Healing time,healing quality which included the color,hardness and tension,complication and VAS scale were compared between the two groups.ResultsWound healing percent in Group B(95.3%)was significantly higher than that of Group A(69.0%),as well as the healing time,and the skin quality of Group B was better than that of Group A(P<0.05).Complication and VAS scale in Group A were significantly lower than that in Group B(P<0.05).ConclusionTo cure the hard-healing wounds,combined application of Shirunshangkouling and VSD is an effective approach for the treatment of hard healing wound.It can get good curative effect,shorten the healing time,improve the healing quality,and reduce the economic burden.

Key words:Shirunshangkouling;Vacuum sealing drainage;Hard healing wound;Skin defect

收稿日期：2015-10-27

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.07

文章編號(hào)：2095-5561(2016)01-0028-05

中圖分類號(hào)：R658

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：宋其合，E-mail：sqh2011@sina.com

基金項(xiàng)目：湖北省自然科研基金(2012ffc11701)；發(fā)明專利(ZL201010278057.X)