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高齡患者急性膽囊炎研究現(xiàn)狀

解民鵬1，王靜2

1.宿遷市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 宿遷223800；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)窺鏡科，遼寧 沈陽(yáng)110016

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；高齡；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影技術(shù)；內(nèi)鏡下膽囊置管引流術(shù)；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流；并發(fā)癥

Key words:Acute cholecystitis;Advanced age;Endoscopic retrograde cholangio pancreatography;Endoscopic naso gall bladder drainage;Percutaneous transhepatic gall bladder drainage;Complication

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活水平的提高，膽道系統(tǒng)疾病越來(lái)越多，且高齡(年齡≥70歲)人群中發(fā)病越發(fā)嚴(yán)重、復(fù)雜。研究表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，膽道疾病發(fā)生率也在大幅增長(zhǎng)[1]。其中，急性膽囊炎是老年急腹癥的常見(jiàn)病因。研究表明，急診手術(shù)治療高齡患者膽管疾病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)33%～62%[2-4]。由此可見(jiàn)，外科手術(shù)不是高齡患者急性膽囊炎的首選治療方法[5-6]。另外，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gall bladder drainage,PTGBD)雖操作簡(jiǎn)單，但此法并發(fā)癥多，臨床適應(yīng)范圍較窄[6-7]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展、對(duì)內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影技術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)認(rèn)識(shí)的深入及技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡下膽囊置管引流術(shù)(endoscopic naso gall bladder drainage，ENGBD)以其諸多優(yōu)點(diǎn)得到廣泛關(guān)注和認(rèn)可。本文對(duì)高齡急性膽囊炎的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展作一綜述?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1高齡患者急性膽囊炎概述

1.1臨床表現(xiàn)、輔助檢查與臨床診斷高齡患者急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)具有高危性、復(fù)雜性及不典型性等特點(diǎn)。高齡患者由于機(jī)體調(diào)節(jié)能力差，對(duì)疾病的應(yīng)激及反應(yīng)降低，導(dǎo)致其炎癥變化程度與臨床表現(xiàn)不一致，表現(xiàn)為炎癥程度重而臨床表現(xiàn)輕。同時(shí)，高齡患者常合并糖尿病、心腦血管等疾病，這些疾病又給本病的診斷帶來(lái)困難。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹部超聲檢查可為本病診斷提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，膽囊脹大、膽囊壁增厚和膽囊內(nèi)積膿已成為臨床確診急性膽囊炎的可靠依據(jù)[8]。但是，如果患者腸腔內(nèi)含有積氣，超聲會(huì)影響診斷，腹部CT對(duì)于此病的診斷更為直觀和準(zhǔn)確。CT表現(xiàn)為：(1)膽囊體積脹大，寬徑>5 cm；(2)膽囊壁變厚>0.3 cm，膽囊周圍出現(xiàn)低密度環(huán)。

1.2高齡急性膽囊炎的特點(diǎn)高齡人群結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率高[9]，多由于膽管系統(tǒng)膠原及彈力纖維的增生、斷裂使得膽囊壁、膽管壁肥厚，總膽管擴(kuò)張，膽汁淤滯所致。另外，高齡急性化膿性膽囊炎臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展快，炎癥反復(fù)，不易消退，病程可達(dá)20 d以上[10-11]。此外，高齡患者對(duì)疾病的抵抗能力不斷降低，可出現(xiàn)多系統(tǒng)器官疾病，如呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病和糖尿病等，都會(huì)加重患者的病情，使病死率增高[11]。

2治療方法

臨床中，在急性膽囊炎的癥狀較為穩(wěn)定或炎癥消退(體溫<38℃,白細(xì)胞總數(shù)<10×109個(gè)/L)的情況下，膽囊切除術(shù)仍為主要的治療方法。但許多專家學(xué)者提出，對(duì)于高齡急性膽囊炎患者治療方案應(yīng)首先考慮保守治療，經(jīng)過(guò)積極的保守治療急性期癥狀緩解后，再考慮是否行Ⅱ期膽囊切除術(shù)或其他處理[13]。因此，及時(shí)有效地解除梗阻、通暢引流是治療高齡急性膽囊炎的基本原則。

2.1急性膽囊炎的非手術(shù)治療包括抗感染、禁食、補(bǔ)液、糾正酸堿電解質(zhì)紊亂、供給足夠的能量及全身支持療法。選用對(duì)革蘭陰性、陽(yáng)性細(xì)菌及厭氧菌均有作用的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，并配合解痙止痛等支持治療。對(duì)于合并的其他并發(fā)癥，應(yīng)聯(lián)合處理。PTGBD和ENGBD既可以緩解癥狀，也為手術(shù)提供了有利的條件。

2.2急性膽囊炎的手術(shù)治療

2.2.1腹腔鏡下切除膽囊在腹腔鏡發(fā)展早期，急性膽囊炎曾被列為腹腔鏡的禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的發(fā)展、完善，許多學(xué)者開(kāi)始選擇腹腔鏡下切除膽囊治療急性膽囊炎。但對(duì)于老年患者，因長(zhǎng)期炎癥刺激，膽囊三角嚴(yán)重充血水腫，致使腹腔鏡切除膽囊時(shí)解剖關(guān)系不清、嚴(yán)重滲血需轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)，反而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者的負(fù)擔(dān)。

2.2.2PTGBDPTGBD是在超聲引導(dǎo)下確定穿刺部位(通常選擇右腋前線第9肋間及肋緣下)。穿刺成功后，留置引流管盡量抽盡膽汁。PTGBD的優(yōu)點(diǎn)是操作過(guò)程簡(jiǎn)單，可以解除梗阻、充分引流、減壓膽囊，緩解患者急性期癥狀，在臨床上比較常用。但其并發(fā)癥應(yīng)引起重視，在穿刺過(guò)程中可出現(xiàn)血腫、氣胸，術(shù)后可出現(xiàn)引流管脫落、膽瘺感染、局限性腹膜炎等并發(fā)癥[6]。并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，不但會(huì)耽誤治療，甚至?xí)?dǎo)致死亡。如果為膽囊癌引發(fā)的膽囊炎或患者合并有肝癌，PTGBD過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。此外，另有研究表明伴有凝血功能障礙、腹水、肝臟或膽囊惡性腫瘤的患者，不宜選擇PTGBD治療急性膽囊炎[7]。

2.2.3ENGBD隨著內(nèi)鏡的發(fā)展及ERCP技術(shù)的成熟、普及，ERCP逐漸成為診斷及治療肝、膽、胰等疾病的重要方法。特別是隨著微創(chuàng)理念的提出，以ERCP技術(shù)為載體，留置鼻-膽囊引流管，行ENGBD治療急性膽囊炎在臨床上被廣泛應(yīng)用。ERCP是在十二指腸鏡(側(cè)視鏡)直視下找到十二指腸乳頭，必要時(shí)可行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)，完成造影。結(jié)合影像，若提示合并膽總管結(jié)石，應(yīng)先使用取石球囊或取石網(wǎng)籃行內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取石術(shù)，解除梗阻，引入導(dǎo)絲后完成插管(鼻-胰引流管)，充分引流梗阻在膽囊內(nèi)的膽汁。根據(jù)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)選擇針對(duì)性抗生素，經(jīng)鼻-膽囊引流管反復(fù)沖洗膽囊，避免全身大劑量使用抗生素，提高藥物療效，降低耐藥性產(chǎn)生，術(shù)后12 h急性癥狀會(huì)得到緩解。對(duì)高齡急性膽囊炎患者，ENGBD雖是一種及時(shí)、安全、有效的治療方法，但由于此項(xiàng)技術(shù)操作難度大，不僅對(duì)器材設(shè)備有很高的要求，對(duì)操作者行ERCP的熟練程度及與助手的配合也有很高的要求，因此，此項(xiàng)技術(shù)在臨床未能得到廣泛的應(yīng)用。

3總結(jié)

急性膽囊炎是由于結(jié)石嵌頓、化學(xué)刺激、細(xì)菌感染等原因引發(fā)的急性炎癥，其中約95%是結(jié)石嵌頓引發(fā)。而高齡患者多由于器官功能對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)能力及抗病能力降低、免疫反應(yīng)能力差、疼痛感覺(jué)遲鈍，使膽囊炎的臨床表現(xiàn)輕于實(shí)際病情。若病情未發(fā)現(xiàn)或估計(jì)不足，梗阻不能及時(shí)解除，膽汁便會(huì)淤積在膽囊內(nèi)，導(dǎo)致膽囊內(nèi)積膿，膽囊內(nèi)壓增大和膽囊壁血流障礙；加之膽囊黏膜受到高濃度膽汁酸鹽的刺激，急性化膿性膽囊炎會(huì)加重感染性休克，甚至死亡。所以，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷，選擇有效的方法，可以提高治愈率，降低病死率，是治療高齡急性膽囊炎患者的關(guān)鍵所在。對(duì)于高齡急性膽囊炎患者，膽囊三角區(qū)在長(zhǎng)期炎癥刺激下充血水腫，使得手術(shù)過(guò)程的解剖關(guān)系不清，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[12]，僅僅是膽囊造瘺術(shù)的病死率就高達(dá)6%～20%，而急診膽囊切除術(shù)病死率達(dá)20%～40%[13]。此外，高齡患者自身器官系統(tǒng)功能及儲(chǔ)備能力衰退，組織修復(fù)及再生能力減退，常合并多種疾病(如心臟病、肝臟疾病等)，并且惡性腫瘤的發(fā)生率也大大增加，這些因素都給手術(shù)切除膽囊?guī)?lái)困難。研究表明，在對(duì)高齡急性膽囊炎患者施行急癥手術(shù)切除膽囊后，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，病死率也相應(yīng)增高[14]。由此看來(lái)，治療高齡急性膽囊炎時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇急診手術(shù)治療，應(yīng)積極選擇非手術(shù)治療。待膽囊炎癥狀得以緩解、全身情況穩(wěn)定后，再考慮是否進(jìn)一步行腹腔鏡下切除膽囊或其他處理。

目前，以ERCP技術(shù)為載體行ENGBD治療高齡急性化膿性膽囊炎優(yōu)勢(shì)明顯。早在1991年，Tamada等[15]就曾報(bào)道使用ENGBD治療急性膽囊炎并取得了良好的治療效果。ENGBD對(duì)于急性膽囊炎患者，特別是高齡患者，是一種安全、及時(shí)、有效的微創(chuàng)治療方法。ENGBD在膽囊內(nèi)留置膽囊引流管，可以充分引流，迅速緩解急性膽囊炎的癥狀并了解膽管的情況，對(duì)于不能及時(shí)手術(shù)的患者提供了一種新的治療方案，可認(rèn)為是可選的有效方法，值得廣泛關(guān)注。

參考文獻(xiàn)

[1]張建新,王旭青,瞿建國(guó),等.老年人急性非結(jié)石性膽囊炎臨床特點(diǎn)與外科治療[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(1):32-34.

[2]薛春凱.老年急性非結(jié)石性膽囊炎并發(fā)穿孔16例臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(22):1910-1911.

[3]趙國(guó)強(qiáng),趙玉亭,王懷志,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證的再認(rèn)識(shí)(附601例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2001,7(5):68-69.

[4]沈焱.老年急性重癥膽管炎的治療體會(huì)(附176例)[J].肝膽外科雜志，2003，11(6):452-454.

[5]Loberant N,Notes Y,Eitan A,et a1.Cornparison of early outcome from transperitoneal versus transhepatic pereutaneous cholecystostoy[J].Hepatogastroenterology,2010,57(97):12-17.

[6]曹予文,李曉勇,周百中,等.老年急性膽囊炎158例外科治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(18):4432-4433.

[7]Chopra S,Dodd GD,Mumbower AL,et al.Treatment of acute cholecystitis innon-critically ill patients at high surgical risk:comparison of clinical outcomes aftergallbladder aspiration and after percutaneous cholecystomy[J].Am J Roentgenol,2001,176(4):1025-1031.

[8]王純正,徐智章.超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:249.

[9]Spira RM,Nissan A,Zamir O,et al.Percutaueous transhepatic cholecystostomy and delayed laparoscopic cholecystectomy in critically ill patients with acute calculous cholecystitis[J].Am J Surg,2002,183(1):62-66.

[10]刁紅亮,烏爾班,黃先國(guó).65 歲以上急性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者的臨床特點(diǎn)與處理[J].中華全科醫(yī)師雜志,2006,5(11):684-685.

[11]邵成送,滕安寶.高齡急性膽囊炎的外科治療[J].中國(guó)臨床保健雜志,2004,7(1):29-30.

[12]郭金棟,李昕.老年急性膽囊炎65例[J].山東醫(yī)藥,2011,51(26):10.

[13]Merriam LT,Kanaan SA,Dawes LG,et a1.Gangrenous cholecystitis:analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy[J].Surgery,1999,126(4):680-685.

[14]毛登峰,郭建虎,趙丹東.老年急性膽囊炎的手術(shù)治療體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(2):170-171.

[15]Tamada K,Seki H,Sato K,et al.Efficacy of endoscopic retrogradecholecystoendoprosthesis(ERCCE)for cholecystitis[J].Endoscopy,1991,23(1):2-3.

·綜述·

第一作者：解民鵬(1987-)，女，河北衡水人，醫(yī)師，碩士

收稿日期：2015-03-23

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.18

文章編號(hào)：2095-5561(2016)01-0062-03

中圖分類號(hào)：R575.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：王靜，E-mail：13309882063@163.com