髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠大出血15例的護(hù)理

朱彥迪

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州　310053)

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髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠大出血15例的護(hù)理

朱彥迪

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053)

總結(jié)15例髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠大出血患者的護(hù)理。主要護(hù)理措施是密切觀察出血情況，做好髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)護(hù)理、清宮術(shù)護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。14例患者順利進(jìn)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)和清宮術(shù)，1例髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有出血改行全子宮切除術(shù)，15例患者均安全出院。

子宮瘢痕；妊娠；大出血；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.009

子宮瘢痕妊娠指胚胎種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的瘢痕部位，隨著妊娠周期的進(jìn)展，胚胎絨毛逐漸黏連并且植入子宮肌層繼續(xù)生長(zhǎng)[1]，是婦女行剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升，子宮瘢痕妊娠發(fā)生率也隨之升高，且不易被快速有效診斷，有研究[2]顯示，子宮瘢痕妊娠的首診誤診率可達(dá)到76%。如果不能及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，隨著妊娠的繼續(xù)，有子宮破裂的可能，會(huì)導(dǎo)致患者大出血，甚至引起失血性休克，危及生命[3]。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種通過定向穿刺導(dǎo)管在髂內(nèi)動(dòng)脈置入填充物以達(dá)到栓塞該動(dòng)脈的技術(shù)，近年來用于治療子宮大出血，效果良好。2013年6月至2015年4月，嘉興市第一醫(yī)院收治15例子宮瘢痕妊娠大出血患者，給予髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)控制出血效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組15例，年齡26～39歲，平均(31.06±4.17)歲；既往行剖宮產(chǎn)術(shù)平均1.63次，14例為子宮下段橫切口，1例為子宮體縱切口；有剖宮產(chǎn)術(shù)后流產(chǎn)史9例，其中≥2次者6例；自最近1次剖宮產(chǎn)術(shù)后到此次發(fā)病的間隔時(shí)間9月～7年，平均(4.63±1.86)年；11例患者來院時(shí)，已存在陰道大量流血，4例患者在住院治療期間發(fā)生陰道流血，陰道流血量>500 ml/24 h。

1.2治療方法在征得患者及家屬同意后，采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)配合清宮術(shù)治療。局部麻醉后，通過數(shù)字減影血管造影的全程監(jiān)視，行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺術(shù)，置管并注入造影劑，見出血部位后，立即將導(dǎo)管送至出血側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，根據(jù)體質(zhì)量注入適量甲氨蝶呤后，采用明膠海綿顆粒對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，在造影顯示栓塞成功后，以同樣手法對(duì)對(duì)側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。操作完畢后，拔除導(dǎo)管，加壓包扎并用壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，待穿刺處確認(rèn)無出血后，送回病房。術(shù)后2 d，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。因子宮瘢痕局部彈力降低，在再次妊娠時(shí)，可發(fā)生因胎盤植入或黏連導(dǎo)致的感染、人工流產(chǎn)不全、子宮下段收縮不良或穿孔，繼而引起大出血危及生命[4-5]，故清宮術(shù)全程需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，并密切注意有無陰道異常出血。術(shù)中操作輕柔，根據(jù)超聲提示進(jìn)行清宮手術(shù)，當(dāng)吸引至孕囊周圍時(shí)要特別注意動(dòng)作輕柔，防止金屬器械使用不當(dāng)而穿出宮壁，引起子宮穿孔。刮出物及時(shí)送病理檢驗(yàn)。

1.3結(jié)果14例治療過程順利，配合行清宮術(shù)后1～3 d陰道有少量流血，經(jīng)縮宮、抗感染治療后，恢復(fù)良好，陰道流血量明顯減少；1例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后，陰道流血量增多，改行全子宮切除術(shù)。15例患者均安全出院。

2　護(hù)　　理

2.1密切觀察出血情況注意患者病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，觀察有無面色改變或皮膚黏膜色澤蒼白，判斷有無失血性休克的發(fā)生；觀察陰道流血量變化，評(píng)估患者的腹痛程度，告知患者及家屬如發(fā)現(xiàn)腹痛加劇、陰道流血增多或明顯大于月經(jīng)量，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)將換下的衛(wèi)生巾保留，用于估計(jì)出血量。告知患者該病可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)后果，囑其不能擅自離開病房，不要進(jìn)行劇烈活動(dòng)。關(guān)注人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)值下降程度、影像學(xué)檢查結(jié)果以及臨床表現(xiàn)，若超聲提示胚囊種植部位位于子宮瘢痕血管處或包塊由小增大至近漿膜層，血β-HCG值維持較高水平，患者出現(xiàn)腹痛腹脹并伴有肛門墜脹感、陰道流血量增多等異常情況，提示胚胎已破裂或瘢痕子宮血管處破裂出血[6]，立即報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行搶救，開通兩路靜脈通道，快速輸液、抗休克治療，同時(shí)做好皮試、備血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)送手術(shù)室行全子宮切除術(shù)止血。

2.2髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)的護(hù)理行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)前，向患者及家屬講解該術(shù)式的方法及必要性，術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)的不適，讓其做好充分的心理準(zhǔn)備。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6 h，期間注意關(guān)節(jié)不要屈曲，穿刺點(diǎn)用壓迫器壓迫，壓迫期間注意觀察局部皮膚情況，防止壓瘡，每2 h減壓1次，直至壓力完全釋放，另一側(cè)肢體可小幅度活動(dòng)。6 h后患者可取半臥位，適當(dāng)按摩尾骶部及骨隆突處皮膚，在保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)的前提下協(xié)助左右翻身，臥床休息24 h。栓塞術(shù)后遵醫(yī)囑給予輸液、利尿、止血治療，并行心電監(jiān)護(hù)。密切觀察生命體征及排尿情況，記錄出入量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失情況，評(píng)估穿刺側(cè)肢體的膚色、溫度及深淺感覺，穿刺處敷料是否干燥，局部皮膚有無滲血、滲液、血腫，確保壓迫器松緊適度，注意有無腹痛腹脹、陰道流血情況。通過監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白、陰道流血量、B超，可判斷患者出血情況。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后，可有陰道持續(xù)少量出血情況，但通常流血量小于月經(jīng)量，且術(shù)后3～7 d即可消失。如出現(xiàn)血壓持續(xù)下降或維持低水平、血紅蛋白進(jìn)行性降低、陰道流血量大于500 ml/24 h、B超提示宮腔內(nèi)液性暗區(qū)或強(qiáng)回聲混合性包塊，提示栓塞術(shù)未成功，患者處于大出血狀態(tài)，需立即采取措施，必要時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后由于血管栓塞導(dǎo)致局部組織缺血壞死，可引起患者疼痛，護(hù)士鼓勵(lì)家屬多與患者溝通談話以分散注意力，可播放舒緩的音樂，創(chuàng)造溫馨安靜的環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。術(shù)后2 h 起可進(jìn)食易消化的清淡飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，加快體內(nèi)藥物的代謝和排出。本組1例患者出現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后24 h陰道流血量>500 ml，考慮與其髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈畸形，栓塞術(shù)治療時(shí)改選栓塞臀支動(dòng)脈有關(guān),由于臀支動(dòng)脈對(duì)子宮供血影響小于髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈，故栓塞后止血效果差。患者于髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后9 h行全子宮切除術(shù)，成功控制病情。

2.3清宮術(shù)的護(hù)理清宮術(shù)前采用18～22號(hào)靜脈留置針建立并保留靜脈通路，以備術(shù)中輸液、輸血、用藥；清宮術(shù)前需準(zhǔn)備好必要的止血藥物，如米索前列醇片、縮宮素、垂體后葉素等，一旦發(fā)現(xiàn)有大出血可能，立即采取止血措施，可局部或全身用藥。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，給予氧氣吸入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無人工流產(chǎn)綜合征的表現(xiàn)。清宮術(shù)后如果護(hù)理不當(dāng)可增加患者生殖系統(tǒng)炎癥的發(fā)生率，并可導(dǎo)致繼發(fā)性不育不孕[6]。術(shù)后，觀察患者生命體征及腹痛、腹脹、陰道流血情況，必要時(shí)持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑予輸液、縮宮、抗感染治療。囑患者保持會(huì)陰清潔，勤換會(huì)陰墊。本組14例清宮術(shù)治療過程順利，未出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征。

2.4健康指導(dǎo)告知患者注意觀察陰道流血有無增多，術(shù)后復(fù)測(cè)B超，觀察血β-HCG值的下降情況。若血β-HCG水平高，提示胚床活性好，血運(yùn)豐富，易發(fā)生活動(dòng)性出血，需門診隨訪至正常值為止；如術(shù)后陰道流血淋漓不盡，超過7 d，需及時(shí)來院診治。囑患者保持會(huì)陰清潔，禁盆浴、性生活1個(gè)月，避孕1年以上，根據(jù)自身特點(diǎn)選擇有效的避孕措施，避免意外妊娠及反復(fù)流產(chǎn)，平日注意維持好的衛(wèi)生習(xí)慣，特別在性生活前后要清洗外陰，保持外陰清潔，加強(qiáng)體育鍛煉，制定有效的計(jì)劃以利于術(shù)后康復(fù)。

3　小　　結(jié)

子宮瘢痕妊娠大出血的護(hù)理主要是密切觀察病情變化，注意患者陰道流血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血的征兆；做好髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)護(hù)理和清宮術(shù)護(hù)理，并注意觀察治療后效果，防止并發(fā)癥發(fā)生；出院時(shí)做好健康教育，促進(jìn)患者康復(fù)。

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朱彥迪(1985-)，女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位浙江省嘉興市第一醫(yī)院.

2016-04-05

R473.71

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1671-9875(2016)09-0848-02