陳燕燕 周淑貞 夏冬晨

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

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在腹膜透析中發(fā)展高級護理實踐的角色設計和探討

陳燕燕 周淑貞 夏冬晨

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

腹膜透析； 高級護理實踐； 角色設計

Peritoneal dialysis; Advanced nursing practice; Character design

高級護理實踐的主體是高級實踐護士(APN)，國際護理協(xié)會將APN定義為：擁有深厚的專科知識，復雜的決策能力及擴展臨床實務能力的一名注冊護士。腹膜透析是慢性腎衰竭的有效腎臟替代治療方法之一，有很多獨特優(yōu)點，殘余腎功能下降速度較慢，血液動力學穩(wěn)定，中分子物質(zhì)清除較好，患者具有更獨立和自由的生活方式，社會回歸率和勞動能力高等；此外，腹透患者肝炎病毒感染率較低，腎移植后移植腎功能恢復延遲發(fā)生率低[2]。采取持續(xù)性非臥床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis ,CAPD)的治療方式，患者經(jīng)過專職護士培訓后可由自己完成操作，離開醫(yī)院后只需定期門診復查。此項治療不需要特殊的醫(yī)療設備，可以節(jié)省成本、降低治療費用，更適合經(jīng)濟欠發(fā)達或交通不便利地域，對于提高我國尿毒癥患者的生存質(zhì)量具有無可替代的作用。本文旨在探討在中國發(fā)展腹膜透析高級實踐護士的可行性和挑戰(zhàn)性，以及對腹透APN的角色設計。

1 高級護理實踐的內(nèi)容設計

1.1 術(shù)前評估 對擬行腹膜透析置管術(shù)的患者要詳細了解患者的病情，如了解患者的原發(fā)病、治療方案、目前存在的問題，如有異常及時與醫(yī)生溝通。評估患者的家庭環(huán)境、心理狀況、家庭成員狀況以及病人及家屬對疾病的認知程度。術(shù)前結(jié)合病情，向患者及家屬簡單介紹腹膜透析的優(yōu)勢，簡述腹膜透析置管術(shù)的過程，參觀腹膜透析治療室，以消除患者及家屬的緊張心理。同時指導家屬備齊腹膜透析所需物品。

1.2 術(shù)后的病情觀察和健康指導 觀察患者的生命體征，注意患者切口疼痛情況。觀察切口有無滲血、滲液，腹腔內(nèi)有無不適，檢查管路連接情況，確保各環(huán)節(jié)緊密連接并妥善固定。術(shù)后即行透析者限定灌入液體的速度、量，觀察引流出液體的速度、顏色、出量等情況，有異常及時與醫(yī)生溝通并處理。對患者的飲食和活動進行宣教，如囑其進食易消化食物，保持大便通暢。術(shù)后前3d活動不宜太多，3 d后視切口情況逐漸增加活動量。

1.3 首次治療的培訓及健康教育 腹透患者和家屬的培訓和宣教是腹透護士的重要職責之一。來自美國的多中心研究顯示，加強培訓有助于減少瘺口感染和腹膜炎的發(fā)生風險，能夠減少由于感染轉(zhuǎn)入血透的比例，減少容量負荷過重的發(fā)生，還有助于提高患者的依從性。在此期間定期培訓患者及家屬如何正規(guī)、熟練、安全地進行更換腹透液操作、導管及出口處的護理、液體平衡與合理飲食、藥物的使用及常見的并發(fā)癥處理，培訓形式采用現(xiàn)場示范、現(xiàn)場操作、提問、情景模擬等多種形式，耐心為病人及家屬答疑，直至患者及家屬完全掌握。

1.4 定期的門診隨訪評估 定期的門診隨訪評估是腹透APN的主要工作內(nèi)容。腹膜透析是一種居家治療方式，盡管在開始腹透之初對患者及家屬進行了詳盡的培訓，但如果不規(guī)律隨診，腹膜透析的治療效果、各項并發(fā)癥控制情況均不可知，因此腹透患者應該定期到腹透門診隨訪。腹透APN應設立獨立的門診，門診隨訪評估的內(nèi)容包括：核對居家用藥、出口評估、各系統(tǒng)癥狀評估、腹透方案執(zhí)行情況、容量狀況(體質(zhì)量變化、水腫程度)、睡眠狀況、活動耐力及活動量、康復和社會回歸情況等。通過隨訪，APN能夠隨時了解患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，從而更好地預防并發(fā)癥，提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

1.5 電話隨訪和家訪 APN的工作不應局限在醫(yī)院內(nèi)，一些延續(xù)護理也應是APN 工作的一部分，如電話隨訪和家庭訪問。腹膜透析護士通常每一至兩個月詢問患者的最新狀況，評估內(nèi)容同隨訪。對于未能按時復診患者，及時與患者聯(lián)系，了解患者未按時就診的原因并進行評估。對于特殊患者如血壓控制差，容量負荷高，血鉀高，腹膜炎等，應每周電話隨訪一次，關(guān)心患者腹透調(diào)整和使用藥物情況，直至正常。護士家訪的任務包括：1評估患者的家具環(huán)境；2幫助剛出院的患者建立家居腹透治療；3指導患者居家更換腹透液；4更換短管；5腹膜炎和其他感染性并發(fā)癥的初始治療；6記錄患者資料并歸檔保存；7幫助患者解決問題，如工作或假期問題；8回答患者與家屬的咨詢，并給予支持[4]?；谥袊鳤PN工作量大，人員不足的國情，上述不能強求，但可以對一些特殊病例特殊病人實施家訪，以達到實施優(yōu)質(zhì)護理，提高患者生活質(zhì)量的目的。

1.6 發(fā)生腹膜炎的初步處理 腹膜炎是腹透的最常見的并發(fā)癥之一。反復發(fā)生的腹膜炎不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，而且嚴重影響患者的營養(yǎng)狀況和透析效果，甚至導致腹透失敗。APN應對腹膜炎的感染控制和預防起到重要作用，APN根據(jù)患者腹膜炎的檢查報告，詢問患者，回顧操作，尋找腹膜炎的誘因；結(jié)合腹透相關(guān)感染的治療及預防指南，建議使用敏感抗生素，調(diào)整腹透方案，如腹透液中有絮狀物時使用肝素；安排時間擇期再培訓和加強培訓。一般通過規(guī)范化的門診治療，大多數(shù)患者無需入院治療腹膜炎[5]。

1.7 發(fā)生其他系統(tǒng)合并癥時的會診 近年來老年腹透患者和糖尿病腎病終末期患者日益增多，這兩大類人群常合并多種多系統(tǒng)的合并癥。當腹透患者發(fā)生其他系統(tǒng)合并癥住院時，腹透APN到患者相應科室進行會診，每日巡視患者，了解患者的腹透方案、換液環(huán)境和操作情況、出入量、體質(zhì)量變化和血壓情況、用藥等，與科室醫(yī)生、腹透醫(yī)生聯(lián)系，就患者的病情變化調(diào)整腹透方案，配合用藥和治療。這種對住院患者的會診不僅有助于及時調(diào)整患者的治療方案、配合相關(guān)科室的治療，還有利于科室間合作，提高患者的綜合治療水平，提高患者的依從性。APN在中間起了橋梁作用。

1.8 科研能力 腹透APN應具備一定的科研能力，能結(jié)合臨床開展科學研究和參與他人的合作研究；尊重前人的護理科研結(jié)果，并在實踐中能解釋和利用研究結(jié)果，評價護理臨床實踐效益；把科學研究作為APN循證實踐的依據(jù)，提供最先進、科學和合理的服務。同時積極參與國內(nèi)外學術(shù)交流。

2 腹膜透析APN的培養(yǎng)

2.1 APN的臨床培養(yǎng) 沒有固定的模式，主要是借鑒國外先進的模式。對于APN的培養(yǎng)，國外采取的是以學歷教育為主培養(yǎng)方式，文憑一般要求在碩士水平以上，而我國高等護理教育恢復較晚，缺乏既有高學歷又有臨床護理經(jīng)驗的高層次護理人才，必須立足于國情建立我國臨床?？谱o士的培養(yǎng)和認證制度。目前，我國采取多種形式大力培養(yǎng)臨床腹透?？谱o士，以作為高級護理實踐的一部分。

2.2 培養(yǎng)模式 國內(nèi)培養(yǎng)腹透?？谱o士多采取赴香港進行腎科護理培訓的方式。香港腎科?？谱o士由資深的腎科護士擔任，其需要通過醫(yī)院管理層的考評，準入制度主要包括大學本科及以上學歷、豐富的腎臟病專科護理經(jīng)驗、扎實的腹透透析和血液透析專科護理理論知識及操作技能和一定的科研能力。腎科護士在醫(yī)師授權(quán)下具有一定的處方權(quán)，比如腹膜透析處方的調(diào)整權(quán)限。發(fā)展腎科護士診所，體現(xiàn)?？谱o士的主導作用[6]。國內(nèi)的造口?？谱o士和糖尿病專科護士等培養(yǎng)成功模式也為腹透?？谱o士的培養(yǎng)提供了經(jīng)驗。

3 小結(jié)

目前國內(nèi)尚沒有權(quán)威機構(gòu)為腹透APN進行資格認證，甚至大部分醫(yī)院并未為腹透?？谱o士設置專職崗位和待遇。這種角色概念模糊、工作職責模糊、自主權(quán)不夠及缺乏法律保護等都影響了APN的發(fā)展。中國30多年的腹透實踐積累了較豐富的治療和管理經(jīng)驗，并在國際上建立了良好的聲譽，腹透患者的患者存活、技術(shù)存活及降低腹膜炎的發(fā)生率位居世界先進水平，其中醫(yī)護的配合協(xié)作和腹透護理質(zhì)量的提高起了很大的作用。隨著日益國際化的交流，腹透?？谱o士、腹透APN的發(fā)展勢在必行。

[1] 黃金月，王少玲.高級護理實踐導論[M].上海:人民衛(wèi)生出版社,2008：1,13-15.

[2] Bulent Tokgoz.Clinical advantages of peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int ,February,2009,29(2):59-61.

[3] 高鴻雁,白靜,辛淑梅.淺談腹膜透析護士的重要性[J].中外健康文摘,2011,8(39):385.

[4] 汪濤, 王蘭.加強護士在腹膜透析治療中的作用[J].中華護理雜志,2002,37(12)：933-935.

[5] 蘆麗霞,趙慧萍.專職腹膜透析護士在腹膜透析患者長期隨訪中的作用[J].中國血液凈化, 2014,13 (2):119-121.

[6] 張潔婷,張廣清,吳秀清.廣東省赴港腎臟科?？谱o士工作現(xiàn)狀調(diào)研與分析[J].中國血液凈化,2012,11(4)：228-230.

陳燕燕(1983-)，女，碩士在讀，主管護師，從事臨床護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.015

2015-12-27)