飛秒激光輔助脫細(xì)胞豬角膜移植術(shù)治療真菌性角膜炎的護(hù)理

薛朝華 邢育珍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430022)

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飛秒激光輔助脫細(xì)胞豬角膜移植術(shù)治療真菌性角膜炎的護(hù)理

薛朝華 邢育珍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430022)

目的 探討飛秒激光輔助脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)(APCS)行板層角膜移植術(shù)治療真菌性角膜炎的護(hù)理方法及效果。方法 對臨床確診為真菌性角膜炎的37例(37眼)患者用APCS行板層角膜移植術(shù)，同時(shí)給予針對性護(hù)理和定期隨訪。結(jié)果 全部病例術(shù)后隨訪4～6個(gè)月，31例(83.8%)患者較術(shù)前視力提高了3行以上，6例(16.2%)患者視力保持不變；37例患者術(shù)后眼部刺激癥狀均得到緩解；所有病例角膜植片均在7 d內(nèi)全部上皮化，角膜植片術(shù)后2周變透明，隨訪期間均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。結(jié)論 術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和固視訓(xùn)練，術(shù)后密切病情觀察和眼部護(hù)理，出院前進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)和示范滴眼，出院后做好定期隨訪和用藥監(jiān)督，是鞏固治療成果的重要環(huán)節(jié)。

飛秒激光； 脫細(xì)胞豬角膜； 真菌性角膜炎； 角膜移植； 護(hù)理

Femtosecond laser; Acellular porcine cornea; Fungal keratitis; Corneal transplantation; Nursing

真菌性角膜炎是真菌引起的感染性角膜病變，角膜移植術(shù)是主要的手術(shù)方式，但是人眼角膜材料短缺成為制約該手術(shù)開展的主要因素[1]。脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)(APCS)是一種基于細(xì)胞組織工程的角膜替代材料，來源豐富，且通過脫細(xì)胞方法去除豬角膜的免疫原性，降低了移植的炎癥反應(yīng)和免疫排斥反應(yīng)[2]。計(jì)算機(jī)控制的飛秒激光作為一種新型的眼科手術(shù)輔助儀器，能夠更加安全、更加精確地鉆切角膜植床和角膜植片，具有高精確度、安全性好、術(shù)后修復(fù)快及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到更好的手術(shù)治療效果[3]。我院眼科于2013年引進(jìn)德國蔡司公司VisuMax飛秒激光系統(tǒng)，在全國首批開展APCS臨床試驗(yàn)，并應(yīng)用于37例真菌性角膜炎患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者37例(37眼)，其中男25例(25眼)，女12例(12眼)。年齡18～72(54.28±3.40)歲。病程5～15(7.30±1.21)d。裸眼視力：光感2例，眼前手動(dòng)6例，眼前指數(shù)9例，0.05～0.1者9例，0.1～0.3者11例。潰瘍直徑小于3 mm者3例，直徑3～5 mm者28例，直徑大于5 mm者6例。22例潰瘍達(dá)淺基質(zhì)層；15例潰瘍達(dá)深基質(zhì)層，大于角膜厚度的1/2但未達(dá)后彈力層。37例患者均有患眼疼痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀。13例患者術(shù)前角膜無新生血管增生，24例患者術(shù)前新生血管長入角膜邊緣。所有患者術(shù)前均行角膜刮片鏡檢或角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為真菌性角膜炎，其中有明確植物外傷史者20例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 (1)患眼準(zhǔn)備：采用局部麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾、開瞼器開患眼，2%利多卡因加0.75%布比卡因球后浸潤麻醉，活力碘燒灼潰瘍灶表面，0.5%氟康唑沖洗。(2)植床準(zhǔn)備：采用德國蔡司公司VisuMax飛秒激光輔助的角膜移植軟件進(jìn)行受體角膜切削，范圍大于病灶邊緣約1 mm。用氟康唑、兩性霉素B滴眼液沖洗植床1～2次。(3)供體準(zhǔn)備：根據(jù)患者眼部潰瘍病灶的深度選取合適厚度的脫細(xì)胞豬角膜植片，再將其放入盛有生理鹽水的無菌培養(yǎng)皿中復(fù)水15～30 min，激光鉆取直徑較植床大0.25 mm適當(dāng)厚度的脫細(xì)胞角膜植片。(4)移植：將植片置于植床上，以10～0尼龍線間斷縫合；對于不規(guī)則或偏中心的植床，在縫合時(shí)則適當(dāng)調(diào)整縫線方向，盡量避免正對瞳孔縫合，以減少對術(shù)后視力的影響。術(shù)畢繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 全部病例隨訪4～6個(gè)月。結(jié)果顯示：31例(83.8%)患者較術(shù)前視力提高了3行以上，6例(16.2%)患者視力保持不變；所有患者術(shù)后眼部刺激癥狀均得到緩解，角膜植片均在7 d內(nèi)全部上皮化，角膜植片術(shù)后2周變得透明，隨訪期間均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 隔離護(hù)理 安排患者住單間或同種疾病患者同住一室，認(rèn)真做好床邊接觸隔離護(hù)理?；颊咭磺杏梦?、食具、眼部用藥固定專用，檢查、治療和護(hù)理工作均安排在最后。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，患者用物需消毒滅菌，接觸患者后應(yīng)及時(shí)洗手和用0.05%健之素浸泡消毒。滴眼藥水時(shí)注意健眼與患眼藥物的隔離，患者與患者的隔離，患者滴眼或換藥后的棉簽、敷料應(yīng)焚燒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者入院即給予抗真菌眼藥水控制感染，同時(shí)行散瞳、降眼壓、營養(yǎng)角膜等對癥治療。(2)協(xié)助醫(yī)生檢查患者的視力、光定位、眼部刺激癥狀、角膜缺損的面積和深度、角膜新生血管情況等。(3)固視訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，將手電筒光源放于患者眼前30 cm處，囑患者注視正前方光源，眼球勿轉(zhuǎn)動(dòng)，頭位不能改變，保證在行飛秒激光切削時(shí)患者眼部穩(wěn)定，避免造成激光偏心切削或切削中斷[4]。5 min/次，3次/d。(4)術(shù)眼準(zhǔn)備:術(shù)前1 d剪睫毛， 沖洗淚道；術(shù)日晨用生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，用無菌紗布遮蓋術(shù)眼；用記號筆在術(shù)眼眉弓做上標(biāo)記，便于手術(shù)室醫(yī)生及護(hù)士核對眼別。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)眼護(hù)理 (1)術(shù)后次日開始每日換藥，觀察角膜植片水腫及透明情況，第3天作熒光素鈉染色觀察植片上皮愈合情況。(2)每日局部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替點(diǎn)眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(3)術(shù)后3～7 d待植片完全上皮化后，打開敷料滴眼藥，加用0.5%普拉洛芬滴眼液和1%環(huán)孢素滴眼液點(diǎn)眼，3次/d。(4)如眼部異物感嚴(yán)重者，可配戴博士倫繃帶式角膜接觸鏡保護(hù)植片，緩解刺激癥狀。鏡片配戴和消毒均由護(hù)士在無菌技術(shù)下操作，避免細(xì)菌侵入及角膜損傷。(5)患者洗臉時(shí)勿將水濺入眼睛，勿揉擦、碰撞術(shù)眼，如有疼痛不適感，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.2.2 病情觀察 (1)觀察有無排斥反應(yīng)發(fā)生，如術(shù)眼疼痛加重、分泌物增多、流淚、脫細(xì)胞角膜基質(zhì)出現(xiàn)水腫、溶解及新生血管等癥狀及體征。(2)觀察術(shù)眼敷料有無松脫、滲血、滲液，保持敷料干燥。(3)測量患者體溫、脈搏，4次/d如血壓異常應(yīng)每日監(jiān)測血壓。(4)每日裂隙燈檢查角膜有無充血水腫，角膜上皮的混濁是否減輕及透明程度是否有所改善。

2.2.3 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理 (1)術(shù)眼感染。術(shù)后靜脈輸注0.5%氟康唑注射液200 mL 3～5 d；每天眼部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替點(diǎn)眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼。(2)植片溶解、混濁或脫落。術(shù)后注意觀察患眼植片情況，如有植片溶解、混濁或脫落，可增加免疫抑制性藥物用量，待病情得到緩解，可考慮更換植片再次手術(shù)。(3)植床新生血管過多。可及時(shí)拆線，減少刺激。(4)高眼壓?；颊叱１憩F(xiàn)有頭痛、眼痛 ，重者伴有惡心、嘔吐等，如發(fā)現(xiàn)患者有眼壓增高的征象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇。(5)免疫排斥反應(yīng)。患者自覺畏光、流淚、疼痛、視力下降等，護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，報(bào)告醫(yī)生給予激素局部及全身應(yīng)用。

2.2.4 健康指導(dǎo) (1)體位：囑患者取平臥位閉眼休息，減少頭部活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后防碰撞、防外傷。(2)飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、營養(yǎng)豐富、易消化的食品；多吃魚、牛奶及新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，防止便秘；忌吸煙、飲酒、海鮮及辛辣刺激性食物；不宜進(jìn)食較硬的食物，以防用力咀嚼引起眼部不適。(3)指導(dǎo)患者注意用眼衛(wèi)生，勿揉搓、碰撞術(shù)眼；注意用眼休息，看書、看報(bào)、看電視不超過 1 h。(4)指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，定時(shí)開窗通風(fēng)，堅(jiān)持鍛煉身體，保證充足睡眠。(5)告知患者術(shù)后盡量避免到風(fēng)沙大的地方，外出遇強(qiáng)光刺激應(yīng)戴太陽鏡；忌游泳，防止感染。

2.3 出院護(hù)理 (1)向患者發(fā)放并講解針對該疾病及手術(shù)的出院指導(dǎo)手冊。重點(diǎn)向患者說明排斥反應(yīng)發(fā)生的特征，如突然出現(xiàn)眼紅、視物模糊等現(xiàn)象，應(yīng)迅速來院檢查，以免延誤治療。(2)定期復(fù)診：患者術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查1次，2～3個(gè)月每2周復(fù)查1次，3個(gè)月后每月復(fù)查1次。需到醫(yī)院進(jìn)行隨訪觀察評估并記錄以下指標(biāo)：視力；眼部刺激癥狀；脫細(xì)胞角膜植片透明情況；角膜水腫情況；上皮愈合情況；角膜新生血管情況；脫細(xì)胞角膜植片是否溶解和是否脫落。若有視力下降、眼痛、充血等不適則隨時(shí)就診。

[1] 張明昌.我國角膜移植材料的匱乏問題及解決對策[J].中華眼科雜志,2007,43(4):289-292.

[2] 安慧娟,江雯.異種角膜移植前景展望[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志,2014,32(9):848-851.

[3] Terry MA,Ousley PJ,Will B.A practical femtosecond laser procedure for DLEK endothelial transplantation:cadaver eye histology and topo-raphy[J]. Cornea,2005,24(4):453-459.

[4] Sarayba MA,Maguen E,Salz J,et al. Femtosecond laser keratome creation of paaim thickness donor Comeal buttons for lmnellar keratoplasty[J]．Refract Surg,2007,23(1):58-65.

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理科研基金資助項(xiàng)目(編號：2011-5)

薛朝華(1977-)，女，上海，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

邢育珍，E-mail：1656620580@qq.com

R473.77

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.020

2015-12-08)