腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護(hù)理配合

尹麗萍

(河北省邢臺(tái)市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 邢臺(tái) 054001)

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腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的護(hù)理配合

尹麗萍

(河北省邢臺(tái)市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北 邢臺(tái) 054001)

腹腔鏡； 廣泛子宮切除； 盆腔淋巴結(jié)清掃； 手術(shù)配合

Laparoscopic； Radical hysterectomy； Pelvic lymphadenectomy； Operation cooperation

近20年來，由于現(xiàn)代電子學(xué)和光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電視攝像系統(tǒng)，氣腹機(jī)和各種內(nèi)鏡操作器械的研發(fā)應(yīng)用，腹腔鏡已從以往單純用于疾病的診斷，發(fā)展成一種先進(jìn)的微小創(chuàng)傷的手術(shù)技術(shù)。我院2009年5月—2014年5月共開展腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)56例取得了良好的效果?，F(xiàn)將配合體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組宮頸浸潤(rùn)癌患者Ⅰb-Ⅱa期或Ⅰa期中有脈管浸潤(rùn)及融合性浸潤(rùn)者56例。年齡29～82歲，平均年齡55.4歲。本組患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉。常規(guī)消毒鋪單，連接設(shè)備，舉宮、建立氣腹，建立操作孔后進(jìn)鏡探查盆、腹腔，了解盆、腹腔內(nèi)有無粘連、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，有無腹水、子宮活動(dòng)情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。用雙極電凝及超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶、圓韌帶、分離膀胱返折腹膜、分離直腸窩、處理子宮動(dòng)脈、分離直腸側(cè)窩、打開輸尿管隧道、離斷子宮骶韌帶、主韌帶、切除子宮，用1號(hào)可吸收線縫合陰道殘端(鏡下或經(jīng)陰道均可)。經(jīng)陰道放置T型引流管一根，沖洗腹腔后用彎分離鉗、直角鉗、超聲刀分別清掃右、左兩側(cè)的髂總淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、清掃完畢縫合切口。

1.3 結(jié)果 手術(shù)順利無中轉(zhuǎn)，平均手術(shù)時(shí)間4.5 h ，平均出血量152 mL ，平均住院時(shí)間12.5 d。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d常規(guī)對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，通過閱讀病歷和對(duì)患者系統(tǒng)的觀察與交談，了解患者的一般情況包括精神情感，感覺狀況，排泄情況，生命體征以及水電解質(zhì)狀況等。通過介紹醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平，使患者了解手術(shù)是在無痛的情況下進(jìn)行的 ，并向患者介紹成功的手術(shù)病歷，以消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，使其積極配合醫(yī)生完成手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 (1)一般用物：腹腔鏡設(shè)備、婦科腹腔鏡包、腹腔鏡器械盒、30°鏡子、陰式子宮切除包、布類包、手術(shù)衣包。(2)一次性用物：11號(hào)、23號(hào)刀片、6×14三角針、8×20三角針、4—7號(hào)絲線、吸引管、電刀筆、20 mL注射器、無菌保護(hù)套、傷口貼、雙腔氣囊導(dǎo)尿管、引流袋0/3三角針可吸收線、1號(hào)可吸收線、(3)特殊用物：超聲刀、雙極電凝鉗。

2.2 巡回護(hù)士配合 用18G留置針在左上肢建立靜脈通道，取改良截石位 具體操作方法：掛腿架高度約與手術(shù)床水平、掛腿架與手術(shù)床角度為10°～15°，兩膝之間距離約為30 cm，兩腿夾角約120°，病人臀部應(yīng)超出手術(shù)床緣2～3 cm，腹腔鏡設(shè)備或監(jiān)視器一般擺放于病人足端偏右，手術(shù)床背板適當(dāng)搖平[1]。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 廣泛性子宮切除術(shù)的配合 (1)常規(guī)消毒、鋪單、連接設(shè)備、舉宮、建立氣腹、建立操作孔。(2)探查盆、腹腔：建立氣腹后進(jìn)鏡探查盆、腹腔了解盆、腹腔內(nèi)有無粘連、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、有無腹水、子宮活動(dòng)情況以及盆腹腔所有臟器的外觀情況。(3)處理雙側(cè)卵巢血管：用超聲刀打開雙側(cè)卵巢血管表面腹膜，向上游離雙側(cè)卵巢動(dòng)脈至髂血管水平，并游離伴行的輸尿管，不保留附件者雙極電凝后用超聲刀切斷卵巢血管，保留附件者，將卵巢固有韌帶切斷并切除輸卵管向上游離卵巢至髂總動(dòng)脈以上的髂窩，準(zhǔn)備行高位懸吊 為術(shù)后行盆腔放療做準(zhǔn)備。(4)凝切雙側(cè)圓韌帶：自切開卵巢血管表面的側(cè)腹膜向下繼續(xù)打開側(cè)腹膜至圓韌帶入盆側(cè)壁處，近盆壁側(cè)用雙極、超聲刀凝切雙側(cè)圓韌帶。(5)打開子宮膀胱返折腹膜：下推膀胱，用彎分離鉗提起靠近圓韌帶的腹膜，超聲刀切開膀胱腹膜返折，鈍性分離膀胱陰道間隙的疏松組織，直達(dá)宮頸外口3～4 cm，暴露膀胱子宮頸韌帶，雙極電凝止血。(6)處理子宮動(dòng)脈：用超聲刀打開闊韌帶后葉，分離宮旁疏松組織，暴露子宮血管，用直角鉗分離輸尿管和子宮血管之間的間隙，用雙極和超聲刀凝切子宮血管。(7)分離直腸窩：用無損傷鉗提起直腸或直腸返折上方腹膜，充分暴露直腸返折腹膜，并在其上方0.5～1.0 cm切開直腸陰道返折腹膜，鈍性分離直腸陰道后壁間隙，推直腸達(dá)宮頸外口下3～4 cm。(8)分離直腸側(cè)窩：用超聲刀將輸尿管從腹膜上分離開，分離雙側(cè)直腸側(cè)窩，直腸側(cè)窩前內(nèi)側(cè)為主韌帶，后內(nèi)側(cè)為骶韌帶，外側(cè)為盆壁。(9)打開輸尿管隧道：用超聲刀分離輸尿管，暴露輸尿管隧道入口，用分離鉗鉗夾輸尿管兩側(cè)的結(jié)締組織，直角鉗分離子宮韌帶，用雙極和超聲刀凝切[1]。(10)離斷子宮骶韌帶：主韌帶，助手用無損傷抓鉗將游離的直腸提起，使其遠(yuǎn)離骶韌帶距宮頸3 cm處用雙極和超聲刀凝切骶韌帶，在膀胱側(cè)窩和直腸側(cè)窩間，距子宮頸3～4 cm處切斷主韌帶。(11)切除子宮：用電凝勾沿陰道壁凝切陰道旁組織，并再次向下推膀胱，在穹窿下3～4 cm或超出腫痛組織3 cm處環(huán)形切斷陰道壁，從陰道取出子宮，1號(hào)可吸收線連續(xù)縫合或連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端。(鏡下或經(jīng)陰道均可)可經(jīng)陰道放置T型引流管一根或經(jīng)腹壁在兩側(cè)閉孔窩放置引流管各一根。

2.3.2 盆腔淋巴結(jié)清掃的配合 (1)清掃右側(cè)髂總淋巴結(jié):陰道殘端沖洗縫合后用彎分離鉗，超聲刀分離切除髂血管與腰大肌之間的淋巴組織。分離、切斷髂總血管上的淋巴組織，然后向下清除髂總靜脈前淋巴結(jié)電凝止血。(2)清掃右側(cè)髂外淋巴結(jié):用無損傷抓鉗牽拉髂外動(dòng)脈，用用超聲刀切除髂外動(dòng)脈上的淋巴結(jié)及其組織，在靠近髂總動(dòng)脈分叉處用彎分離鉗并用超聲刀切除淋巴結(jié)及其組織電凝止血[2]。(3)清除髂內(nèi)淋巴結(jié):暴露髂內(nèi)動(dòng)脈用上述同樣方法清除髂內(nèi)動(dòng)脈上的淋巴結(jié)及其組織。(4)清除閉孔淋巴結(jié):從髂外血管內(nèi)側(cè)打開閉孔間隙暴露閉孔神經(jīng)，凝切閉孔窩頂?shù)牧馨徒M織，沿著閉孔神經(jīng)自下而上依此清除淋巴組織至髂總動(dòng)脈分支處切斷。(5)清掃左側(cè)的盆腔淋巴結(jié):巡回護(hù)士調(diào)整手術(shù)床稍左傾，按照清掃右側(cè)淋巴結(jié)的方法處理左側(cè)淋巴結(jié)。(6)縫合切口：沖洗腹腔證實(shí)無出血后排空腹腔內(nèi)二氧化碳撤出內(nèi)鏡器械，3～0角針可吸收線縫合傷口貼好敷貼。

3 小結(jié)

腹腔鏡下廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，不僅出血量少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，而且還可提高患者的生活質(zhì)量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，是一種安全、有效，值得推廣的術(shù)式，由于鏡下手術(shù)操作空間小、難度大、時(shí)間長(zhǎng)與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺、定向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)上的差別，因此手術(shù)中護(hù)士應(yīng)熟練觀看顯示屏并能主動(dòng)快速傳遞手術(shù)所需物品，還應(yīng)有高度的責(zé)任心，并能熟練掌握各種腹腔鏡器械名稱、性能、用途、拆卸和安裝方法，能排除儀器的常見故障，才能使手術(shù)順利成功。

[1] 賀吉群. 圖解內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2012:180,204.

[2] 王彥, 姜學(xué)強(qiáng). 婦科微創(chuàng)手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:152-153.

尹麗萍(1978-),女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472.3

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.11.037

2016-02-16)