何建智

河南陜縣人民醫(yī)院普通外科 　陜縣　472000

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雙吻合器Dixon術(shù)后吻合口瘺與直腸癌位置關(guān)系探討

何建智

河南陜縣人民醫(yī)院普通外科 陜縣472000

目的探討雙吻合器Dixon術(shù)后吻合口瘺與直腸癌位置的關(guān)系。方法2011-01—2016-01，共使用雙吻合器行Dixon手術(shù)120例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺17例。根據(jù)直腸癌的位置將患者分為3組。中高位組: 45例，距齒狀線>7 cm。低位組：40例，距齒狀線5～7 cm。超低位組：35例，距齒狀線≤5 cm。對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果超低位組吻合口瘺發(fā)生率25.71%，低位組為17.50%，中高位組為2.22%。超低位組顯著高于低位組，中高位組顯著低于超低位組和低位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙吻合器Dixon術(shù)后，吻合口的發(fā)生率與直腸癌的位置有密切關(guān)系，瘤體下緣距齒狀線越近，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率愈高。

直腸癌；Dixon手術(shù)；吻合口瘺

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，臨床比較常見。我國(guó)低位直腸癌占直腸癌的60%～75%，青年人(<30歲)直腸癌比例高，約為10%～15%[1]。既往對(duì)低位直腸癌常規(guī)采取Melis手術(shù)，雖然效果良好，但乙狀結(jié)腸左下腹永久造口對(duì)患者日常生活及精神帶來(lái)巨大創(chuàng)傷[2]。隨著吻合器械的普及，中、低位直腸癌Dixon手術(shù)在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，由于Dixon手術(shù)保留肛門及其功能，顯著提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但術(shù)后吻合口瘺是術(shù)后最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]。2011-01—2016-01間，我們共使用雙吻合器行Dixon手術(shù)120例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺17例(14.17%)?，F(xiàn)對(duì)患者的的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腫瘤位置與術(shù)后吻合口瘺的關(guān)系，為預(yù)防術(shù)后吻合口瘺提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011-01—2016-01在我院接受擇期手術(shù)的120例直腸患者為觀察對(duì)象。均根據(jù)病史、直腸指診、影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡和病理學(xué)檢查確診，無(wú)手術(shù)禁忌證。均在全麻下使用雙吻合器行Dixon手術(shù)。根據(jù)直腸癌的位置將患者分為3組。中高位組: 45例，距齒狀線>7cm。男25例，女20例；年齡45～62歲，平均55.13歲。潰瘍型15例，隆起型20例，浸潤(rùn)型10例。低位組：40例，距齒狀線5～7cm。男21例，女19例；年齡44～63歲，平均55.63歲。潰瘍型16例，隆起型21例，浸潤(rùn)型8例。超低位組：35例，距齒狀線≤5cm。超低位組35例，男18例，女17例；年齡46～65歲，平均56.53歲。潰瘍型10例，隆起型15例，浸潤(rùn)型10例。3組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。左下腹旁正中切口入腹。清掃腸系膜下動(dòng)脈根部周圍淋巴結(jié)，裸化血管后在根部結(jié)扎切斷。提起乙狀結(jié)腸，依據(jù)全腸系膜切除原則利用超聲刀將乙狀結(jié)腸及直腸游離，直至肛提肌平面。在距腫瘤10 cm處的乙狀結(jié)腸上預(yù)置荷包縫線，在縫線遠(yuǎn)端離斷腸管，遠(yuǎn)端縫閉，近端置入吻合器抵釘座，將荷包縫束緊打結(jié)固定在抵釘座柄上。距腫瘤下緣2～4 cm用弧形切割吻合器將直腸閉合并離斷。移去大體標(biāo)本，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。擴(kuò)肛后由肛門置入29～32 mm管型吻合器，將中心桿由殘端中點(diǎn)偏背側(cè)穿出與抵釘座柄對(duì)接后完成乙狀結(jié)腸和直腸的端端吻合。吻合口附近留置引流管，由會(huì)陰部肛旁引出。生理鹽水沖洗盆腔，關(guān)閉盆底腹膜和切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3吻合口瘺的診斷本組17例吻合口瘺中，7例發(fā)生于術(shù)后第4 天，6例發(fā)生在術(shù)后第5～7天， 4例發(fā)生在術(shù)后第9天。診斷依據(jù)：骶前引流管(袋)內(nèi)有氣體及糞樣腸內(nèi)容。3例體溫升高。經(jīng)直腸指診，可觸及瘺口和其旁邊的引流管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)后中高位組發(fā)生吻合口瘺1例(2.22%)，低位組為7例(17.50%)，超低位組為9例(25.71%)。超低位組吻合口瘺發(fā)生率較低位組高(χ2=9.934，P<0.05)；低位組吻合口瘺發(fā)生率較中高位組高(χ2=5.797，P<0.05)。組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

隨著對(duì)直腸解剖結(jié)構(gòu)及直腸癌生物學(xué)特性認(rèn)識(shí)的逐漸深入，以及雙吻合器技術(shù)的普及，Dixon手術(shù)已成為目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)式[4]。Dixon手術(shù)由于保留患者肛門及控制排便的功能，改善患者生活質(zhì)量。但由于直腸的特殊解剖部位和生理環(huán)境，術(shù)后常易并發(fā)吻合口瘺，吻合口瘺是Dixon手術(shù)后最為常見也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。其誘因較為復(fù)雜，主要有兩方面的原因[6]：(1)患者自身因素：如高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等都會(huì)影響吻合口愈合；術(shù)前存在腸梗阻使腸道準(zhǔn)備不充分及腸壁水腫，影響吻合口愈合。(2)手術(shù)操作不規(guī)范：如吻合口張力過(guò)大，吻合口兩端腸管血運(yùn)不良，盆腔引流不暢，吻合器操作失誤等，均可影響吻合口愈合[4]。

我們使用雙吻合器行Dixon手術(shù)的120例患者中，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺17例。通過(guò)對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果顯示，超低位組吻合口瘺發(fā)生率較低位組高，低位組吻合口瘺發(fā)生率較中高位組高。表明直腸癌的位置也是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的重要因素。這是因?yàn)橹蹦c癌位置越低，手術(shù)操作難度愈高，導(dǎo)致吻合不佳。此外超低位或低位吻合后遠(yuǎn)端腸管的血供只能依賴肛管動(dòng)脈，腫瘤下緣距齒狀線的距離越短，術(shù)后直腸遠(yuǎn)端血供越差，因而吻合口瘺的發(fā)生率愈高。因此在對(duì)低位或超低位直腸癌患者實(shí)施Dixon手術(shù)時(shí)，更應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防措施[7]。

[1]陳孝平,汪建平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：408.

[2]張康為.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療老年直腸癌的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(22):5 593-5 594.

[3]李濤,章恒.食管癌術(shù)后吻合口瘺的防治[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(12):96-97.

[4]王錫山.低位及超低位吻合保肛手術(shù)及功能評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(1):19-20.

[5]仲發(fā)銀，戴煒煒，王平.低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防和治療[J].臨床外科雜志，2012,20(10)：755-756.

[6]王若天,符敏,王健寶,等.吻合器用于低位直腸癌保肛手術(shù)30例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7):84-85.

[7]孟慶成,王芳麗,吉小昌,等.雙吻合器技術(shù)在超低位直腸癌保肛中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(10):1 608-1 611.

(收稿2016-05-11)

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1077-8991(2016)05-0012-02