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      連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性撤機(jī)的護(hù)理對(duì)策

      2016-03-08 11:28:08金靜潔王徐贏余炳方
      護(hù)理與康復(fù) 2016年10期
      關(guān)鍵詞:肝素鈉計(jì)劃性濾器

      金靜潔,王徐贏,余炳方

      (浙江省溫州市中心醫(yī)院,浙江溫州 325000)

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      連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性撤機(jī)的護(hù)理對(duì)策

      金靜潔,王徐贏,余炳方

      (浙江省溫州市中心醫(yī)院,浙江溫州325000)

      總結(jié)造成床邊連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性撤機(jī)的常見(jiàn)原因及相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。對(duì)41例床邊連續(xù)性腎臟替代治療而發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,原因主要包括管路及濾器凝血、血流不暢、管路內(nèi)有空氣及護(hù)士操作因素。針對(duì)存在的原因,積極采取有效的預(yù)防措施,通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及護(hù)理,保證床邊連續(xù)性腎臟替代治療有效進(jìn)行,以減少床邊連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性撤機(jī)的發(fā)生。

      連續(xù)性腎臟替代治療;非計(jì)劃性撤機(jī);護(hù)理對(duì)策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.008

      連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是根據(jù)液體溶質(zhì)過(guò)濾的原理,結(jié)合透析作用或液體置換來(lái)調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)及酸堿平衡,清除部分對(duì)身體有害成分的血液凈化治療方法[1],臨床常用治療模式分為連續(xù)性靜脈靜脈濾過(guò)治療(CVVH)模式、血漿置換(TPE)模式和血液灌流(Hemoperfusion)模式。目前CRRT作為一種連續(xù)性血液凈化新技術(shù),已被廣泛應(yīng)用于多器官功能障礙、急性壞死性胰腺炎、全身炎癥綜合征、急性腎損傷、化學(xué)中毒等搶救,是ICU內(nèi)搶救急危重患者的重要方法之一[2]。但CRRT在臨床應(yīng)用中常會(huì)出現(xiàn)因各種原因沒(méi)能完成治療計(jì)劃而提前撤機(jī),既導(dǎo)致患者血液大量丟失,加重貧血,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還增加醫(yī)護(hù)人員的工作量,甚至影響患者預(yù)后。2013年12月至2014年12月,本院ICU對(duì)105例患者行CVVH模式CRRT治療,其中41例(39.05%)未達(dá)到目標(biāo)治療時(shí)間而行非計(jì)劃性撤機(jī),現(xiàn)對(duì)CVVH模式下發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)原因進(jìn)行分析,并提出護(hù)理對(duì)策,報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      1.1一般資料本組41例,其中男29例、女12例;年齡37~83歲,平均年齡52歲;意識(shí)狀況:清醒8例,昏迷5例,鎮(zhèn)靜狀態(tài)28例;疾病類型:心、腎功能不全28例,高鉀血癥9例,乳酸酸中毒4例;CRRT治療時(shí)間6~19 h;凝血機(jī)制障礙32例,無(wú)凝血機(jī)制障礙9例;使用上海某制藥有限公司生產(chǎn)的血液濾過(guò)置換液28例,自行配置置換液13例。

      1.2CRRT方法本組患者均采取頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺單針雙腔導(dǎo)管,使用德國(guó)AQUARIUS機(jī)器,Baxter的血液過(guò)濾管路及附件和型號(hào)HF1200的血液濾過(guò)器,治療模式均為CVVH??鼓椒ǎ簾o(wú)凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用肝素鈉抗凝,有凝血機(jī)制障礙者應(yīng)用低分子肝素抗凝或不使用抗凝劑。置換液:使用上海產(chǎn)的血液濾過(guò)置換液或根據(jù)病情需要自行配置的置換液(原則上電解質(zhì)成分接近人體細(xì)胞外液成分)。置換量:前稀釋置換量為1 500~1 800 ml/h,后稀釋置換量為500~800 ml/h。血流速度:AQUARIUS機(jī)常用血流速度為120~200 ml/min。

      1.3結(jié)果41例床邊CRRT患者發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī),22例因管路或?yàn)V器凝血導(dǎo)致,14例因?qū)Ч芊夤懿划?dāng)、導(dǎo)管位置不合理或?qū)Ч苜N壁引起血流不暢導(dǎo)致,4例因管路內(nèi)有空氣導(dǎo)致,1例因護(hù)士操作因素導(dǎo)致。

      2 護(hù)理對(duì)策

      2.1管路或?yàn)V器凝血患者全身情況差,當(dāng)伴有心、腎功能衰竭或水、電解質(zhì)及酸堿失衡,血液黏滯度高[3],凝血功能檢查均異常時(shí),易導(dǎo)致管路或?yàn)V器凝血。

      2.1.1觀察要點(diǎn)靜脈壺內(nèi)可見(jiàn)大量血凝塊,濾器內(nèi)血液顏色轉(zhuǎn)暗,CRRT運(yùn)行過(guò)程中可見(jiàn)體外管路抖動(dòng)。CRRT機(jī)上的壓力監(jiān)測(cè)到跨膜壓(TMP)、靜脈回流壓(Return)、濾器前壓力持續(xù)升高,超過(guò)報(bào)警范圍,導(dǎo)致使CRRT機(jī)血泵頻繁停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

      2.1.2護(hù)理對(duì)策抗凝治療可以延緩或減少管路和濾器的凝血。有研究[4]顯示,與無(wú)抗凝CRRT相比,抗凝治療的患者管路壽命明顯延長(zhǎng),提示抗凝治療是保證CRRT順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)每延長(zhǎng)10 s,管路和濾器堵塞的可能性就下降25%,但出血的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加50%,因而必須選擇理想的抗凝方案,既能預(yù)防濾器和管路凝血,同時(shí)不引起機(jī)體出血。

      2.1.2.1肝素鈉肝素鈉是CRRT最常用的抗凝方法,起效時(shí)間是3~5 min。在體外循環(huán)建立之前,先用等滲鹽水2 000 ml加肝素鈉200 mg預(yù)沖血液濾過(guò)管路及血液濾過(guò)器;患者病情允許情況下,在預(yù)沖結(jié)束后進(jìn)行泡膜, 型號(hào)HF1200的血液濾過(guò)器約需30 min~1 h,目的是使濾器的生物膜在肝素預(yù)沖液的浸泡下充分?jǐn)U張,使部分肝素可以吸附在濾器上,更好地預(yù)防早期的凝血[5];在體外循環(huán)建立之后,使用等滲鹽水50 ml+肝素鈉100 mg抗凝,并根據(jù)患者的凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告及時(shí)調(diào)節(jié)抗凝劑用量,并且注意監(jiān)測(cè)血小板水平,指導(dǎo)用藥并預(yù)防發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)。

      2.1.2.2枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉是近年新起的CRRT抗凝方法,除了局部抗凝的優(yōu)勢(shì)外,還具有生物相容性好,無(wú)肝素相關(guān)的白細(xì)胞、血小板降低,出血事件少,代謝性堿中毒發(fā)生率低和近期病死率低的優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是目前最為理想的抗凝方法,尤其是對(duì)術(shù)后、危重癥及膿毒血癥凝血系統(tǒng)具雙相反應(yīng)的患者[6]。臨床使用枸櫞酸鈉時(shí),先檢查患者體內(nèi)血清離子鈣水平來(lái)選擇枸櫞酸鈉濃度,安全的血清離子鈣水平為0.5~0.8 mmol/L,一旦出現(xiàn)中毒,也可通過(guò)提高血清離子鈣水平來(lái)拮抗,將血清離子鈣水平保持在0.9 mmol/L 以上,一般無(wú)明顯癥狀。使用時(shí),將枸櫞酸鈉抗凝劑(200 ml:8 g/袋)經(jīng)輸液泵連接在血濾管路的動(dòng)脈端,即血泵前,越接近患者越好;將10%葡萄糖酸鈣經(jīng)微量注射器泵連接至血濾管路靜脈端,即靜脈壺后;設(shè)定枸櫞酸鈉抗凝劑的初始劑量速度,CRRT血流速度的1.2~1.5倍,設(shè)定10%葡萄糖酸鈣的劑量速度為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%,開(kāi)始使用后每2 h監(jiān)測(cè)1次血清離子鈣水平,共4次;隨后每4 h監(jiān)測(cè)1次,共4次之后,每6~8 h監(jiān)測(cè)1次[7]。

      2.1.2.3無(wú)肝素鈉抗凝有出血傾向或合并肝素鈉等過(guò)敏史者,既往有HIT病史的患者,需無(wú)肝素鈉抗凝。此類患者通過(guò)前稀釋、肝素鈉鹽水預(yù)沖血液濾過(guò)管路及血液濾過(guò)器、預(yù)沖結(jié)束后進(jìn)行的泡膜,在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下,提高血流速度200~300 ml/min等措施來(lái)延長(zhǎng)管路、濾器的使用壽命[8]。

      2.2血流不暢導(dǎo)管封管不當(dāng)易引起血栓形成粘附導(dǎo)管壁致導(dǎo)管狹窄,血流不暢。部分患者躁動(dòng)不安,體位多變,常致導(dǎo)管開(kāi)口點(diǎn)貼壁,出現(xiàn)血流不暢。

      2.2.1觀察要點(diǎn)CRRT機(jī)器一運(yùn)轉(zhuǎn), 動(dòng)脈壓(Access)負(fù)值進(jìn)行性增高,超過(guò)-180 mmHg以上,致使CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn),并且CRRT機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)中動(dòng)脈血管路端未見(jiàn)到引血。

      2.2.2護(hù)理對(duì)策

      2.2.2.1正確封管CRRT結(jié)束后,用等滲鹽水10~20 ml對(duì)血液透析管的動(dòng)靜脈腔進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗,將導(dǎo)管壁附著的血液沖洗后,再分別注入含25 mg肝素鈉的封管液1.5 ml(相當(dāng)于導(dǎo)管容量)予正壓封管,并盡可能地將夾子夾到管腔根部,以保證導(dǎo)管腔內(nèi)肝素化,防止血液逆流形成血栓。對(duì)于在一段時(shí)間內(nèi)不使用的血液透析管,要在封管后72 h內(nèi)再進(jìn)行一次封管,封管前先抽吸回血,抽出前次注入導(dǎo)管內(nèi)的肝素鈉封管液,并觀察導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)血栓形成。

      2.2.2.2改善導(dǎo)管貼壁體外循環(huán)建立之前,對(duì)血液透析管進(jìn)行評(píng)估,包括導(dǎo)管固定情況、導(dǎo)管血流量、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫等;打開(kāi)導(dǎo)管肝素帽后對(duì)導(dǎo)管口進(jìn)行消毒,用5 ml無(wú)菌注射器抽出動(dòng)靜脈管腔內(nèi)前次的封管液并棄去,同時(shí)查看棄去的血液中有無(wú)血凝塊,再用20 ml無(wú)菌注射器對(duì)動(dòng)靜脈管腔進(jìn)行快速抽吸,確保在快速抽吸中有通暢的血流量,才能建立體外循環(huán),若出現(xiàn)導(dǎo)管抽吸補(bǔ)償現(xiàn)象,認(rèn)真分析原因,并采取有效措施進(jìn)行改善,如通過(guò)調(diào)整導(dǎo)管方向或改變患者體位等來(lái)改善導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象[9]。CRRT運(yùn)行過(guò)程中,一旦懷疑有導(dǎo)管貼壁現(xiàn)象,暫停血泵運(yùn)轉(zhuǎn),同時(shí)保持無(wú)菌狀態(tài)下,調(diào)整導(dǎo)管方向,使用20 ml無(wú)菌注射器,快速抽吸血液,確保有通暢的血流量為止,然后再運(yùn)行血泵,使血流量緩慢上升,此過(guò)程盡快完成,減少停機(jī)時(shí)間;清醒患者,做好心理護(hù)理,講解穿刺肢體制動(dòng)的重要性,以取得配合,對(duì)于躁動(dòng)患者,體位多變,常致導(dǎo)管貼壁,出現(xiàn)血流不暢,必要時(shí)可給予適當(dāng)約束[10];對(duì)于同時(shí)行機(jī)械通氣的患者,可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

      2.3管路內(nèi)空氣預(yù)沖不完全,沒(méi)有充分排除小氣泡,濾器內(nèi)有較多的空氣殘留;管路接頭連接不緊密,引起漏氣;除氣壺內(nèi)液面下降未及時(shí)排除空氣,至空氣進(jìn)入管路。

      2.3.1觀察要點(diǎn)CRRT過(guò)程中,管路出現(xiàn)較多的空氣或靜脈壺內(nèi)血液液面下降,空氣探測(cè)器檢測(cè)到空氣,靜脈夾自動(dòng)彈出夾閉管路,導(dǎo)致CRRT機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。

      2.3.2護(hù)理對(duì)策管路裝搭及連接要緊密以免漏氣,管路及濾器的預(yù)沖要充分,可用手輕拍濾器,盡可能地排除管路及濾器中的小氣泡,減少靜脈壺內(nèi)的氣血接觸面;除氣壺內(nèi)空氣增多時(shí),及時(shí)使用30 ml無(wú)菌注射器抽出氣體,避免除氣壺內(nèi)空氣過(guò)多,液面下降,導(dǎo)致空氣進(jìn)入管路;在更換置換液袋時(shí),可用手輕拍置換液袋,使空氣聚集在置換液袋上方,若為自行配置的置換液應(yīng)及時(shí)開(kāi)放置換液袋的夾子;CRRT過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)除氣壺及靜脈壺內(nèi)的空氣,及時(shí)處理,可以減少因管路內(nèi)的空氣而導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性撤機(jī)的發(fā)生率。

      2.4提升護(hù)士操作技能本科室護(hù)理隊(duì)伍較年輕,CRRT??谱o(hù)士為數(shù)不多。多數(shù)情況下,1名護(hù)士需同時(shí)護(hù)理2~3例危重患者,時(shí)常幾例患者一起進(jìn)行CRRT,夜間會(huì)頻繁收治新患者,CRRT無(wú)固定專人負(fù)責(zé),從而致使CRRT機(jī)器報(bào)警處理反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng),不能迅速處理報(bào)警,導(dǎo)致管路及濾器增加凝血機(jī)會(huì)[11]。少數(shù)護(hù)士未能熟悉操作技術(shù),不能熟練處理報(bào)警,導(dǎo)致機(jī)器長(zhǎng)時(shí)間處于停止運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài),增加了管路及濾器凝血的可能。因此,建立健全教育培訓(xùn)制度,加強(qiáng)對(duì)護(hù)士CRRT的操作培訓(xùn),通過(guò)培訓(xùn)獲得資質(zhì),不斷更新知識(shí),定期進(jìn)行專業(yè)技能及知識(shí)考核。制定CRRT操作流程、報(bào)警處理流程及CRRT過(guò)程中應(yīng)急處理流程(如病區(qū)停電應(yīng)急處理方案、患者躁動(dòng)應(yīng)急處理方案等)。合理安排護(hù)理人員,盡量讓CRRT由專人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,熟練掌握和迅速處理各種報(bào)警,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理管路及濾器凝血征象,確保血流通暢,盡快恢復(fù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn),以減少CRRT不必要的停機(jī)。

      3 小  結(jié)

      床邊CRRT發(fā)生非計(jì)劃性撤機(jī)可影響患者的治療效果及預(yù)后。本次資料中導(dǎo)致非計(jì)劃性撤機(jī)原因?yàn)榛颊呒膊∫蛩丶白o(hù)士操作因素導(dǎo)致管路或?yàn)V器凝血、血流不暢、管路內(nèi)有空氣而發(fā)生CRRT中斷。護(hù)理對(duì)策為選擇合理的靜脈留置血液透析管,治療開(kāi)始前對(duì)血液透析管做好各方面的評(píng)估,治療結(jié)束后做好血液透析管的導(dǎo)管維護(hù),在建立體外循環(huán)前進(jìn)行充分的預(yù)沖及泡膜過(guò)程、制定合適的治療參數(shù)和合理的抗凝方案,加強(qiáng)觀察凝血情況,以及動(dòng)脈壓、靜脈壓和跨膜壓等的監(jiān)測(cè),減少血泵停止時(shí)間及次數(shù),盡量減少抽吸,避免空氣進(jìn)入,提升靜脈壺的液面以減少氣血接觸面等保證CRRT的順利進(jìn)行。

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      金靜潔(1983-),女,本科,主管護(hù)師.

      2016-07-13

      R459.5

      B

      1671-9875(2016)10-0950-03

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