肺切除術(shù)后遷延性肺瘺11例的護理

鄭　萍

(浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江寧波　305040)

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肺切除術(shù)后遷延性肺瘺11例的護理

鄭萍

(浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江寧波305040)

總結(jié)11例肺切除術(shù)后遷延性肺瘺患者的護理。護理要點為采用低負壓吸引、經(jīng)引流管注入纖維蛋白原及強行夾管、拔管等，同時加強呼吸道護理、胸腔閉式引流護理及心理護理。11例患者均治愈出院。

肺切除；遷延性肺瘺；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.009

肺切除術(shù)后遷延性肺瘺是指肺切除術(shù)后持續(xù)漏氣超過5 d的肺瘺[1],是肺切除術(shù)常見的并發(fā)癥之一，是胸外科術(shù)后的臨床難題。術(shù)后部分患者長期肺漏氣不愈合，一方面明顯增加胸內(nèi)感染機會，另一方面增加患者的痛苦和心理壓力，延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔(dān)。2009年1月至2014年6月，本院胸外科行肺切除術(shù)483例，其中11例術(shù)后出現(xiàn)遷延性肺瘺，經(jīng)引流管注入纖維蛋白原及強行夾管、拔管等處理，同時加強呼吸道護理、胸腔閉式引流護理及心理護理，取得較好效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組11例，男8例，女3例；年齡28～78歲，平均61歲；均為肺部疾病，行開胸手術(shù)1例、胸腔鏡手術(shù)10例，其中右上葉手術(shù)6例，右中葉手術(shù)1例，左上葉手術(shù)4例。術(shù)后拔管時間9～27 d，平均(15±2.1) d。1例拔管12 h后因氣胸增多重新置管。根據(jù)漏氣診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅰ級漏氣2例，Ⅱ級漏氣7例，Ⅲ級漏氣2例。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸根據(jù)漏氣程度和病情，給予持續(xù)胸腔閉式引流，其中6例給予負壓引流、5例注射纖維蛋白原，同時4例由于胸管不通更換胸管、3例強行拔管。11例患者肺瘺均治愈出院。

2　護　　理

2.1胸腔閉式引流護理肺葉切除術(shù)后常規(guī)置胸腔引流管。手術(shù)后正確連接單腔胸腔閉式引流瓶引流，予胸腔閉式引流常規(guī)護理。由于患者均存在不同程度的漏氣，因此觀察胸腔引流瓶內(nèi)水柱波動大小、漏氣量的多少、排氣情況，及時報告醫(yī)生。本組2例患者Ⅰ級漏氣繼續(xù)持續(xù)胸腔閉式引流，定期擠壓胸管，結(jié)合深呼吸、咳嗽訓(xùn)練等方法于術(shù)后第12 天(平均時間)漏氣停止，肺復(fù)張后拔出胸管；9例術(shù)后予胸腔閉式引流，由于漏氣程度較重，在此基礎(chǔ)上增加其他治療方式進行治療。

2.2持續(xù)低負壓吸引護理術(shù)后48 h后持續(xù)Ⅱ級以上漏氣并出現(xiàn)皮下氣腫且殘腔大的患者，將常規(guī)單腔式胸腔閉式引流改為三腔式胸腔閉式引流接持續(xù)低負壓吸引，等患者癥狀好轉(zhuǎn)，皮下氣腫好轉(zhuǎn)，殘腔縮小，盡早停負壓引流。本組4例Ⅱ級漏氣、2例Ⅲ級漏氣，給予持續(xù)低負壓吸引。

2.2.1調(diào)節(jié)正確的負壓保證有效吸引將單腔胸腔引流瓶改為三腔胸腔引流瓶，接低負壓持續(xù)吸引，調(diào)節(jié)負壓為10～12 cmH2O(0.98 ～1.18 kPa)，密切觀察引流腔內(nèi)水量的變化，引流腔內(nèi)的水位不可過高或過低，不要隨意中斷吸引。在調(diào)節(jié)負壓時，注意詢問患者的感受及觀察病情變化，負壓宜小，排氣不可過快，以避免肺復(fù)張過程中過大的負壓吸引促使肺毛細血管內(nèi)液體外滲，造成復(fù)張性肺水腫；壓力過高肺瘺口持續(xù)漏氣，引起肺瘺愈合困難。本組3例患者因胸腔內(nèi)壓力高、咳嗽等原因使引流腔內(nèi)水外溢，及時添加水至所需水位線。

2.2.2密切觀察患者病情變化觀察患者的生命體征、氧飽和度的變化，注意有無胸悶、氣促等癥狀，是否出現(xiàn)胸部、頸部皮下氣腫等，檢查氣管位置是否居中，聽診雙肺呼吸音是否一致等。在負壓吸引最初階段，若患者胸悶、氣促等癥狀改善，提示負壓吸引有效，若患者出現(xiàn)呼吸困難、心悸、咳嗽等癥狀，提示可能發(fā)生復(fù)張性肺水腫，應(yīng)暫停負壓吸引，立即報告醫(yī)生配合處理。本組未出現(xiàn)上述情況。

2.2.3更換引流裝置當(dāng)患者出現(xiàn)胸管引流不暢，有胸悶、氣促癥狀，出現(xiàn)皮下氣腫等，立即報告醫(yī)生，行胸部X線檢查如提示肺萎陷明顯，考慮胸管堵塞，立即遵醫(yī)囑更換胸管，當(dāng)殘腔位于胸頂，特別是上葉切除者，于鎖骨中線第二肋間處，另置24號上胸管1根，待下胸管引流少時，先拔除下胸管；對漏氣多者在更換引流裝置時，夾管時間盡量縮短，并注意觀察病情變化，以免胸腔內(nèi)積氣過多造成氣胸，同時嚴格無菌技術(shù)操作，避免感染。本組4例由于胸管不通更換胸管。

2.3呼吸道管理由于持續(xù)肺漏氣使肺組織受壓，引起氣體交換功能受損，患者常出現(xiàn)低氧癥狀。給予持續(xù)吸氧，氧流量2～3 L/min，以改善低氧血癥，并提高血氧張力，降低血氮張力，促使氮從氣胸氣體中向血中轉(zhuǎn)移，有利于肺復(fù)張[3]；注意觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，有無紫紺癥狀等；定時翻身、扣背，協(xié)助患者用力適度地有效咳嗽、排痰；注意呼吸道的濕化，予等滲鹽水5 ml加氨溴索30 mg霧化吸入，2次/d，同時鼓勵患者適當(dāng)飲水等，以防止痰液黏稠引起患者劇烈咳嗽加重肺漏氣；鼓勵患者適當(dāng)做深呼吸，應(yīng)用呼吸功能訓(xùn)練器，以鍛煉呼吸功能，促進肺復(fù)張，但避免便秘等用力屏氣動作，以免加重肺漏氣。

2.4經(jīng)引流管處理遷延性肺瘺的護理對持續(xù)肺漏氣9 d以上不能安全拔除引流管的患者，采用經(jīng)引流管注入纖維蛋白原的方法。纖維蛋白原來源于人體，具有無毒、組織反應(yīng)性小、不產(chǎn)生炎癥反應(yīng)等特點，是一種安全有效的治療遷延性肺瘺方法。使用纖維蛋白原時，患者健側(cè)臥位，用1根繩子將其上胸管呈倒U型懸掛于輸液架上， 中部拱起60 cm[4]，無菌注射器抽取完全溶解的纖維蛋白原0.5 g經(jīng)胸腔引流管注入；注射時嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，以免感染；此過程不要夾閉胸管，護士一手扶助胸管，指導(dǎo)患者健側(cè)與患側(cè)臥位交替反復(fù)8～10次，休息5 min后，仰臥與俯臥交替反復(fù)8～10次，休息5 min，坐起與躺下交替反復(fù)8～10次，休息5 min；患者在護士協(xié)助下1 h內(nèi)反復(fù)轉(zhuǎn)動體位后，再將胸管放到正常位置，注意不要牽拉胸管；觀察胸管是否通暢及患者的病情變化，如有不適，立即報告醫(yī)生處理。本組5例患者有Ⅰ級以上漏氣經(jīng)2～3次使用纖維蛋白原后取得較好效果。

2.5強行夾管和拔管護理強行夾管是一種非常安全有效的處理遷延性肺瘺的方法[5-6]。對術(shù)后2周以上仍有Ⅰ級漏氣的，可以強行夾管，用2把大止血鉗雙向夾閉胸管近心端，夾管時注意觀察患者的主訴，因為術(shù)后3周臟壁層胸膜已經(jīng)廣泛黏連，肺臟已相對固定，即使存在漏氣也不能使肺臟萎縮不張，從而擴大氣胸或形成張力性氣胸，而氣胸在拔管后1～2周會自行吸收；持續(xù)夾管24～48 h，觀察患者無胸悶、氣促等異常情況，復(fù)查胸部X線片氣胸?zé)o增多，即可強行拔管；拔管后繼續(xù)觀察患者有無胸悶氣促、皮下氣腫、引流口漏氣、滲液、滲血等情況。本組3例經(jīng)強行夾管、拔管后無氣胸增加。

2.6心理護理肺部手術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者置胸腔閉式引流管的時間較長，痛苦大，生活不方便，住院時間延長，費用增加，患者有不同程度的焦慮、抑郁等情緒。護士主動關(guān)心患者，加強與患者及家屬的溝通交流，發(fā)動家屬耐心疏導(dǎo)患者，有效減輕或消除患者不良心理反應(yīng)。本組1例患者因長時間肺漏氣，心理負擔(dān)極重，表現(xiàn)消極，對治療失去信心，護士耐心講解，介紹同種病例成功恢復(fù)的經(jīng)驗，并予加倍關(guān)心與照顧，最終患者以平和心態(tài)接受治療。

3　小　　結(jié)

肺切除術(shù)后遷延性肺瘺是術(shù)后較常見并發(fā)癥，治療上較難。護理重點為加強術(shù)后常規(guī)胸腔閉式引流護理，當(dāng)肺切除術(shù)后常規(guī)胸腔閉式引流48 h后仍有大量漏氣并出現(xiàn)皮下氣腫且殘腔大者應(yīng)及時改為持續(xù)低負壓吸引，調(diào)節(jié)有效負壓，且當(dāng)患者癥狀好轉(zhuǎn)，皮下氣腫好轉(zhuǎn)時應(yīng)及時停用負壓；當(dāng)出現(xiàn)遷延性肺瘺時，遵醫(yī)囑結(jié)合胸腔內(nèi)注入纖維蛋白原、強行夾管和拔管等方法進行護理，同時做好患者呼吸道管理和心理護理，以促進患者早日康復(fù)。

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鄭萍(1972-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-05-06

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1671-9875(2016)10-0953-02