潘愛芬 倪梁燕 金肖愉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215006)

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·手術(shù)室護(hù)理·

實(shí)時(shí)超聲應(yīng)用于神經(jīng)外科顯微手術(shù)中的護(hù)理配合

潘愛芬 倪梁燕 金肖愉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 蘇州 215006)

目的 總結(jié)60例神經(jīng)外科顯微手術(shù)中應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲的護(hù)理配合體會(huì)。方法 將手術(shù)臺(tái)上所用的超聲探頭采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌，術(shù)中主機(jī)放在術(shù)者便于觀察的位置并調(diào)試參數(shù)，正確連接導(dǎo)線，保管好超聲探頭，密切配合醫(yī)生，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免影響成像效果及術(shù)野感染，術(shù)后按精細(xì)貴重儀器登記管理。結(jié)果 60例手術(shù)順利完成，全部病變定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率達(dá)100%，術(shù)后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中超聲能實(shí)時(shí)顯示病變的部位和輪廓，有助于病變的術(shù)中定位，減少手術(shù)副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)室護(hù)士了解儀器性能與應(yīng)用，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密精細(xì)的術(shù)中配合及完善的儀器管理是保證手術(shù)成功的重要因素之一。

超聲實(shí)時(shí)檢查； 神經(jīng)外科； 開顱手術(shù)； 護(hù)理配合

Ultrasound real-time examination; Neurosurgery; Craniotomy; Nursing cooperation

顯微神經(jīng)外科手術(shù)的原則是在保護(hù)神經(jīng)功能的前提下，盡可能切除病變[1]。術(shù)前CT、MRI等影像檢查可以很好地顯示顱內(nèi)病灶，但手術(shù)過(guò)程中隨著腦組織的切除、牽拉及腦脊液的流失等，可造成腦漂移[2]，從而影響定位的準(zhǔn)確性。術(shù)中實(shí)時(shí)影像檢查可糾正偏差，但CT、MRI設(shè)備昂貴、工作空間要求大及圖像獲取時(shí)間長(zhǎng)，而術(shù)中超聲(Intraoperative ultrasound，IOUS)成像技術(shù)具有便攜、快速、安全、低成本、易普及、非放射性等特點(diǎn)，近年來(lái)倍受神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)師的青睞[3-5]。我院于2013年3月～2015年11月在術(shù)中超聲引導(dǎo)下輔助開顱手術(shù)60例，開顱后術(shù)中超聲明確腫瘤大小、精確定位，幫助術(shù)者在病變切除前尋找最佳入路；術(shù)中指導(dǎo)切除范圍，切除后觀察是否殘留。術(shù)中超聲的應(yīng)用提高了手術(shù)的精確性、安全性并有效縮短手術(shù)時(shí)間。該項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了新的要求，醫(yī)護(hù)之間的默契配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者60例，年齡21～74歲，平均年齡45.8歲，其中男性32例，女性28例。病程5 d～8年，均經(jīng)CT、MRI確診，病變部位額葉19例，顳葉14例，頂葉10例，枕葉9例，基底節(jié)5例，側(cè)腦室內(nèi)3例。病變直徑5～30 mm。病理性質(zhì)：膠質(zhì)瘤17例，轉(zhuǎn)移瘤9例，海綿狀血管瘤19例，動(dòng)靜脈畸形8例，腦膿腫3例，血吸蟲2例，脈絡(luò)膜乳頭狀瘤2例。

60例患者在術(shù)中均成功使用超聲，一般采用三步掃查法，即剪開硬膜前、剪開硬膜后、腫瘤切除后再次掃描。60例中，全部病變定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率達(dá)100% ，44例病變?nèi)壳谐?6例次全切。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)神經(jīng)功能障礙，平均住院15 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)開顱手術(shù)器械、顯微手術(shù)器械、顯微鏡、頭顱固定架、電(磨)鉆外，還準(zhǔn)備 Esaote Mylab 30 Gold超聲主機(jī)，顱腦術(shù)中專用凸陣探頭，直徑0.9 cm×4.0 cm ，發(fā)射頻率5.0～7.5 MHz。超聲探頭于手術(shù)前用環(huán)氧乙烷滅菌備用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 超聲主機(jī)放置及參數(shù)調(diào)試 術(shù)前巡回護(hù)士將主機(jī)放于方便術(shù)者觀察的地方，一般在患者頭側(cè)偏右，連接電源線，開啟超聲主機(jī)，調(diào)節(jié)各參數(shù)并得到術(shù)者確認(rèn)。然后根據(jù)腫瘤所在部位協(xié)助術(shù)者擺好體位，使開顱后的平面平行于地面，并位于最高點(diǎn)，便于探頭在充滿生理鹽水的瘤腔探測(cè)，同時(shí)減少偽跡和增加探頭可視范圍[6]。

2.2.2 超聲探測(cè)下腫瘤切除配合 開顱分離與常規(guī)方法一致，取下骨瓣后，依據(jù)需要，術(shù)者將超聲探頭輕柔地貼附于硬腦膜外或腦表面，以生理鹽水為耦合劑，進(jìn)行冠狀位、矢狀位等多角度掃描，病灶表現(xiàn)為與正常腦組織回聲不同的圓形、橢圓形、不規(guī)則形的較強(qiáng)回聲或強(qiáng)回聲區(qū)，能明確腦實(shí)質(zhì)病灶的位置、大小、形態(tài)以及距皮層的深度。彩色多普勒血流顯示病變血供及周圍大血管的走行情況。移入顯微鏡，根據(jù)保證避開功能區(qū)、距病灶最近的原則，進(jìn)入病灶，逐步用雙極電凝切除病灶[7]。器械護(hù)士及時(shí)擦凈雙極電凝上的焦痂，以免焦痂遺留切口內(nèi)對(duì)超聲圖像造成干擾。病灶標(biāo)本存放在生理鹽水藥杯內(nèi)。當(dāng)病灶切除后，再次用超聲探頭掃描前，提醒醫(yī)生盡可能取出所有帶線棉片或明膠海綿，創(chuàng)腔注滿生理鹽水，以免殘腔中存留氣體、血凝塊以及止血材料影響超聲圖像的分辨率。通過(guò)超聲檢查，了解切除的程度以及周圍腦組織的情況，可重復(fù)多次直到切除滿意后局部瘤腔用明膠海綿、止血紗布填塞止血，放置腦室引流結(jié)束手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中巡回護(hù)士保持超聲系統(tǒng)電源、主機(jī)與探頭連接穩(wěn)妥，按術(shù)者要求調(diào)整屏幕方向。器械護(hù)士注意保管超聲探頭，固定牢靠，防止滑落，保證超聲系統(tǒng)完好備用，并且密切關(guān)注手術(shù)步驟，操作必須穩(wěn)、準(zhǔn)、輕巧，傳遞探頭時(shí)應(yīng)持前1/3，精準(zhǔn)地把器械傳到術(shù)者右手，防止器械因交接失誤而損壞或摔斷。器械護(hù)士在術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，超聲探頭用后及時(shí)擦拭干凈，保持探頭清潔，沖洗用生理鹽水放置于指定容器內(nèi)，避免摻入雜質(zhì)，以免影響超聲成像結(jié)果，也可減少感染機(jī)會(huì)。手術(shù)過(guò)程中護(hù)士注意記錄臺(tái)上生理鹽水量以便估計(jì)術(shù)中出血量。

2.3 術(shù)后料理 手術(shù)結(jié)束后，探頭擦拭干凈，導(dǎo)線無(wú)角度盤旋放在器械筐內(nèi)，線圈盤整后直徑≥15 cm，特別要做好探頭頭端的保護(hù)，安全運(yùn)送，與供應(yīng)室正確交接，按照內(nèi)鏡清洗要求清洗、干燥、包裝、滅菌后備用。整個(gè)主機(jī)擦拭干凈，套好保護(hù)套，物歸原處，并做好貴重儀器使用登記工作。

3 體會(huì)

3.1 術(shù)中超聲的優(yōu)勢(shì) 超聲波診斷儀是通過(guò)向人體發(fā)射超聲波，并接受被人體組織作用后的超聲波，然后提取人體組織(器官)相關(guān)的信息，進(jìn)行處理和顯示的醫(yī)學(xué)成像系統(tǒng)。因超聲波不能有效穿透顱骨，但在術(shù)中去除顱骨的情況下，術(shù)中超聲在病變切除前能明確腫瘤大小、精確定位，尋找最佳人路；術(shù)中指導(dǎo)切除范圍，切除后觀察是否殘留，具有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[8]。能夠真實(shí)呈現(xiàn)病變與周圍結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)情況，反應(yīng)血管的血流變化，通過(guò)動(dòng)態(tài)血流測(cè)定，準(zhǔn)確判斷深部動(dòng)靜脈，能減少術(shù)中出血及大血管損傷。為術(shù)者提供實(shí)時(shí)性的術(shù)中圖像信息，為神經(jīng)外科顯微手術(shù)帶來(lái)了極大的便利，與磁導(dǎo)航比較，術(shù)中超聲導(dǎo)航無(wú)影像漂移，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的動(dòng)態(tài)定位；另外，超聲操作簡(jiǎn)便，占地面積小，移動(dòng)方便，能夠隨時(shí)隨地開展實(shí)時(shí)定位下的微侵襲神經(jīng)外科手術(shù)。

3.2 儀器設(shè)備的使用前培訓(xùn) 隨著外科手術(shù)的精準(zhǔn)化，越來(lái)越多的儀器設(shè)備被用到手術(shù)中，手術(shù)室護(hù)士只有不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，才能適應(yīng)臨床工作的需要。我們使用的超聲是 Esaote Mylab 30 Gold主機(jī)，選擇顱腦術(shù)中專用凸陣探頭，探頭直徑0.9 cm×4.0 cm ，發(fā)射頻率5.0～7.5 MHz，它具有接觸面小，顯示面大的特點(diǎn)，并可根據(jù)病變位置的深淺調(diào)節(jié)發(fā)射頻率，做到術(shù)中準(zhǔn)確測(cè)量。臨床使用前由神經(jīng)外科專家來(lái)開展專題講座，使手術(shù)室護(hù)士知曉設(shè)備性能、作用、操作過(guò)程及保養(yǎng)要求，?？平M護(hù)士按照貴重儀器保管制度制定設(shè)備使用流程，定人、定位、定期檢查維護(hù)，確保儀器外觀完好、性能可靠，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3.3 專業(yè)精細(xì)化的手術(shù)護(hù)理配合 ?？平M護(hù)士根據(jù)神經(jīng)外科專家指導(dǎo)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，如胡飛[1]等認(rèn)為腫瘤切除后殘腔中存留的氣體、血凝塊以及止血材料會(huì)影響超聲圖像的分辨力。段波[7]等認(rèn)為術(shù)中反復(fù)的超聲探查增加了術(shù)野感染的風(fēng)險(xiǎn)。巡回護(hù)士在術(shù)前把超聲主機(jī)放在合適的位置，調(diào)試設(shè)備性能。器械護(hù)士設(shè)計(jì)術(shù)中配合要點(diǎn)，在做好常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)配合的基礎(chǔ)上將防干擾、防感染作為手術(shù)配合重點(diǎn)細(xì)節(jié)，特別強(qiáng)調(diào)及時(shí)清理雙極電凝焦痂，保證沖洗用生理鹽水純凈無(wú)雜質(zhì)，超聲掃描前督促醫(yī)生盡可能取出止血棉片及清除術(shù)野血凝塊，以最大限度減少對(duì)成像的干擾，影響術(shù)者的判斷。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后做好探頭的清洗、包裝、滅菌工作。專業(yè)精細(xì)化的手術(shù)護(hù)理配合，可保證手術(shù)成功及延長(zhǎng)儀器設(shè)備的使用壽命。

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潘愛芬(1971-)，女，江蘇蘇州，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

R476

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.22.032

2016-01-06)