張沖　郭利君　張志華　黃賢德　李海洋　陳一戎

可拆裝式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療56例上尿路結石臨床觀察

張沖郭利君張志華黃賢德李海洋陳一戎

目的：通過2014年3月至2016年1月應用可拆裝式輸尿管軟鏡鈥激光手術治療腎結石及合并輸尿管結石患者56例（其中1例合并腎盂腫瘤），探討新型輸尿管軟鏡在臨床上推廣的可行性。方法：經過可拆裝式輸尿管軟鏡對56例泌尿系上尿路的治療，分析其對此類疾病治療的有效性。結果：56例患者中，42例（75%）一次碎石成功，手術時間為35～125min，平均60min，術中未發(fā)生輸尿管嚴重損傷及不可控制的出血等并發(fā)癥。討論：此型可拆裝輸尿管軟鏡易于掌握，視野較清晰，治療較效果滿意，是一種易于被臨床醫(yī)生所接受的高端微創(chuàng)泌尿系結石治療系統(tǒng)，有利于輸尿管軟鏡技術在國內泌尿外科臨床領域廣泛開展。

可拆裝式輸尿管軟鏡；鈥激光；腎結石

泌尿系上尿路結石近三十年來發(fā)病率大大上升，其與經濟收入和飲食結構變化有關。實驗證明，飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使了上尿路結石形成。但泌尿系上尿路結石一直是結石處理的難點，隨著輸尿管軟鏡技術的進展，越來越多的泌尿外科臨床醫(yī)生傾向于使用輸尿管軟鏡處理上尿路結石。傳統(tǒng)輸尿管軟鏡價格昂貴、手術中易被損壞、維修困難。新型（德國鉑立公司）輸尿管軟鏡是一種可拆裝式泌尿系結石治療系統(tǒng)，它將光纖和工作通道及成像系統(tǒng)等核心部件設計成分體結構，易損耗的內鏡等部件可以拆卸組裝，隨時更換。其軟鏡采用了單根獨立置鏡身光纖通道內，成像較穩(wěn)定、視野清晰，且較常規(guī)輸尿管軟鏡易于掌握，學習周期短。我科于2014年3月至2016年1月應用可拆裝式輸尿管軟鏡鈥激光手術治療腎結石及合并輸尿管結石患者56例（其中1例合并腎盂腫瘤），取得了較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組56例，男32例，女24例。年齡35～56歲，平均50歲。表現(xiàn)患側腰部絞痛、腹痛、腹脹、惡心、肉眼及鏡下血尿等，經解痙、排石及藥物等保守治療無效不佳。經B超、靜脈腎盂造影和泌尿系CT檢查為腎結石、合并輸尿管結石。結石位于腎中、上盞31例，腎下盞12例，腎盂12例，合并輸尿管中上段結石4例，偶發(fā)腎盂腫瘤1例，結石直徑12～25mm。

1.2手術方法術前一周通過膀胱鏡在患側預置雙豬尾輸尿管支架管。術日采用全身麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪單后，先用Wolf 7.6硬性輸尿管鏡直視下進入輸尿管口，并留置斑馬導絲。硬鏡沿斑馬導絲擴張輸尿管腔至腎盂，檢查輸尿管無狹窄或結石后，退出硬性輸尿管鏡，順斑馬導絲置入FI2-14輸尿管軟鏡鞘，將軟鏡工作鞘尖端置入盂管交界處時，去除內鞘，從外鞘直視下放置可拆卸組合式輸尿管軟鏡，在斑馬導絲引導下上行至腎盂，調整軟鏡屈曲開關，發(fā)現(xiàn)結石后將200μm（550μm）光纖置入，鈥激光功率設定為12～35Hz（10～25W），用脈沖方式將結石持續(xù)粉碎成粉末化，擊打結石體積應控制在小于光纖直徑，常規(guī)留置F-4.7雙豬尾管及導尿管。

1.3療效評價術后1周拍泌尿系平片，殘留結石影小于3mm為治療成功。

2　結果

56例患者中，8例因術中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，輸尿管硬鏡無法上行至腎盂而改行PCNL（經皮腎鏡），其中3例采取二期PCNL通道輸尿管軟鏡碎取殘留結石。1例因進入輸尿管軟鏡輸送鞘時損傷腎盂，出血較多，未尋及結石。余47例（83%）順利尋及結石，其中42例（75%）一次碎石成功，5例下盞結石因輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖后彎曲角度不足無法一次清除結石。手術時間為35～125min，平均60min，術中未發(fā)生輸尿管嚴重損傷及不可控制的出血等并發(fā)癥，術后有5例發(fā)熱情況，體溫小于39℃，經對癥治療后好轉。術后住院3～7d，平均5d。一月后門診拔除雙豬尾管。3例殘留結石≥4mm，其中1例結石位于腎下盞，2例位于多個腎盞或腎盂，行ESWL治療，其中2例ESWL有效，另1例ESWL無效，結石仍殘留于下盞。

3　討論

隨著人們生活水平的提高，泌尿系結石的發(fā)病率日漸提高［1］，特別是上尿路結石的處理一直困擾著廣大泌尿外科醫(yī)生，以往ESWL（體外沖擊波碎石）和PCNL是公認處理上尿路結石的常用方法，但是ESWL會使輸尿管受沖擊部位及臨近組織，早期會發(fā)生腫脹、出血及血腫，到了后期組織明顯粘連、水腫，僵硬及瘢痕形成，纖維結締組織增生、平滑肌萎縮［2］。而腎結石大部分出現(xiàn)在腎臟皮、髓質交界處，小血管會破裂出血，腎臟出現(xiàn)破壞是不可逆的，嚴重時可能有誘發(fā)急性腎衰、腎破裂，最終導致腎切除。ESWL易使患者發(fā)生糖尿病和高血壓，治療后的腎結石病患，術后患糖尿病的幾率是正常人的4倍，患高血壓的風險同樣增加了50%。能夠分泌胰島素功能的胰島可能在強烈的振動下受到了損傷，這可能是ESWL術后糖尿病誘發(fā)的主要因素，而震動對腎臟的傷害是誘發(fā)高血壓的主要原因，震波從體外往體內結石處沖擊，會給體內造成很大的壓力，尤其是對血液循環(huán)。當沖擊波動大于心臟能承載的壓力時，就會使心臟衰竭，也有可能因腦壓過大，導致腦出血、癱瘓等，如果病患又是高血壓患者，有可能會當場猝死［3］。PCNL的出血、鄰近器官的損傷及水中毒也是這項技術難以克服的并發(fā)癥。輸尿管軟鏡是通過人體正常的生理通道處理結石，損傷小、恢復快、易于掌握，更容易被廣大病人和泌尿科醫(yī)生所接受。

該型輸尿管軟鏡其外徑為F6，工作長度710mm，工作通道內徑1.2mm，可以置入200μm（550μm）鈥激光光纖或取石網籃；我們應用該種可拆裝式輸尿管軟鏡處理腎結石56例，結石部位涉及腎盂、腎上中下各盞及輸尿管，結石的尋及率和碎石成功率分別為83%和75%。對于腎盂、腎中上盞結石碎石效果明確（本組1腎下盞結石碎石未成功）。

結合本組病人的治療我們體會到：選擇適應證是提高清石率的關鍵［3-6］，首先要通過影像學檢查剔出輸尿管狹窄的病人，結石直徑應小于2.0cm的腎結石，其次對于術前有糖尿病及相關心肺疾患的病人要積極控制原發(fā)病，對于有尿路感染的病人要進行細菌學檢查，而后實施積極的抗感染治療，術中控制RPP（腎盂內壓），小于5000pxH20的灌注壓可以有效預防菌血癥和膿毒血證的發(fā)生率。術中發(fā)現(xiàn)結石位于下盞時，因為光纖進入軟鏡后會使軟鏡頭部彎曲角變小從而無法有效碎石，可用套石籃將結石套取至腎盂再進行碎石。輸尿管軟鏡輸送鞘（UAS）的位置的預制也是提高碎石效率的關鍵，UAS過淺，會導致鏡頭進入腎盂困難，過深易造成腎盂黏膜損傷、出血，視野不清，尋石困難。根據結石的位置和直徑可以選擇不同型號的光纖，550μm碎石功率雖大，但硬度也大，可以彎曲度相對小，適用于粉碎腎盂或腎中上盞結石；200μm光纖細，功率雖小，但可彎曲度大，適用于粉碎腎下盞結石。體積較大結石因為激光功率的局限性，不宜進行長時間結石的粉碎，通?？刹扇》制谥委熂靶g后一月ESWL來達到滿意的治療效果。

綜上所述，此型可拆裝輸尿管軟鏡易于掌握，視野較清晰，治療較效果滿意，不過也存在治療通道置入器械后曲度變小的缺陷，特別是對于下盞結石的碎石成功率仍然有待提高，這也是目前臨床上各型輸尿管軟鏡均面臨的問題，有學者認為可以通過微通道套石籃將結石套取到腎盂或上盞中再進行碎石，但套石籃價格昂貴，也為這一技術的推廣造成不小阻力。但是它最大優(yōu)勢在于部件為分體式，便于維護和保養(yǎng)，大大降低了使用成本，是一種易于被臨床醫(yī)生所接受的高端微創(chuàng)泌尿系結石治療系統(tǒng)，有利于輸尿管軟鏡技術在國內泌尿外科臨床領域廣泛開展。

［1］羅金泰，袁堅.軟輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎盞結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16（12）:532-533.

［2］李賢新，陳澤波，周衛(wèi)陽，等.經軟性輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結石（附36例報告）［J］.中國內鏡雜志，2004，10（7）:77-78.

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［5］施小東，程躍，邱中笑，等.電子輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22（9）:1018-1019.

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A

1004-2725（2016）09-0697-03

730000甘肅蘭州，甘肅省人民醫(yī)院泌尿一科

張沖，E-mail:zhangchong1115@126.com