郭中獻(xiàn)，沙麗艷，劉　洋，廖　婧，劉　珩，伊　靜

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迷你臨床演練評(píng)估在臨床護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進(jìn)展

郭中獻(xiàn)，沙麗艷，劉洋，廖婧，劉珩，伊靜

介紹迷你臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)的發(fā)展現(xiàn)狀、在臨床護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用情況、應(yīng)用中存在的問(wèn)題，為Mini-CEX更好地在臨床護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用提供參考。

迷你臨床演練評(píng)估；臨床護(hù)理；考核

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)健康需求不斷增加,對(duì)醫(yī)護(hù)工作者也提出了更高的要求。護(hù)理人員的能力與素質(zhì)直接關(guān)系到臨床護(hù)理質(zhì)量和病人安全。近年來(lái)，如何培養(yǎng)與評(píng)價(jià)護(hù)理人員的臨床能力已成為護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，高信度及效度、客觀、全面的評(píng)價(jià)方法在醫(yī)學(xué)教育研究中具有舉足輕重的作用[1]。迷你臨床演練評(píng)估(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)作為評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的考核方法，已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外多學(xué)科醫(yī)療教育領(lǐng)域，并在護(hù)理領(lǐng)域中逐漸嶄露頭角[2]?，F(xiàn)將Mini-CEX在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，為Mini-CEX將來(lái)更廣泛、更有效地應(yīng)用于護(hù)理臨床能力評(píng)價(jià)提供參考。

1　Mini-CEX的簡(jiǎn)介

1.1Mini-CEX發(fā)展現(xiàn)狀Mini-CEX是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American Board of Internal Medicine，ABIM)發(fā)展的具有多次重點(diǎn)式評(píng)量特點(diǎn)的測(cè)評(píng)工具。2001年重新修訂后逐漸成為ABIM評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)工具之一[3]。多個(gè)國(guó)家研究證實(shí)其有較高結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度及關(guān)聯(lián)效度[4-6]，并廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師或醫(yī)學(xué)生臨床評(píng)估及教學(xué)中[7-8]。中國(guó)中醫(yī)藥大學(xué)陳偉德校長(zhǎng)于2007年將Mini-CEX引進(jìn)臺(tái)灣，修訂了中國(guó)版Mini-CEX，并創(chuàng)辦“Mini-CEX工作坊”[9]。隨后，我國(guó)多家醫(yī)院采用Mini-CEX培訓(xùn)和評(píng)估住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生，實(shí)踐證明Mini-CEX可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力[10-12]。2008年，我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者將Mini-CEX推廣至臨床護(hù)理專業(yè)，并充分肯定了將Mini-CEX用于護(hù)理專業(yè)的可行性[13]。2010年以來(lái)，Jeanne等[14-15]先后將Mini-CEX改編為可應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)的Observed Simulated Hand-off Experience(OSHE)和Handoff Mini-CEX量表；2015年，伊靜等[16]編制了適用于護(hù)理本科生的Nursing-Mini-CEX量表，其信效度均在測(cè)量學(xué)接受范圍內(nèi)。

1.2Mini-CEX考核流程①在門(mén)診、急診或住院部選擇教師主管的病人；②考核者與被考核者填寫(xiě)量表基本信息，包括考核時(shí)間和地點(diǎn)、考核者年資、病人診斷、病情復(fù)雜程度等；③在考核者直接觀察下，被考核者進(jìn)行例行診療工作；④考核者根據(jù)量表各項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分；⑤診療結(jié)束后教師立即就學(xué)生的表現(xiàn)給予反饋，包括觀察和反饋時(shí)間、雙方對(duì)考核的滿意度、具體建議等。各項(xiàng)目采用9分制，3等級(jí)評(píng)分，1分～3 分為不符合要求，4分～6 分為達(dá)到要求，7分～9分為優(yōu)秀。每次 Mini-CEX考核過(guò)程需要20min～30 min。

2　Mini-CEX在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來(lái)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)[17]、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)[18]在培訓(xùn)考核中雖卓有成效，但沒(méi)有明確的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，難以評(píng)估真實(shí)情境下護(hù)理人員的知識(shí)、技能和態(tài)度。而Mini-CEX能夠克服招募SP、真實(shí)病例缺乏、耗費(fèi)人力及物力等問(wèn)題，具有簡(jiǎn)便易行、全面客觀、重視人文關(guān)懷、教學(xué)相長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，必將在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用中發(fā)揮重要作用。

2.1Mini-CEX在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(IIME)于2001年制定了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(GMER)”,強(qiáng)調(diào)把知識(shí)、能力、素質(zhì)(K、A、Q)作為醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)的三大要素[19]。護(hù)生臨床能力評(píng)價(jià)是檢驗(yàn)護(hù)理專業(yè)學(xué)生合格與否的重要手段。Su-Ya Huang[20]研究顯示：Mini-CEX兼具教學(xué)與評(píng)估功能，可提高護(hù)生的臨床知識(shí)、實(shí)踐信心。Milner等[21]則通過(guò)學(xué)生扮演病人、測(cè)評(píng)者角色的方式應(yīng)用Mini-CEX，提高了學(xué)生的溝通能力及團(tuán)結(jié)合作能力。董鳳偉等[22]在Mini-CEX規(guī)范化帶教中取得良好效果，建議在臨床教學(xué)中推廣。袁碧等[23]在新疆維吾爾自治區(qū)護(hù)理自考本科畢業(yè)生臨床護(hù)理技能考核中應(yīng)用Mini- CEX，揭示畢業(yè)生薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)考生護(hù)理技能的自我提升。陸天澤等[24]將Mini-CEX運(yùn)用到醫(yī)患溝通教學(xué)中，證實(shí)了迷你教學(xué)模式可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性與參與度，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。另有學(xué)者將Mini-CEX應(yīng)用于護(hù)生教學(xué)考核中，證實(shí)了Mini-CEX考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)出科考核，能更好更快地培養(yǎng)和提升護(hù)生的臨床實(shí)踐綜合能力，提高學(xué)生的信心和師生滿意度[25-26]。

2.2Mini-CEX在新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用近年來(lái)，隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)范圍內(nèi)的深入推進(jìn)，新畢業(yè)護(hù)士培訓(xùn)的系統(tǒng)性和規(guī)范化也日益受到重視[27]。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)護(hù)士的臨床綜合能力，提高護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，而培養(yǎng)成功的核心則是盡可能全面、真實(shí)、科學(xué)地對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。柴翠萍等[28]介紹了Mini-CEX應(yīng)用于新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的可接受性與可行性，證實(shí)它提高了職業(yè)素養(yǎng)、行為規(guī)范、護(hù)理技能考核成績(jī)合格率，認(rèn)為Mini-CEX 提升了新護(hù)士的綜合素質(zhì)和住院病人滿意度，可成為護(hù)理臨床教學(xué)與評(píng)價(jià)的工具。另有學(xué)者將Mini- CEX應(yīng)用于年輕護(hù)士的入院接待考核中[29]，考核內(nèi)容包括護(hù)士主動(dòng)迎接新病人入院并進(jìn)行相應(yīng)介紹、簡(jiǎn)要病史詢問(wèn)、護(hù)理體檢，然后進(jìn)行相關(guān)的宣教等。研究結(jié)果顯示：迷你規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士轉(zhuǎn)正定級(jí)考試總成績(jī)顯著高于傳統(tǒng)考核模式，醫(yī)院錄取率得到提高。Mini-CEX考評(píng)靈活,能更好地激勵(lì)被考核者,有效提高護(hù)士的綜合能力，真正實(shí)現(xiàn)了以考促學(xué)、教學(xué)相長(zhǎng)。因此，Mini-CEX在未來(lái)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中具有較好的應(yīng)用前景。

2.3Mini-CEX在?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用?？谱o(hù)士是指在某一特定專科領(lǐng)域具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識(shí)，完成了?？谱o(hù)士所需要的教育課程且考試合格者[30]。2007年衛(wèi)生部研究制定了《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》，用以指導(dǎo)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)工作，而培訓(xùn)成果如何評(píng)估是其中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽(yáng)人民醫(yī)院最早開(kāi)始探索Mini-CEX培訓(xùn)專科護(hù)士；隨后，金云丹等[31]將Mini- CEX應(yīng)用在糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)中，培訓(xùn)內(nèi)容包括血糖監(jiān)測(cè)、 胰島素筆的操作、糖尿病一對(duì)一教育等；浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院將改編的Mini-CEX量表用于手術(shù)室低年資護(hù)士臨床技能培訓(xùn)中[32]。除此之外，Mini- CEX還應(yīng)用于泌尿外科[33]、臨床急診[34]、婦產(chǎn)科[35]護(hù)士規(guī)范化帶教中。通過(guò)臨床實(shí)踐，Mini- CEX不僅提高了規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床綜合能力，而且增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)考核方式滿意度、病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

2.4Mini-CEX應(yīng)用于護(hù)理查房護(hù)理查房是護(hù)理管理者評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最主要的方法，它是提高護(hù)士業(yè)務(wù)能力、全面考核護(hù)士素質(zhì)的重要途徑[36]。張妲[37]在內(nèi)分泌科嘗試應(yīng)用了以Mini-CEX為基礎(chǔ)的主治醫(yī)師查房模式，達(dá)到了監(jiān)督住院醫(yī)師診療情況的目的，使醫(yī)師臨床勝任力得到提高，臨床與教學(xué)相得益彰。 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院引入Mini-CEX評(píng)量中醫(yī)護(hù)理查房模式，規(guī)范了中醫(yī)護(hù)理行為，提高了中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量及滿意度，提升了護(hù)士的自我效能感[38]。

3　應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.1考核雙方培訓(xùn)不足Yale大學(xué)研究顯示：影響Mini-CEX有效性最重要的因素是評(píng)分者評(píng)分的一致性和準(zhǔn)確性[4]。Jennifer 等曾研究影響評(píng)分員評(píng)分及其臨床能力的因素，并在一項(xiàng)質(zhì)性研究中顯示：部分學(xué)生對(duì)Mini- CEX的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、教師考核水平呈現(xiàn)負(fù)面反饋，部分教師反映學(xué)生在執(zhí)行Mini-CEX之前未做充分準(zhǔn)備[39]。陳倩等[40]認(rèn)為：進(jìn)行評(píng)分者培訓(xùn)，并在實(shí)際應(yīng)用中加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)交流與反饋，可保證考核的公平性。因此，組織者不僅要讓培訓(xùn)者充分掌握相關(guān)理論知識(shí)，更要讓培訓(xùn)者擁有公正開(kāi)展二次培訓(xùn)的能力[41]。

3.2偏重教學(xué)與評(píng)估功能Mini-CEX是兼具教學(xué)與評(píng)價(jià)的工具，基于在評(píng)分過(guò)程中存在主觀性和不公平性，陳偉德建議將Mini-CEX教學(xué)功能凌駕于評(píng)估功能之上能更好地提升臨床教學(xué)與醫(yī)療質(zhì)量的水平[42]。有研究顯示：臨床教師對(duì)Mini-CEX用于教學(xué)略有保留。原因可能是：護(hù)理工作繁忙，一些老師不愿意實(shí)施迷你教學(xué)[43]。莊秋萍等[44]為推動(dòng)多元教學(xué)模式，建立了婦產(chǎn)科護(hù)理Mini-CEX演練教學(xué)模式。也有學(xué)者僅以Mini-CEX作為評(píng)估工具，驗(yàn)證其設(shè)計(jì)的情景模擬教學(xué)法的科學(xué)有效性[45]。目前，我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用Mini-CEX流于形式，關(guān)于其評(píng)估與教學(xué)功能的主導(dǎo)地位仍需要進(jìn)一步探索。

3.3改編量表缺乏科學(xué)性我國(guó)護(hù)理評(píng)價(jià)中應(yīng)用Mini-CEX多采用臨床版本或結(jié)合需要對(duì)其加以改編，護(hù)理領(lǐng)域的相關(guān)內(nèi)容如何更好地體現(xiàn)目前還沒(méi)有明確、具體的考核要求及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種情況會(huì)導(dǎo)致護(hù)理臨床能力表現(xiàn)和評(píng)價(jià)信息的缺失。國(guó)外學(xué)者Leora等[46]實(shí)證研究已充分驗(yàn)證Handoff Mini-CEX在提高護(hù)士臨床綜合能力中的實(shí)用性和可靠性。我國(guó)亦有學(xué)者將Mini-CEX進(jìn)行改編，如適用于護(hù)生臨床技能培訓(xùn)考核的量表[25]；適合軍隊(duì)衛(wèi)生員培訓(xùn)的AM-CEX量表[47]；具有中醫(yī)特色的量化TCM- Mini-CEX[48]。但以上量表均缺乏信效度檢驗(yàn)，并不能確認(rèn)改編后的應(yīng)用有效性和可信性。楊廷芬[49]2011年將Mini-CEX 引入護(hù)理中，并將其改為護(hù)理面談、身體檢查、護(hù)理問(wèn)題確認(rèn)、操作技能、咨詢衛(wèi)教、組織效能、人道專業(yè)7個(gè)項(xiàng)目。伊靜等[16]改編的Nursing-Mini-CEX量表包括護(hù)理問(wèn)診、護(hù)理查體、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、健康咨詢、人文關(guān)懷、組織效能、整體評(píng)價(jià)8個(gè)項(xiàng)目并制定了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。以上兩個(gè)量表雖然信效度良好，但在推廣使用前還須進(jìn)行大樣本測(cè)試，其實(shí)用性、有效性有待進(jìn)一步研究。

4　小結(jié)

Mini-CEX作為集教學(xué)與考核為一體的新型考評(píng)工具，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于初步探索階段。對(duì)應(yīng)用中存在的問(wèn)題，建議采用以下策略：①采用評(píng)分準(zhǔn)確性較好的視頻工作室法[50]或參照系培訓(xùn)法[51]對(duì)考核者統(tǒng)一培訓(xùn)，加深考核雙方對(duì)Mini-CEX的了解；②平衡Mini-CEX教學(xué)與評(píng)估的功能，構(gòu)建新教學(xué)模式或借鑒國(guó)外結(jié)合其他評(píng)估方式的經(jīng)驗(yàn)[52]，發(fā)揮Mini-CEX教學(xué)與評(píng)估功能；③積極推行護(hù)理版Mini-CEX，并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)及大樣本實(shí)證研究等。如何加強(qiáng)教學(xué)與考核的科學(xué)性、有效性，以便從全方位、多角度，客觀、公正地反映受考人員的臨床綜合能力，從而為病人提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，尚需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯張建華)

Research progress on application of Mini-clinical evaluation exercise in clinical nursing domain

Guo Zhongxian,Sha Liyan,Liu Yang,et al

(Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Liaoning 116023 China)

It introduced the status quo of development of Mini-clinical evaluation exercise(Mini-CEX),application of clinical nursing field,existing problems in the application,and so as to provide the

for Mini-CEX better applied in the field of clinical nursing.

Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX;clinical nursing;evaluation

G642.0

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.002

1009-6493(2016)10B-3588-04

2016-01-05；

2016-07-10)