周露莎，沈鳴雁，盧芳燕，李慶剛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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·個(gè)案護(hù)理·

自身免疫性胰腺炎合并多系統(tǒng)諾卡菌感染1例的護(hù)理

周露莎，沈鳴雁，盧芳燕，李慶剛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：自身免疫性胰腺炎；感染；諾卡菌；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.039

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是自身免疫炎癥介導(dǎo)，以胰腺淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)并發(fā)生纖維化，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為胰腺腫大和胰管不規(guī)則狹窄，血清IgG4水平升高，類固醇激素療效顯著為主要特征的一種特殊類型的胰腺炎[1]。AIP患者自身免疫功能受損，極易并發(fā)感染[2]。諾卡菌是一種罕見的真菌，主要通過呼吸道、皮膚黏膜、消化道進(jìn)入體內(nèi)發(fā)病,病死率高達(dá)45%～60%，播散性感染性為30%[3]。2015年1月，本院外科收治1例AIP合并多系統(tǒng)諾卡菌感染患者，入院時(shí)病情危重，同時(shí)有急性呼吸衰竭、腹腔感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，61歲。因“反復(fù)咳嗽伴咳痰一月余，腹痛、腹脹20余天”于2015年1月17日入院，診斷為I型AIP，符合AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識(shí)[4]。患者主訴胸痛、腹痛、膝關(guān)節(jié)痛，咳嗽劇烈，痰不易咳出，入院查體：體溫39.2℃，心率121次/min，血壓152/92 mmHg，SpO287%，疼痛評(píng)分(數(shù)字評(píng)分法)5分，雙肺可聞及痰鳴音、濕啰音，腹部膨隆，左側(cè)腹部壓痛陽性，無反跳痛，雙下肢中度凹陷性水腫。血液檢查：白細(xì)胞18×109/L，C-反應(yīng)蛋白324.9 mg/L，白蛋白23.7 g/L，血紅蛋白70 g/L,pH 7.52，PO250 mmHg，PCO242.5 mmHg，血肌酐120 μmol/L，尿素氮8.9 mmol/L，血IgG4 4.2 g/L，血淀粉酶 498 U/L。腹部CT提示胰腺頭部及體尾部多發(fā)囊性灶，胸腔彩超報(bào)告中等量積液。既往有胃潰瘍病史12年，干燥綜合征1年。入院后予禁食、補(bǔ)液、抑酶、抗感染、化痰、營養(yǎng)治療，1月21日行胸腔穿刺引流術(shù)。1月22日行胰腺囊腫穿刺引流術(shù)。1月25日胰腺囊腫引流液和痰液培養(yǎng)均提示諾卡菌屬，予磺胺甲惡唑和亞胺培南-西司他丁二聯(lián)治療。治療期間，護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，加強(qiáng)呼吸道管理，保持胰腺囊腫引流通暢，做好疼痛護(hù)理、心理護(hù)理和營養(yǎng)支持，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2月17日出院。隨訪3月，恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1急性呼吸衰竭護(hù)理患者入院時(shí)呼吸急促，SpO2為87%，自覺呼吸乏力。干燥綜合征會(huì)導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，加重痰液黏稠，咳出困難。持續(xù)的低氧血癥抑制心臟收縮,易誘發(fā)低氧性腦病及多器官功能衰竭而死亡[5]。保持呼吸道通暢，改善低氧癥狀。面罩吸氧8 L/min，嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、呼吸、SpO2等變化，及時(shí)送檢動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)氧分壓變化調(diào)整氧流量。安置患者高半臥位休息，每小時(shí)協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，及時(shí)送檢痰液標(biāo)本。遵醫(yī)囑輸液、解痙、化痰治療。落實(shí)上述措施1 d后，本例患者SpO2進(jìn)行性上升至95%，呼吸乏力逐漸好轉(zhuǎn)，護(hù)士予指導(dǎo)進(jìn)行縮唇呼吸，增加呼吸肌強(qiáng)度，從而改善通氣功能；4 d后,胸腔彩超提示左側(cè)胸腔大量胸腔積液，行左側(cè)胸腔穿刺置管引流，首次放液時(shí)密切關(guān)注生命體征變化，尤其是SpO2，引出800 ml淡黃色胸水后予夾管，2 h后持續(xù)開放引流；6 d后，SpO2上升到97% 以上，咳嗽、咳痰明顯減少，肺部體征好轉(zhuǎn)，予雙鼻塞2 L/min吸氧，安全度過急性呼吸衰竭期。

2.2胰腺囊腫穿刺引流護(hù)理針對(duì)本例患者病情，在B超引導(dǎo)下行胰腺囊腫穿刺，置入胰腺囊腫穿刺引流管1根。穿刺完成后，護(hù)士及時(shí)送檢引流液標(biāo)本，協(xié)助醫(yī)生盡早明確診斷。經(jīng)皮胰腺囊腫穿刺引流管的特點(diǎn)是管徑細(xì)、質(zhì)地硬，局部彎曲折疊后易發(fā)生斷裂。對(duì)此，在穿刺管下方腹壁皮膚上外貼康惠爾透明貼，再用3 M透氣薄膜井字抬高法將穿刺管平行固定于透明貼上，有效避免局部皮膚受壓。胰腺囊腫引流液為暗褐色膿性粘稠液體，每小時(shí)擠壓引流管。引流3 d后，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)持續(xù)4 h無液體引出，報(bào)告醫(yī)生，考慮管道堵塞，予10 ml注射器抽取0.9%氯化鈉溶液低壓沖管后恢復(fù)通暢。引流6 d后，拔除胰腺囊腫穿刺引流管，穿刺點(diǎn)局部用納米銀敷料+滅菌透氣薄膜嚴(yán)密覆蓋。

2.3用藥護(hù)理

2.3.1預(yù)防腎功能不全磺胺類制劑是治療諾卡菌感染的首選藥物[6]。近年來，諾卡菌對(duì)磺胺甲惡唑的耐藥率呈上升趨勢(shì)，耐藥率達(dá)43%[7]。對(duì)此，予磺胺甲惡唑片1.92 g口服+亞胺培南-西司他丁1.5 g靜脈滴注聯(lián)合用藥?；前芳讗哼蚴且阴；x物，具有腎毒性，可出現(xiàn)血尿、尿痛、尿閉等[8]?；颊呷朐簳r(shí)存在腎功能輕度受損，用藥期間，維持每日入量大于2 500 ml，保持24 h尿量在2 000 ml左右。動(dòng)態(tài)觀察腎功能變化，密切關(guān)注尿色、尿量。用藥14 d后，患者體溫從39.3℃下降至38.0℃以下，白細(xì)胞下降至11.2×109/L,C-反應(yīng)蛋白下降至39.6 mg/L，血肌酐和尿素氮無明顯上升趨勢(shì)，未發(fā)生腎功能不全。

2.3.2預(yù)防消化道出血糖皮質(zhì)激素是治療AIP的首選藥物，對(duì)AIP緩解率高達(dá)98%～100%[9]?；前芳讗哼驎?huì)干擾葉酸代謝，導(dǎo)致血小板減少，影響凝血功能。患者既往有胃潰瘍病史，此次聯(lián)合使用甲強(qiáng)龍和磺胺甲惡唑片，警惕患者發(fā)生出血，尤其是消化道出血。密切關(guān)注患者皮膚黏膜情況、腹部體征、血紅蛋白變化、大便顏色。服藥第6天，本例患者解咖啡色糊便200 g,糞常規(guī)提示大便隱血(+++)，予泮托拉唑鈉靜脈滴注，改溫涼流質(zhì)飲食，5 d后大便隱血(+)，8 d后大便隱血(-)，未出現(xiàn)其他部位出血。

2.4嚴(yán)密防范諾卡菌播散感染Izawa等[10]發(fā)現(xiàn)，諾卡菌侵入人體后有發(fā)生播散感染的風(fēng)險(xiǎn)，可經(jīng)穿刺點(diǎn)發(fā)生針道播散，引起皮下結(jié)節(jié)伴有瘺管形成。本例患者有局部抽血、肌內(nèi)注射、中心靜脈穿刺、胸腔穿刺和胰腺囊腫穿刺，對(duì)此，采取針對(duì)性的預(yù)防性措施。床邊張貼“勤洗手”標(biāo)識(shí)，床尾懸掛愛護(hù)佳快速手消毒液，醫(yī)務(wù)人員除做好自身手衛(wèi)生，指導(dǎo)患者及家屬掌握7步洗手法。每4 h觀察右頸內(nèi)中心靜脈穿刺點(diǎn)、引流管穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無紅腫、疼痛、滲液等情況，出現(xiàn)滲液時(shí)及時(shí)換藥。抽血、肌內(nèi)注射部位輪換進(jìn)行，嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，延長(zhǎng)按壓時(shí)間為10 min。干燥綜合征使患者口腔唾液腺萎縮，分泌減少，易發(fā)生口腔潰瘍和真菌感染，每班觀察口腔黏膜情況，每天4次口腔護(hù)理，保持口腔黏膜濕潤(rùn)和完整。此外，諾卡菌還可通過血行播散轉(zhuǎn)移到腦部引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一旦發(fā)生，死亡率為75%[11]。當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)改變、定向力障礙等顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，護(hù)士應(yīng)考慮到顱內(nèi)感染的可能性，立即報(bào)告醫(yī)生。本例患者住院期間未發(fā)生諾卡菌播散感染。

2.5疼痛護(hù)理患者入院時(shí)主訴胸痛、腹部脹痛、雙膝關(guān)節(jié)痛，疼痛評(píng)分為5分。予做好雙膝保暖，早晚使用40～50℃溫水足浴，以松弛雙下肢肌肉，緩解膝關(guān)節(jié)不適。遵醫(yī)囑每6 h予帕瑞昔布鈉注射液40 mg靜脈注射，急性呼吸衰竭期避免使用抑制呼吸的阿片類止痛劑。觀察腹部體征變化，每天3次予莫沙必利片5 mg+西甲硅油乳劑15滴胃管內(nèi)注入，改善腹脹情況。10 d后，患者疼痛評(píng)分2分，予停用止痛劑，實(shí)施音樂療法，通過播放患者喜愛的越劇片段，轉(zhuǎn)移注意力。

2.6營養(yǎng)支持本例患者機(jī)體處于嚴(yán)重免疫力低下及高分解狀態(tài)。入院時(shí)測(cè)BMI為18.0,白蛋白23.7 g/L,血紅蛋白70 g/L,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分[12]為4分，具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，制定個(gè)性化營養(yǎng)支持方案。禁食期間予靜脈高營養(yǎng)聯(lián)合使用奧曲肽注射液，營養(yǎng)支持的同時(shí)減少胰腺外分泌量，有效預(yù)防胰腺并發(fā)癥[13]。入院第7天，予百普力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500 ml經(jīng)鼻胃管內(nèi)注入，護(hù)士評(píng)估患者有咳嗽，聽診腸鳴音1～2次/min，存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此，腸內(nèi)營養(yǎng)期間，床頭抬高大于45°，輸注速度從30 ml/h逐步增加到60 ml/h，每2 h檢查胃內(nèi)殘留量，如胃內(nèi)殘留量>150 ml予暫停喂養(yǎng)2 h。鼻飼第4天，改低脂半流飲食，患者每餐食稀飯50 g，予聯(lián)合口服安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑營養(yǎng)支持。經(jīng)過積極干預(yù)，患者BMI上升至19.2，白蛋白上升至30.7 g/L，未發(fā)生誤吸等不良事件。

3小結(jié)

AIP合并多系統(tǒng)諾卡菌感染臨床罕見，病情重，病死率高。護(hù)理上嚴(yán)密觀察病情變化，做好呼吸道管理，及時(shí)有效逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭，保持胰腺囊腫穿刺引流管通暢，規(guī)范使用抗諾卡菌藥物，做好藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理，嚴(yán)密防范諾卡菌播散感染，結(jié)合營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者最終康復(fù)。

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作者簡(jiǎn)介：周露莎(1990-)，女，本科，護(hù)師.

收稿日期：2016-01-14

通信作者：沈鳴雁，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

中圖分類號(hào)：R473.57

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)06-0609-03