預先控制在提升護理病歷質(zhì)量中的應用

張子穎

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預先控制在提升護理病歷質(zhì)量中的應用

張子穎

關(guān)鍵詞:預先控制;護理病歷;護理管理；護理質(zhì)量

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和,是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載,也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù)及處理醫(yī)療護理糾紛的法律證明文件。其記錄中的任何一點疏漏、差錯或文字語言缺陷都有可能造成嚴重后果;其質(zhì)量好壞以及是否完整不僅能反映記錄者的護理技術(shù)水平、工作責任心,而且還是醫(yī)療護理水平高低的重要標志[1-3]。因此,在日常護理工作中,加強護理病歷質(zhì)量控制,保證護理病歷書寫質(zhì)量,減少護理病歷質(zhì)量問題顯得尤為重要。以往,我科護理病歷質(zhì)量控制工作多由科室質(zhì)控護士一人承擔,采用終末質(zhì)量評價的方式評估科室護理病歷質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問題后報告護士長,解決辦法多為批評教育、整改追責,效果不佳,未能從根本上解決問題。2015年我科在護理病歷質(zhì)控工作中引入預先控制管理方法,取得良好效果,護理病歷質(zhì)量得以明顯提升?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

2015年1月—2015年6月隨機抽取我科護理病歷100份,依據(jù)《護理病歷書寫規(guī)范》和《護理病歷質(zhì)控評分標準》進行評分,對其中存在的問題進行整理歸納,發(fā)現(xiàn)當前我科護理病歷中存在的質(zhì)量問題主要包括護理記錄不及時不全面、記錄內(nèi)容缺乏連續(xù)性、病情記錄未突出重點、醫(yī)學術(shù)語表達不準確、醫(yī)囑執(zhí)行不準確(如輸液速度)、醫(yī)護記錄不一致。在我科護理病歷質(zhì)量控制工作中應用預先控制后,我科護理病歷質(zhì)量問題發(fā)生率較上一年度明顯下降,護理病歷質(zhì)量評定得分為93.24分,較上一年度明顯提高。

2預先控制方法

預先控制又被稱為前饋控制,是指在管理工作開始前,對后果進行預測,并預防不良后果的發(fā)生,減少與預期偏差的方法[4-6]。我科緊緊圍繞預先控制的本質(zhì),結(jié)合當前科室護理病歷存在的質(zhì)量問題,改革先前護理病歷質(zhì)量控制模式,建立以預先控制為宗旨的新的護理病歷質(zhì)量控制體系。

2.1成立科室護理病歷質(zhì)控小組護理病歷質(zhì)量的高低與科室每位護理人員都息息相關(guān),因此要全面提高科室護理病歷的質(zhì)量,就需要每位護理人員都能做到護理病歷書寫零缺陷。為此,我科成立以護士長為組長,全體護理人員為成員的護理病歷質(zhì)控小組,實現(xiàn)人人參與護理病歷質(zhì)量管理,人人有責,真正做到護理病歷質(zhì)量問題能夠及時發(fā)現(xiàn)、反饋，及時得到有效解決,將護理病歷質(zhì)量問題消滅在萌芽狀態(tài)。

2.2加強護理人員培訓,培養(yǎng)護理人員預先控制能力根據(jù)當前我科護理病歷中存在的質(zhì)量問題,擬定培訓內(nèi)容,讓護士知道和掌握護理病歷該寫什么,該怎么寫,如何做到及時、客觀、真實、準確、完整。同時,利用多種形式培養(yǎng)護理人員的預先控制能力,讓護理人員練就在日常護理病歷書寫過程中能夠及時發(fā)現(xiàn)和識別可能會出現(xiàn)的護理病歷質(zhì)量問題的能力,并能夠迅速做出有效應對措施,讓問題不發(fā)生或在萌芽狀態(tài)即得到處理,有效保證護理病歷質(zhì)量,減少護理病歷質(zhì)量問題的發(fā)生。

2.3加強護理人員法律意識與風險意識教育采用多種形式和手段,比如通過案例分析、知識講座等,不失時機地加強護理人員的法律意識和風險意識教育,讓護理人員牢固樹立法律意識和風險意識。在書寫護理病歷時,不僅要嚴格按照護理病歷書寫規(guī)范的要求書寫,還要有法律思維,結(jié)合實際,注意措辭,留有余地,讓護理病歷這一醫(yī)療護理糾紛中最直接、最重要的書面法律證據(jù),發(fā)揮其應有的正面作用。

2.4全體成員互相監(jiān)督檢查,及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的護理病歷質(zhì)量問題充分發(fā)揮護理人員人人參與護理病歷質(zhì)量控制的優(yōu)勢,使各班次護士均能監(jiān)督檢查上一班次護理人員病歷書寫情況,及時發(fā)現(xiàn)和處理可能會出現(xiàn)的質(zhì)量問題，讓成員間的互相監(jiān)督檢查貫穿于護理病歷書寫的全過程,護士長在其中做好評判和爭議的處理工作。

2.5人性化管理,全面提高護理人員護理病歷書寫水平和能力在以往護理病歷質(zhì)量控制中,護士長主要是對發(fā)生問題的護士進行批評教育,讓其整改,尤其是對年輕護士來講,效果并不理想。在采用預先控制方法后,由于是全員參與,發(fā)現(xiàn)和處理問題轉(zhuǎn)化為大家共同努力和實踐的結(jié)果,有效提升了護士的存在感和價值感,特別是年輕護士,拉近了護士長和護士的距離,更為人性化,方便了護士長的工作。護士長以此為契機,利用各種時機和手段,對護理人員護理病歷書寫水平和能力提升進行全面推進,為保證和提高護理病歷質(zhì)量打下了堅實的基礎(chǔ)。

3討論

預先控制作為一種“事前控制”,能防患于未然,將問題解決在萌芽狀態(tài)[7]。將其應用在我科護理病歷質(zhì)量控制中,取得了滿意效果,同時對我科護理工作也起到了積極的意義。通過預先控制,降低了我科護理病歷中存在的質(zhì)量問題發(fā)生率,護理病歷質(zhì)量明顯提高,護理病歷質(zhì)量控制工作效率也明顯提高,護理團隊全員參與護理病歷質(zhì)量提升的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮,密切了人員關(guān)系,提高了護理人員參與護理病歷質(zhì)量控制工作的主觀能動性,提升了護理人員規(guī)范、及時、合法書寫護理病歷水平及能力,護理人員在書寫護理病歷時的法律意識和風險意識也得以加強。

參考文獻：

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[2]陳維英.基礎(chǔ)護理學[M].3版.南京:江蘇科學出版社,1997：233-236.

[3]邢慶芳,張紅霞,古蓮香,等.加強病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控確保病案質(zhì)量[J].中國病案,2008,9(2):17-18.

[4]彭建英,彭友青,錢麗麗,等.前饋控制在手術(shù)室護理缺陷中的運用研究[J].當代醫(yī)學,2012(35):118-119.

[5]凌麗娟.前饋控制在防范手術(shù)室安全隱患中的應用[J].齊魯護理雜志,2011,17(8):25-26.

[6]許巧玲,馮娟,李少萍,等.前饋控制在手術(shù)室護理安全管理中的應用[J].醫(yī)學信息(中旬刊),2011,24(6):2760-2761.

[7]葉文琴,朱建英.現(xiàn)代醫(yī)院護理管理學[M].上海:復旦大學出版社,2006:96-98.

(本文編輯蘇琳)

作者簡介張子穎,副主任護師,本科，單位:032300,山西省孝義市中醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.048

文章編號：1009-6493(2016)05C-1911-02

(收稿日期:2015-07-21;修回日期:2016-04-29)