嚴越茂,李世平,劉經(jīng)寶,肖建兵

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東　河源　517000)

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經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折療效觀察

嚴越茂,李世平,劉經(jīng)寶,肖建兵

(廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東河源517000)

摘要：目的:探討微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效分析。方法：對采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療的20例肱骨近端骨折患者進行回顧性分析，依據(jù)Constant-Murley評分法進行療效評估。 結(jié)果：手術(shù)時間60～ 150 min(平均 90 min)；20例患者獲隨訪 5～18個月，平均9.5個月，全部骨性愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.8個月。隨訪期 X 線片示骨折復(fù)位良好，解剖復(fù)位16例，接近解剖復(fù)位4例，無肱骨頭缺血性壞死，無骨不連發(fā)生，無內(nèi)固定物失效。按Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10.0%；差(<70分)1例，占5.0%。優(yōu)良率85.0%。 結(jié)論：微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折術(shù)手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，固定牢固，利于術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)；肱骨近端骨折；鎖定加壓鋼板

肱骨近端骨折多見于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，常見于跌倒撞擊時，是骨折的好發(fā)部位，約占全身骨折 5%，占所有肱骨骨折 45%[1]，是臨床上常見骨折，其治療方法比較多，但是治療難，預(yù)后較差。2014年9月至2015年8月，我科采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板技術(shù)治療肱骨近端骨折20例，治療效果好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組均為非開放性骨折，未伴隨神經(jīng)損傷及病理性骨折患者。本組患者 20 例，年齡 45～89 歲，平均 69.3歲。男5例，女15例。左側(cè)15例，右側(cè)5例。致傷原因：摔倒跌傷16例，車禍傷2例，高處墜落2例。按Neer分型[2]，2部分骨折9例，3部分骨折10例，4部分骨折1例。受傷至手術(shù)時間3～17 d，平均 8.6 d。

1.2手術(shù)方式患者取臂叢或全身麻醉，患者平臥位于手術(shù)臺上，上半身抬高30°，患肩稍墊高，于肩峰下方兩橫指處(約2 cm)作一橫弧形切口，長約4 cm?？v行三角肌鈍性分離，顯露三角肌下囊，三角肌下囊縱行切開并暴露肱骨大結(jié)節(jié)和骨折斷端。行手法牽引復(fù)位，復(fù)位困難時可采用克氏針撬撥輔助復(fù)位，一定要糾正骨折端的內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，不強求解剖復(fù)位，C型臂X線機透視骨折線對位對線良好后，用3枚克氏針交叉暫時固定骨折，擇長度合適的肱骨近端解剖鎖定接骨板，經(jīng)三角肌向肱骨遠端插入，接骨板要緊貼于肱骨，鋼板遠端穿過于三角肌止點前方，避免多次操作，以免形成假道，接骨板位置位于肱骨結(jié)節(jié)間溝后緣約10 mm處，為防止術(shù)后肩峰出現(xiàn)撞擊，接骨板上端位置不能超過大結(jié)節(jié)頂下方約5 mm處，在前臂要處于屈曲并稍外旋位時安放鋼板，保持后傾角在20°～40°。骨折復(fù)位在C型臂X線機透視確定良好，鋼板位置理想后，在肱骨干貼鋼板相應(yīng)處作一縱形切口約3 cm，行肌肉鈍性分離，鋼板遠端3孔顯露充分，鋼板最上端螺孔處先鉆孔旋入皮質(zhì)骨螺釘1枚，將鋼板貼服于肱骨，然后視骨折情況在近端旋入鎖定螺釘4～6枚，遠端再旋入鎖定螺釘2 枚。對于復(fù)位后出現(xiàn)骨缺損或骨質(zhì)疏松嚴重的患者，可酌情植骨。

1.3術(shù)后處理及功能鍛煉術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療，如患者有骨質(zhì)疏松情況，予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后屈肘固定 3～ 4周，術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，適度活動患側(cè)腕、肘關(guān)節(jié)，定期復(fù)查X線片。

1.4并發(fā)癥本組采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療，20例患者骨折術(shù)后均無固定失敗、無骨不連、骨缺血性壞死發(fā)生。19例患者6個月內(nèi)達骨性愈合；1例患者于術(shù)后9個月延遲愈合。2例患者術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)撞擊征，其余患者肩關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)良好。

2結(jié)果

患者全部獲隨訪 5～18個月，平均9.5個月，20例骨折全部愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.8個月。手術(shù)時間 60～ 150 min(平均 90 min)，術(shù)中出血 230～ 420 mL，無輸血。術(shù)后患者切口均恢復(fù)好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生，無肱骨頭缺血性壞死，無血管、神經(jīng)麻痹，無內(nèi)固定物斷裂。隨訪期X線片檢查顯示骨折復(fù)位恢復(fù)良好，未出現(xiàn)畸形愈合，16例解剖復(fù)位，4例接近解剖復(fù)位，根據(jù)Constant-Murley評分法[3]，優(yōu)(>90分)10例，占50.0%；良(80～89 分)7例，占 35.0%；可(70～79分)2例，占10%；差(<70分)1例，占5%。優(yōu)良率85%。

3討論

肱骨近端骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年患者。老年患者骺端松質(zhì)骨缺失，骨量減少，骨強度降低，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，因此肱骨干骺端成為骨折最常發(fā)生處，人口老齡化，發(fā)病率呈上升趨勢[4-5]。肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，非手術(shù)治療和傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)治療的常見并發(fā)癥是肩關(guān)節(jié)攣縮及關(guān)節(jié)僵硬[6]。采用石膏治療，可使肩和肘關(guān)節(jié)均僵硬，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間較長。采用髓內(nèi)釘骨不連發(fā)生率較高。傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定損傷大，手術(shù)切口長，需要骨膜剝離導(dǎo)致軟組織血供差，骨質(zhì)較差情況下，如骨質(zhì)疏松等易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，早期不能進行功能鍛煉而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響上肢功能的恢復(fù)。

經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)切口小、損傷小，可盡量保護骨折端周圍血運，行手法復(fù)位，不切開骨膜，保持骨膜血運良好，較少出現(xiàn)骨膜下血腫情況，利于骨折愈合；術(shù)后疼痛時間較短，有利于早期功能鍛煉，較早的可以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[7]。對干骺端粉碎區(qū)域不受影響，對復(fù)雜類型骨折術(shù)后效果也較好。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定成角固定設(shè)計，對疏松骨質(zhì)和復(fù)雜粉碎性骨折效果好[8]，在鎖定加壓鋼板兩端植入 3～4 枚螺釘來固定骨塊，鋼板中段不再需要植入螺釘，使著力點分散，使鋼板不易折斷，遵循骨折生物學(xué)固定原則，可以減少接骨板對骨膜的壓迫，減少對軟組織的刺激，更有利于促進骨痂生長，微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)是最佳手術(shù)方式。

總之，微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折治療效果良好，創(chuàng)口小，對骨折部位顯露不是很充分，需要精確把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中需要使用 C 型臂 X 線機了解術(shù)中骨折部位復(fù)位狀況。骨折移位嚴重者術(shù)中難以達到解剖復(fù)位者，不需要解剖復(fù)位，由于反復(fù)復(fù)位使周圍軟組織損傷加重，影響骨折愈合速度，骨化性肌炎發(fā)生率增加，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。早期積極的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以防止骨不連及骨壞死的發(fā)生，避免“冰凍肩”，盡最大可能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度。

參考文獻：

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Treatment of Humeral Proximal Fractures in Elderly People with Minimally Invasive Locking Compression Plate Fixation

YANYue-mao,LIShi-ping,LIUJing-bao,XIAOJian-bing

(Dept.ofOrthopaedics,YuanchengDistrictPeople'sHospital,Heyuan,Guangdong517000)

Abstract:Objective:To study the effects of minimally invasive locking compression plate(LCP) fixation in thetreatment of humeral proximal fractures in elderly people.Methods:From September 2014 to August 2015, 20 elderly patients with humeral proximal fractures treated by minimally invasive LCP in our hospital were analyzed retrospectively. Clinical outcome was evaluated according to Constant-Murley scores.Results:Operation time was from 60 to150 min with the average of 90 min. All patients were followed up for 5 to 18 months with the average of 9.5 months. Time for fracture healing was from 3 to 6 months with the average of 4.8 months. During the follow-up period, X-ray examination showed good reduction including 16 cases of anatomic reduction and 4 cases of near anatomic reduction.There were no malunion and no avascular necrosis of humeral head. Also, no nonunion occurred, no implants failure occurred in those cases. According to the Constant-Murley shoulder scores, the results showed excellent in 11 cases, good in 7cases, fair in 2 cases and poor in 1 case; the excellent and good rate was 85.0%.Conclusion:Minimally invasive LCP is an effective method for humeral proximal fracture in elderly people due to less blood loss and invasive, reliable fixation and satisfactory healing, in favor of early postoperative shoulder exercise.

Key words:minimally invasive;proximal humerus fractures;locking compression plate

中圖分類號：R683.41

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0252-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.027

(收稿日期：2015-09-18)(責(zé)任編輯：劉仰斌)