陳志剛

116033　大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科

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大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散證治分析

陳志剛

116033大連市第三人民醫(yī)院中醫(yī)科

【摘要】經(jīng)方合方的機(jī)會很多，但都有一定規(guī)律，比如對于柴胡劑，多是治虛方與治虛方相合，治實(shí)方與治實(shí)方相合。在經(jīng)方使用中，大柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散這樣的瀉實(shí)方與補(bǔ)虛方合用的情況很少有人提及。但筆者臨床所見，大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散的機(jī)會很多。本文通過具體病例的分析，兩方方證的解析，說明這個合方的使用方法。最后，通過病機(jī)分析這種合方在當(dāng)今時代廣泛存在的原因。

【關(guān)鍵詞】大柴胡湯；當(dāng)歸芍藥散；方證

1病例解析

1.1胰腺炎案

患者，女，57歲，主訴：左脅下疼痛10日。10日前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘及左上腹疼痛伴發(fā)熱嘔吐，收入院診斷為急性胰腺炎并予抗炎對癥治療1周，目前諸癥已經(jīng)改善，但仍有左上腹隱痛不適，進(jìn)食后加重，伴胸悶，頭暈，口干，口苦，便溏，出汗正常，無畏寒無肢冷，可以進(jìn)涼食，略顯乏力。體型略矮壯，方圓臉，略黃而缺乏光澤，腹診：心下及左脅下輕度壓痛，臍腹較軟而大，臍旁無壓痛，舌紅苔白，脈弦滑。診為氣滯血瘀濕阻，用方如下：柴胡12 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、枳殼10 g、白芍15 g、川芎6 g、丹參12 g、茯苓15 g、蒼術(shù)15 g、澤瀉20 g，7劑，服用1周，左脅下疼痛改善，服用2周疼痛消除而停藥。

按病人矮壯，左脅下疼痛，胸悶，口干口苦，心下輕度壓痛，脈弦滑，為使用大柴胡湯的指征。便溏，臍腹較軟，左脅下輕度壓痛，以上是血瘀水盛，符合當(dāng)歸芍藥散，因?yàn)闊o明顯血虛證而去當(dāng)歸，又因?yàn)橛凶笙赂雇吹酿鲅C而加丹參。

1.2脅腹痛案

患者，女，37歲，主訴：右脅下脹悶，左下腹隱痛1月。伴胸悶，頭暈，口干，口苦，咽部阻塞感，失眠，心煩易怒，自汗，下身畏寒，有痛經(jīng)，大便黏欠暢。體型略矮胖，面部有油光泛紅，眼皮略腫，腹診：心下及右脅下壓痛，臍腹虛軟，臍左輕壓痛，舌紅苔白略膩，脈弦。診為氣滯血瘀濕阻，用方如下：柴胡12 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、枳殼10 g、白芍15 g、川芎6 g、丹參12 g、茯苓15 g、蒼術(shù)15 g、澤瀉20 g、石膏35 g、茜草10 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、生姜15 g、大棗3枚，7劑，服用1周，諸癥均有改善，服用3周諸癥基本消除而停藥。

按病人矮胖，面有油光，右脅下脹悶，胸悶氣短，口干口苦，心下壓痛，脈弦，為使用大柴胡湯的指征。郁而化熱，故加石膏，便不干而去大黃。而頭暈，眼皮腫，苔白膩，左下腹隱痛，臍腹虛軟，肚臍左側(cè)壓痛，是血瘀水盛，大體符合當(dāng)歸芍藥散，因?yàn)闊o明顯血虛證而去當(dāng)歸，又因?yàn)橛凶笙赂雇吹酿鲅C而加丹參、茜草。

1.3蕁麻疹案

患者，女，45歲，周身瘙癢反復(fù)3月。時消時起，夜間加重。皮膚科診為蕁麻疹，服用抗過敏藥無效。周身容易出汗而怕風(fēng)，見風(fēng)則多處關(guān)節(jié)痛，口干口苦，胸悶，頭暈暈車，右脅下隱痛，進(jìn)食后明顯，便干，膝蓋、腳怕冷，胃怕涼，進(jìn)食冷飲則不適。有時煩熱出汗。夏天易發(fā)日光性皮炎。膽囊息肉發(fā)現(xiàn)1年。月經(jīng)量少。體型中等略胖，眉頭緊皺，眼皮略腫，面色略黃而不紅潤，脈弦而少力，舌紅，苔薄少。腹診：心下及右脅下壓痛，中下腹軟而無壓痛。診為氣滯血瘀化熱濕阻兼風(fēng)寒陽虛血虛，用方如下：柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、白芍15 g、大黃5 g、枳殼10 g、川芎6 g、當(dāng)歸10 g、生地黃30 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、荊芥5 g、防風(fēng)5 g、桂枝10 g、生石膏30 g、干姜6 g、制附子10 g，用藥1周，各個癥狀均有減輕，此方不變服用2月，期間蕁麻疹病情略有反復(fù)，但總體逐漸改善，至基本穩(wěn)定，偶有少量起，癢不明顯，很快自行消退。而且復(fù)查腹部彩超，膽囊息肉竟然消失。

按本病例口干苦，胸悶，右脅下痛，便干，略胖，眉頭緊鎖，脈弦，心下及右上腹壓痛為大柴胡湯證，又因?yàn)榭诟梢缀苟邮?。而面黃不紅潤，暈車，月經(jīng)量少為血虛水盛的當(dāng)歸芍藥散方證。又有月經(jīng)量少，便干，舌紅少苔，煩熱出汗，脈少力的虛熱證，所以加用生地黃；胃怕涼，下身涼，脾腎陽虛而加干姜附子；蕁麻疹而加荊芥防風(fēng)；自汗怕風(fēng)關(guān)節(jié)痛而加桂枝。這里實(shí)際涉及太陽、少陽、陽明、太陰、少陰五經(jīng)之病。如果把四物湯歸入厥陰，則為六經(jīng)同病。

2用方依據(jù)

以上這些病例并非個別案例，大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散的情況是很常見的，可以應(yīng)用于皮膚、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿等多系統(tǒng)疾病，臨床上每天都會有幾例。他們的共同特點(diǎn)是：氣滯血瘀濕阻，以及由此衍生的郁熱，合并的外邪以及里虛。

近年來隨著經(jīng)方的推廣，經(jīng)方的使用越來越多。其中更有多種合方的使用，但合方不是簡單的排列組合，而是適應(yīng)病人的狀態(tài)。單就柴胡劑的合方常用的有：小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散，小柴胡湯合桂枝茯苓丸，大柴胡湯合桂枝茯苓丸，大柴胡湯合桃核承氣湯。這些合方符合臨床實(shí)際情況，特別對于一些慢性疾病，病情復(fù)雜，有因果相關(guān)的多個病機(jī)，存在多個靶點(diǎn)，必須應(yīng)用合方進(jìn)行綜合治療。比如對于前面提到的合方，按照傳統(tǒng)理論，氣血津液的關(guān)系為：氣為主導(dǎo)，統(tǒng)領(lǐng)津血。若出現(xiàn)氣機(jī)郁滯，同時多會發(fā)生瘀血及痰濕，所謂氣滯而血瘀，氣滯而生痰化濕。由于臨床的復(fù)雜性，這些合方雖然已經(jīng)解決了單方所不能解決的很多問題，但仍然需要在方證的規(guī)范內(nèi)摸索更多合方的經(jīng)驗(yàn)。筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散就是十分常用的合方，但很少有人提及。為什么如此常見的合方在胡希恕先生和諸多與其同時代日本漢方醫(yī)家的病案里卻沒有記載呢？筆者猜想這就是時代的不同。每個時代由于人們生活作息、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)的不同，身體所發(fā)生的疾病也會有所不同。當(dāng)今時代，人們心理多有壓抑、緊張，才導(dǎo)致柴胡證的廣泛存在；又飲食不節(jié)，缺少體力上的勞作，體多肥胖，氣郁而痰阻化熱，這是大柴胡湯證出現(xiàn)的原因。另一方面，用腦過度而暗耗陰血；好逸惡勞而脾濕內(nèi)生，這又是當(dāng)歸芍藥散證的成因。環(huán)視身邊無論男女，越來越多的大肚腩，而且肌肉較松軟，上盛而下虛，外盛而內(nèi)虛，這樣就會想到這個合方。

3方證分析

下面來討論一下這個合方的方證。不妨將兩個方證分開來分析，首先，大柴胡湯證：柴胡劑的主證是胸脅苦滿，而其中體力充實(shí)之實(shí)證適用于本方[1]。馮世綸認(rèn)為大柴胡湯的辨證要點(diǎn)是胸脅苦滿、口苦咽干、心下急，尤其認(rèn)為心下急是本方的要癥，包括心下痞硬滿痛[2]。矢數(shù)道明認(rèn)為此方證實(shí)證癥狀甚劇，體質(zhì)肥胖或筋骨健壯，且多充實(shí)緊張者[3]。黃煌將大柴胡湯的體質(zhì)歸結(jié)為體格壯實(shí)，以中老年居多。上腹部充實(shí)飽滿，或腹肌緊張，按壓上腹部則有抵抗感或疼痛不適感[4]。其次，當(dāng)歸芍藥散證：馮世綸認(rèn)為其辨證要點(diǎn)為腹痛拘急、頭暈心悸、小便不利[2]272。矢數(shù)道明認(rèn)為此方以陰虛體質(zhì)之虛證瘀血(血虛)與水毒證為其目標(biāo)，主訴貧血與腹痛。從全身癥狀觀之多因貧血所致之肌肉緊張度弱，體瘦面白，脈沉而弱，腹肌松弛，心下多有振水音，下腹部一般無抵抗及壓痛[3]350。柴程芝等將本方體質(zhì)歸納為：體胖，面色萎黃或蒼白、便溏、面浮腫、肢體浮腫、或黃褐斑等情況[5]。從以上的文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，可以看出大柴胡湯的病位主要在胸脅與心下，而當(dāng)歸芍藥散的病位主要在中下腹。所以大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散證則可以表現(xiàn)為上半身有大柴胡的方證特征，而下半身又是當(dāng)歸芍藥散的特征。體征面色可以出現(xiàn)交叉，可以有大柴胡湯的形態(tài)卻有當(dāng)歸芍藥散的氣色，比如外形偏胖較壯實(shí)，而面色卻發(fā)黃而不紅潤而有水氣貌。

4加減變化

可以說大柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散是一個調(diào)氣血而祛濕的基本方案，從六經(jīng)的角度在少陽與陽明太陰，在臟腑角度涉及肝脾，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化熱；木郁克土，脾虛生濕。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他的狀況，則可以加味兼治。這樣對于以肝脾失和為中心的復(fù)雜疾病，就可以展開有條不紊的全面治療。便不干燥，無不暢，及乏力明顯需要去大黃，氣滯血瘀而無面黃脈虛的血虛證則需要去掉當(dāng)歸而加丹參；若舌紅少苔，脈虛數(shù)，面部泛紅的陰虛證可加生地黃；有皰疹、濕疹、疣、帶下等濕濁表現(xiàn)，需加薏苡仁；合并風(fēng)熱證可加荊芥、防風(fēng)、連翹，合并風(fēng)寒證加桂枝，合并陽明證加石膏，合并太陰少陰加干姜、附子。

參考文獻(xiàn)

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[4]毛科明.黃煌教授運(yùn)用大柴胡湯經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī),2014,29(12):2641-2648.

[5]柴程芝,劉志剛,寇俊萍，等.基于”體質(zhì)-疾病譜-主癥”模式的當(dāng)歸芍藥散方證文獻(xiàn)研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(12):2078-2080.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-09-28)

【中圖分類號】R289

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.033

作者簡介：陳志剛(1976- )，碩士，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：Chenzhigang76@163.com