宋海云 丁淑萍

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院針灸科，湖北 十堰 442000)

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浮針聯(lián)合針刀治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效及護(hù)理體會※

宋海云 丁淑萍△

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院針灸科，湖北 十堰 442000)

目的 觀察浮針聯(lián)合針刀療法配合護(hù)理干預(yù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)的臨床療效。方法 對60例接受浮針聯(lián)合針刀治療的肩周炎患者給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察患者的心理狀態(tài)、手術(shù)的耐受及有無不良反應(yīng)，術(shù)后進(jìn)行有效的康復(fù)指導(dǎo)。1周為1個療程，3個療程后進(jìn)行療效評定。結(jié)果 本組60例，治愈39 例，好轉(zhuǎn)21例，總有效率100%。結(jié)論 對浮針聯(lián)合針刀治療肩周炎患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)是保證患者病情好轉(zhuǎn)的重要措施。

關(guān)節(jié)周圍炎;肩關(guān)節(jié);肩凝癥；中醫(yī)療法;外治法;小刀針；護(hù)理

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡稱肩周炎)是臨床常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇，又稱之為肩痹、肩凝、漏肩風(fēng)。肩周炎常單側(cè)發(fā)病，偶見雙側(cè)發(fā)病，好發(fā)于50歲左右成年人，故又稱之為五十肩。主要是由于肩關(guān)節(jié)活動頻繁，幅度較大，范圍較廣，經(jīng)過反復(fù)損傷，慢性勞損，加之肩周組織的退行性改變而引起的肩周肌肉、肌腱、滑囊的水腫滲出而致的慢性無菌性炎癥。肩周炎早期以肩部疼痛為主，開始為陣發(fā)性隱痛，以后逐漸加重，可在喙突、肩峰下滑囊、岡上肌附著點(diǎn)等處存在廣泛性壓痛，主要表現(xiàn)為靜止痛，晝輕夜重，患者常夜不能眠，后期則表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙，肩關(guān)節(jié)主動被動上舉、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋及環(huán)繞等各方位活動受限，仿佛被凍結(jié)或凝固，又稱之為凍結(jié)肩，病程久，病情嚴(yán)重者可見三角肌、岡上肌等不同程度的肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作能力。2013-01—2014-04，我們應(yīng)用浮針聯(lián)合針刀配合護(hù)理治療肩周炎60例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例(66肩)均為本院針灸科門診患者，男22例(24肩)，左肩13 例，右肩9例，雙肩2例；女38例(42肩)，左肩19例，右肩15例，雙肩4例；年齡44～65歲，平均(54.2±3.3)歲，病程0.2～3.5年，平均(1.4±0.7)年。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀、體征、X線片、CT等影像學(xué)輔助檢查確診。①癥狀：有不同程度的肩部疼痛，可向前臂或頸部放射，晝輕夜重，不能患側(cè)側(cè)臥，肩關(guān)節(jié)向各個方向的主動和被動活動均明顯受限，嚴(yán)重時患者不能梳頭、洗臉、穿衣、扣胸衣、系腰帶等。②體征：患者肩部外展、內(nèi)收、上舉、后伸、內(nèi)旋、外旋、環(huán)繞等動作的單一解剖功能受限，尤以肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸受限最為明顯，可在喙突、肩峰下滑囊、肱二頭肌長頭、肱二頭肌短頭、斜方肌、岡上肌及三角肌前后緣等處有廣泛壓痛點(diǎn)，病程久者可在三角肌、岡上肌等處發(fā)生肌肉萎縮。③影像學(xué)檢查：X線片可見肩部骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)增生，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征，提示肩周炎，排除頸椎病、頸肩綜合征、急性肩關(guān)節(jié)損傷、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及中風(fēng)后遺癥等引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 浮針治療[2]患者取坐位，充分暴露肩部，做前屈、后伸、內(nèi)旋及外展等運(yùn)動，找出疼痛點(diǎn)并做好標(biāo)記，醫(yī)者手指及進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒后，選用符氏研制的直徑0.6 mm，長32 mm中號浮針，在距痛點(diǎn)5～10 cm處，針體與皮膚呈15～35 °快速刺入，達(dá)皮下疏松結(jié)締組織后，直指痛點(diǎn)推進(jìn)針體，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，手持針柄做左右均勻搖擺掃散手法運(yùn)針3～5 min，待患者疼痛減輕甚至消失后留針40～50 min，10 min后再次掃散3～5 min，留針期間掃散2～3次，疼痛完全消失者取針，效果見佳者取出鋼針芯，軟套管留置皮下8～24 h，隔日治療1次。

1.3.2 針刀療法[3]在喙肱肌、肱二頭肌短頭附著點(diǎn)，岡上肌抵止端，肩峰下，岡下肌、小圓肌的抵止端及肩部壓痛點(diǎn)(阿是穴)找出針刀進(jìn)針點(diǎn)并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，鋪巾，戴無菌手套，于每個進(jìn)針點(diǎn)皮下注入2%利多卡因(湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839)2 mL局部麻醉，一般選擇漢章牌一次性4號針刀，左手拇指切壓進(jìn)針點(diǎn)皮膚，右手持針刀，盡量避開淺表血管，快速垂直刺入皮下后緩慢進(jìn)針，刀口線方向與治療部位的神經(jīng)、血管、肌纖維、肌腱韌帶走行方向一致，當(dāng)患者感到局部痠痛、脹痛或術(shù)者手感刀下有阻力，滯感明顯時行縱行剝離，必要時可橫行切割或十字切割，手感無阻滯，針下有松動感后出針，用消毒敷料按壓3～5 min，無出血后用創(chuàng)可貼貼敷，術(shù)后24 h不沾水。每周治療1次。

1.4 護(hù)理

1.4.1 浮針、針刀術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 認(rèn)知護(hù)理 浮針、針刀是以中醫(yī)針灸學(xué)和針刀為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代筋膜松解術(shù)的臨床應(yīng)用而創(chuàng)立的一種新療法。肩周炎患者多為中老年人，對新生事物易產(chǎn)生懷疑、抵觸、排斥心理，應(yīng)詳細(xì)向患者介紹手術(shù)方法、治療過程、注意事項(xiàng)，以及手術(shù)的優(yōu)越性、安全性，如療效顯著、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，并說明這種治療的必要性和效果，讓患者對此種治療方法有充分的了解和對自身疾病有正確的認(rèn)識，消除疑慮、緊張、抵觸心理，以積極的心態(tài)配合治療，提高患者治療依從性。

1.4.1.2 心理護(hù)理 肩周炎是一種慢性疾病，一般病程較長，好發(fā)于50歲左右的中老年人。中老年患者多合并心、腦血管疾病及其它系統(tǒng)疾病，生理功能下降對各種刺激的應(yīng)激承受能力降低，心理情緒變化更加明顯，加之長時間疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮及害怕致殘等心理問題，以及對遠(yuǎn)期療效缺乏信心。護(hù)理人員應(yīng)特別重視老年患者的情緒，盡可能地滿足患者的合理要求，加強(qiáng)與患者的溝通，耐心聽取患者對疾病的傾訴，傾聽中給予患者足夠的耐心和尊重，讓患者產(chǎn)生傾訴的欲望，在傾訴中釋放壓力和不良情緒，使患者產(chǎn)生滿足感[4]。同時在傾聽過程中掌握患者的心理變化、情緒狀態(tài)、性格特點(diǎn)，結(jié)合自己的專業(yè)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)，從疾病的病因、病機(jī)、發(fā)展、治療及預(yù)后等各方面介紹同種疾病的治愈情況，介紹同病區(qū)或患者身邊案例進(jìn)行現(xiàn)身說教，使患者對疾病的治療和護(hù)理有所了解，增強(qiáng)治療信心，以樂觀的心態(tài)積極配合治療。

1.4.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前配合醫(yī)生仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)做好護(hù)理記錄，指導(dǎo)患者進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、血糖、血壓、心電圖的監(jiān)測以及肩關(guān)節(jié)X線片、CT等檢查，治療部位及全身有感染、凝血功能障礙者不能做針刀治療，女性避開孕期及月經(jīng)期，對冠心病、高血壓、糖尿病患者慎用針刀治療。做好浮針、針刀治療室的消毒隔離工作，門把手、治療床、椅、地面等用含氯消毒液擦拭，治療室每日紫外線消毒1次，每次1 h，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入必須戴口罩、帽子，治療前備好各種型號的一次性浮針、一次性針刀及藥物器械。

1.4.2 浮針、針刀術(shù)中配合 協(xié)助患者擺好體位，配合術(shù)者在壓痛點(diǎn)及硬結(jié)處定位，并用記號筆或紫藥水做好標(biāo)記，完成皮膚消毒工作，協(xié)助鋪巾、麻醉施術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者面色、呼吸、心率、血壓、意識等有無異常變化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。浮針是一種閉合性微創(chuàng)手術(shù)[5]。術(shù)中針刀多在肌腱深部、骨膜上切割滑動[2]，一旦手術(shù)部位感染，會造成深部膿腫、骨膜感染等，因此無菌操作及預(yù)防感染至關(guān)重要，手術(shù)結(jié)束后迅速用無菌紗布覆蓋按壓施術(shù)部位3～5 min，24 h內(nèi)勿沾水。術(shù)后協(xié)助患者做屈伸、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)數(shù)次，觀察有無異常感覺，并檢查患者肢末端血液循環(huán)，運(yùn)動及感覺是否與術(shù)前相同。小針刀治療是一種“盲視”下的操作，需要術(shù)者十分小心和細(xì)致，并對進(jìn)針部位結(jié)構(gòu)了如指掌，才能避免傷及重要的神經(jīng)和血管。臨床操作一定要規(guī)范，遇以下情況要及時處理：①出血。患者本身存在血液系統(tǒng)疾病或操作不當(dāng)誤傷血管均可能導(dǎo)致出血，治療前常規(guī)檢查凝血功能，排除出血性疾病，術(shù)中密切觀察針孔處有無出血及患肢痙攣抽動等表現(xiàn)，如有出血或肢體痙攣可能傷及血管或神經(jīng)，要及時調(diào)整針刀方向、角度、深度，出針后及時壓迫針刀孔，血管豐富部位延長按壓時間，浮針、針刀治療后30 min內(nèi)禁止做微波、磁熱療、熱敷等溫?zé)嶂委?，對于出血量大、疼痛明顯、皮下有血腫者，先冷敷后加壓包扎，24 h后再做熱敷，促進(jìn)血腫吸收。②暈針?；颊唧w質(zhì)虛弱，精神過度緊張，醉酒、過飽、饑餓、疲勞、腹瀉、大出血后等易發(fā)生暈針，嚴(yán)格執(zhí)行浮針、針刀的適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征，詢問患者感覺，一次施術(shù)部位不宜過多，手法不宜太重，避開女性孕期及月經(jīng)期。對過熱、過冷、過饑、過飽患者不宜采取浮針、針刀治療，一旦發(fā)生暈針立即停止浮針、針刀治療，使患者平臥，頭部稍低，注意保暖，注意治療室的空氣流通，對于重癥暈厥者，可以拇指掐人中、內(nèi)關(guān)穴，給予低流量氧氣吸入，必要時建立靜脈通道給予相應(yīng)對癥處理。

1.4.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) ①浮針可保留8～24 h，施術(shù)部位有痠脹感屬于正?，F(xiàn)象。針刀術(shù)3 d內(nèi)保持針眼處清潔干燥，每日用0.5%碘伏消毒并更換無菌敷料1次?？祻?fù)期可輔助微波、磁療、蠟療、熱療等物理治療，提高療效、控制病情。②功能鍛煉。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉。本著持之以恒、循序漸進(jìn)、由簡及繁、由輕及重的原則進(jìn)行雙手爬墻、體后拉手、肩輪正反方向旋轉(zhuǎn)等方法，每日2次，每次每個動作15～20次。③日常生活指導(dǎo)。注意肩部的防寒保暖，夏天不要露肩吹電扇、空調(diào)，注意天氣的變化，變天或天氣寒冷時加披肩或坎肩，冬天睡覺時可在肩部放一熱水袋保暖。不可長時間患側(cè)臥位，活動時先做預(yù)備動作，待肌肉完全放松后再做幅度較大的動作，不可拎過重物品，盡量不用患肩背過重的包。堅持體質(zhì)鍛煉，特別是肩周的功能鍛煉，改善全身及局部血液循環(huán)。

1.5 療程 1周為1個療程，3個療程后觀察療效。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肩關(guān)節(jié)可主動前屈，同時外展>90°角，后伸、內(nèi)旋、內(nèi)收時患肢手背觸及健側(cè)肩胛下角，疼痛消失，恢復(fù)正常工作；好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)可主動前屈，外展60～90°角，后伸、內(nèi)旋、內(nèi)收時患肩側(cè)手背可達(dá)后正中線，但患肩有輕微疼痛；無效：肩部活動范圍較治療前無明顯改善[1]。

2 結(jié) 果

本組60例，治愈39例(65%)，好轉(zhuǎn)21例(35%)?？傆行?00%。

3 討 論

肩周炎是慢性損傷性疾病，以肩周疼痛、功能活動受限為主要癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎主要是由于年老體弱、氣血不足、慢性勞損、外傷筋骨等基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒濕邪，使邪氣搏結(jié)于肌肉、經(jīng)絡(luò)和筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)氣血痹阻，寒濕凝滯肩周致關(guān)節(jié)屈伸不利[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于外傷、退變、勞累、受涼等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織存在廣泛的慢性無菌性炎癥，使肌肉、肌腱、韌帶纖維痙攣，肌腱錯位，纖維膜形成后牽拉、壓迫所致。

浮針療法是近年來出現(xiàn)的一種物理治療方法，是對中國傳統(tǒng)針灸學(xué)的現(xiàn)代發(fā)展[7-8]，是一種以皮部理論、再灌注活動、激痛點(diǎn)(MTrP)持續(xù)因子、以痛為腧理論及《內(nèi)經(jīng)》刺法為基礎(chǔ)的現(xiàn)代針刺療法[2]。浮針可疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，通痹鎮(zhèn)痛，使筋絡(luò)氣血運(yùn)行通暢而達(dá)到“通則不痛”的治療效果，主要用于治療軟組織傷痛和良性慢性內(nèi)科疾病，其治療效果非常顯著,但對肌肉粘連引起的肩關(guān)節(jié)功能障礙其治療效果欠佳。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎主要是肩關(guān)節(jié)周圍的肱二頭肌長頭、肱二頭肌短頭、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌等起止點(diǎn)損傷，針刀治療主要是使用針刀將其附著點(diǎn)的粘連、瘢痕刮除，阻斷疼痛和肌緊張之間的惡性循環(huán)，同時舒筋活絡(luò)，加快氣血運(yùn)行，從而使肩關(guān)節(jié)病變部位的物理生化平衡得到恢復(fù)[9-10]。

浮針、針刀是采用浮針良好的止痛效應(yīng)結(jié)合小針刀的松解、剝離、解除粘連的作用，從根本上解除造成肩周炎的病理基礎(chǔ)，達(dá)到治療目的。浮針、針刀具有見效快、療效好、副作用小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。本研究對60例肩周炎患者進(jìn)行浮針、針刀治療并配合有效的護(hù)理干預(yù)，療效確切，表明浮針、針刀配合護(hù)理干預(yù)治療肩周炎療效顯著，值得臨床推薦。肩周炎好發(fā)于中老年人，這一類群體常合并有其它中老年性疾病，并且心理比較脆弱、敏感，心理承受能力較差，在進(jìn)行浮針、針刀治療時，要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切觀察患者的心理狀態(tài)、手術(shù)的耐受及有無不良反應(yīng)，術(shù)后進(jìn)行有效的指導(dǎo)，在保證手術(shù)效果的同時，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：董軍杰)

※ 項(xiàng)目來源：湖北省衛(wèi)生廳中醫(yī)科研項(xiàng)目(編號：2010Z.Y21)；湖北省十堰市科技研究與開發(fā)項(xiàng)目(編號：2010-045S)

△ 通訊作者：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院隨訪中心，湖北 十堰 442000

宋海云(1968—)，女，副主任護(hù)師，學(xué)士。從事針灸康復(fù)臨床護(hù)理及研究工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.038

R268.05;R681.702;R684.305

A

1002-2619(2016)08-1260-04

2014-05-09)