王一斯 王 瑩 趙 紅

(天津中醫(yī)藥大學研究生院2015級碩士研究生，天津 300193)

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卒中后睡眠障礙的中醫(yī)診療新進展※

王一斯 王 瑩1趙 紅△

(天津中醫(yī)藥大學研究生院2015級碩士研究生，天津 300193)

卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)是一種嚴重且常見的卒中并發(fā)癥，不僅影響患者生活質(zhì)量及神經(jīng)功能恢復，而且可能增加卒中復發(fā)危險性，甚至可能加重原發(fā)性高血壓、糖尿病等原有病情，對卒中患者預后有重要影響。PSSD發(fā)病機制尚未明確，臨床表現(xiàn)形式多種多樣，多種類型睡眠障礙常同時出現(xiàn)，西藥無法統(tǒng)一處理，而中醫(yī)可應用多種治療方法如中藥、針刺等通過辨證論治、調(diào)理氣血陰陽同時治療多種類型睡眠障礙，具有明顯優(yōu)勢。本文就近幾年PSSD的中醫(yī)診斷和治療作一綜述，以期為PSSD的診療提供參考。

睡眠障礙；治療；中醫(yī)；綜述；卒中；并發(fā)癥

睡眠障礙是指睡眠量不正常及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)。睡眠障礙是卒中后常見并發(fā)癥[1]，屬中醫(yī)學不寐范疇，臨床主要表現(xiàn)為失眠、過度睡眠和睡眠周期紊亂，缺血性卒中以失眠為主,出血性卒中以失眠和過度睡眠2種類型為主[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，約89%的卒中患者存在睡眠障礙[3]，其發(fā)生與性別、年齡、梗死部位、神經(jīng)損傷程度及既往病史等多種因素有關，不同研究結(jié)論略有差別[4-8]。研究表明，卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)不僅會增加卒中復發(fā)率，還會加重原有基礎病情[9]。關于PSSD的治療，應在積極治療原發(fā)病的前提下，針對患者的具體情況制訂相應的治療方案，目前有關PSSD的臨床療法研究眾多，其中中醫(yī)療法形式多樣，效果顯著，副作用少。我們總結(jié)近4年來PSSD的研究，就其中醫(yī)診斷和治療綜述如下。

1 中藥治療

研究發(fā)現(xiàn)，PSSD患者主要以氣血虧虛、腎陰不足、氣滯血瘀、痰火上擾4種類型為主[10]，以下從氣血、陰陽、痰瘀3個方面論治PSSD。

1.1 從氣血論治 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。卒中后氣血失和，侵犯心神，故不寐，治宜益氣補血安神為主，兼活血化瘀。冉曉[11]應用針刺療法(取穴:百會、四神聰、三陰交、委中、足三里)聯(lián)合補陽還五湯合酸棗仁湯加減治療PSSD 68例，并與對照組應用西醫(yī)常規(guī)治療方法(采用常規(guī)溶栓、抗血小板聚集、擴血管治療，艾司唑侖片每晚睡前口服，并進行心理輔導干預和中風康復訓練)治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組總有效率79.41%，對照組總有效率46.67%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分各項指標均低于對照組(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計學意義。張梓崗[12]應用加味四物顆粒(藥物組成：生地黃、赤芍藥、當歸、川芎、枸杞子、地骨皮、地龍)治療PSSD 115例，并與對照組應用阿司匹林腸溶片治療80例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組92.2%，對照組26.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。董學鋒等[13]應用四物湯為基礎改良的養(yǎng)血清腦顆粒(藥物組成：當歸、川芎、白芍藥、熟地黃、鉤藤、雞血藤、夏枯草、決明子、珍珠母、延胡索、細辛)治療PSSD 71例，并與對照組應用阿普唑侖片治療71例對照觀察。結(jié)果：2組治療后PSQI評分比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。說明以四物湯為基礎改良的養(yǎng)血清腦顆粒可養(yǎng)血平肝，活血通絡，降低PSQI評分。楊金亮等[14]應用心腦寧膠囊治療PSSD 54例，并與對照組應用艾司唑侖片治療54例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組64.8%，對照組68.5%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當；治療組治療前后腦內(nèi)5-羥色胺含量、γ-氨基丁酸/谷氨酸比值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后優(yōu)于治療前。

1.2 從陰陽論治 《靈樞·大惑論》曰“病而不得臥者……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。卒中后陰虛火旺，陰血虧虛，陰不斂陽，上擾心神，故不能閉目安眠。治宜滋陰潛陽，養(yǎng)心安神。

程云帆等[15]應用天麻鉤藤飲加味聯(lián)合艾司唑侖片治療PSSD 36例，并與對照組應用艾司唑侖片治療38例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組91.7%，對照組84.2%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后PSQI評分較對照組下降(P<0.01)，比較差異有統(tǒng)計學意義。說明天麻鉤藤飲加味平肝潛陽，養(yǎng)心安神。王乃梅[16]應用鹽酸帕羅西汀片聯(lián)合百樂眠膠囊(藥物組成：百合、刺五加、首烏藤等)治療PSSD 62例，并與對照組應用艾司唑侖片治療56例對照觀察。結(jié)果：有效率治療組87.09%，對照組41.07%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組；不良反應發(fā)生率治療組14.51%，對照組32.14%，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明百樂眠膠囊滋陰清熱，養(yǎng)心安神。傅俊杰等[17]應用安神養(yǎng)陰的安寐湯(藥物組成：酸棗仁、首烏藤、合歡皮、當歸、白芍藥、五味子、知母)治療PSSD 67例，并與對照組應用阿普唑侖片治療68例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組98.51%，對照組82.53%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

1.3 從痰瘀論治 《素問·逆調(diào)論》曰“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。《下經(jīng)》曰：胃不和則臥不安。此之謂也”。卒中患者長期臥床，脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，加之氣血津液運行不利，化生瘀血，痰濁阻滯腦絡，擾動心神，故不得臥而失眠。

單紅梅等[18]應用化痰解郁安神湯聯(lián)合阿普唑侖片治療PSSD 45例, 并與對照組應用阿普唑侖片治療45例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組93.3%，對照組48.9%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組?；到庥舭采駵啬憸?、甘麥大棗湯合酸棗仁湯三方之意，有清熱滲濕、理氣化痰、養(yǎng)陰益氣、安神定志之功。周峻等[19]按照中醫(yī)辨證予養(yǎng)心通絡、滋陰化痰方(藥物組成：炒地龍、制半夏、竹茹、茯神、麥門冬、合歡花、熟地黃、石菖蒲、制五味子)治療PSSD 60例，并與對照組應用地西泮片治療62例對照觀察。結(jié)果：2組治療后睡眠質(zhì)量、入睡時間及PSQI評分均較本組治療前改善(P<0.01)，且治療組睡眠質(zhì)量、睡眠效率及PSQI評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 針刺治療

目前，針刺不僅在卒中后遺癥的整體康復中療效明顯，在治療失眠方面也有其獨特優(yōu)勢，可調(diào)整人體陰陽，引陽入陰，安神利眠。

2.1 電針 李筱媛等[20]應用電針聯(lián)合推拿治療PSSD 160例，并與對照組應用西醫(yī)常規(guī)治療(卒中常規(guī)治療+艾司唑侖片)155例對照觀察。電針法：按順序針刺百會(捻轉(zhuǎn)補法1 min)、雙側(cè)內(nèi)關(捻轉(zhuǎn)提插瀉法1 min)、雙側(cè)神門(捻轉(zhuǎn)補法1 min)、雙側(cè)三陰交(捻轉(zhuǎn)提插補法1 min)，連接電針，選用連續(xù)疏密波，同頻50～100次/s，其他穴位隨證加減。推拿應用涌泉到太溪循腎經(jīng)推按操作。結(jié)果：治療組治療后 PSQI評分低于本組治療前、對照組治療后(P<0.05)，睡眠率及睡眠時間療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 體針

2.2.1 常規(guī)安神法 葉翠河等[21]將85例PSSD患者隨機分為2組，針刺組43例在常規(guī)治療基礎上應用針刺治療，取百會、印堂、四神聰、神門、失眠穴并辨證加減。藥物組42例應用阿普唑侖片口服治療。結(jié)果：針刺組治療后PSQI評分較藥物組降低明顯(P<0.05)，比較差異有統(tǒng)計學意義。阮班魁[22]將92例PSSD患者隨機分為2組，治療組46例應用針刺治療(主穴取四神聰、百會、安眠、神門、照海、印堂、申脈，配穴隨癥加減)，對照組46例應用艾司唑侖片口服治療。結(jié)果：治療第3 d治療組和對照組失眠改善有效率分別為95.65%和80.43%，治療第2周治療組和對照組失眠改善有效率分別為95.65%和91.30%，治療同期2組失眠改善有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。黃梅等[23]應用針刺(主穴取百會、四神聰、神門、印堂、安眠、照海、申脈)治療PSSD 42例，并與對照組應用艾司唑侖片口服治療42例對照觀察。結(jié)果：治療第3 d治療組和對照組失眠改善有效率分別為95.23%、85.71%，治療第2周治療組和對照組失眠改善有效率分別為95.23%、90.04%，治療同期2組失眠改善有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。楊紅玲等[24]將60例PSSD患者隨機分為2組，均進行腦血管病基礎治療，治療組30例應用病癥結(jié)合針刺組方(主穴取四神聰、印堂、神門，輔穴取申脈、照海，肝腎陰虛型加三陰交、肝俞、腎俞)治療，對照組30例予艾司唑侖片治療。結(jié)果：治療組治療后在改善患者臨床癥狀及體征、提高睡眠效率、改善日間功能障礙、減少夜間早醒及夜尿頻次方面療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.2 特殊針刺法 莊禮興等[25]將99例PSSD患者隨機分為2組，均予基礎藥物治療和康復訓練，治療組49例加用四神針聯(lián)合手智針治療。四神針：取穴四神聰后首先垂直刺入皮下，達帽狀腱膜下后，針尖向百會穴以15°角針刺方向不捻轉(zhuǎn)針體沿皮快速刺入30 mm，以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)行針2 min，得氣后留針。手智針：采用快速進針法，內(nèi)關直刺10～25 mm，神門直刺10 mm，勞宮直刺10 mm，進針后取平補平瀉法，得氣后留針，隨證配穴加減，留針30 min，每隔10 min行針1次。對照組50例加用艾司唑侖片治療。結(jié)果：2組治療后PSQI評分、阿森斯失眠量表(AIS)評分均低于本組治療前(P<0.05)。療程結(jié)束后1個月隨訪，治療組PSQI評分、AIS評分均低于對照組(P<0.05)，說明四神針聯(lián)合手智針治療在改善睡眠質(zhì)量的遠期療效上優(yōu)于艾司唑侖片治療。李陳渝等[26]應用標準化治療方法聯(lián)合“調(diào)陰陽五臟”針法治療PSSD 75例，并與單純應用標準化治療方法治療75例對照觀察。結(jié)果：有效率治療組93.33%，對照組57.33%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后PSQI評分、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分、漢密頓抑郁量表(HAMD)評分均低于對照組(P<0.05)。說明“調(diào)陰陽五臟”針法取主穴大椎、申脈、照海、關元調(diào)節(jié)晝夜陰陽節(jié)律，取五臟背俞穴調(diào)節(jié)五臟功能。奎瑜等[27]應用暢氣通絡針法(醫(yī)生在治療前行暢氣通絡調(diào)吸功法，調(diào)暢自身氣機，而后針刺百會、印堂、安眠穴)治療PSSD 30例，并與對照組應用常規(guī)針刺治療30例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組86.6%，對照組56.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后PSQI評分、睡眠狀況自評量表(SRSS)評分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。張曉燕等[28]根據(jù)子午流注理論，應用子午流注納甲法取穴針刺治療PSSD 20例，并與對照組選用照海、申脈、神門、印堂、四神聰、安眠穴等常規(guī)針刺治療20例對照觀察。結(jié)果：2組治療后AIS評分、神經(jīng)功能缺損評分及睡眠改善率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。子午流注納甲法為選取當日當時所開支穴，必要時采用合日互用開穴，即井滎輸經(jīng)合納零法，保證每個時辰皆有開穴。

3 耳 針

《靈樞·口問》曰“耳者宗脈之所聚也”。耳是全身經(jīng)絡分布最密的地方，十二經(jīng)絡、三百六十五絡的別氣均走行于耳，此外諸多經(jīng)脈注入于耳，耳和全身關系密切，通過刺激耳部相應穴位，可調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽。

高廣忠等[29]應用耳穴(神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、腎等)埋針治療PSSD 98例，每2～3 d更換1次，并與對照組應用奮乃靜片治療30例對照觀察。結(jié)果：有效率治療組88.78%，對照組43.33%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后PSQI評分低于對照組(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。尹春月等[30]在基礎治療和綜合護理基礎上應用耳穴(取神門、心、肝、脾、腎、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等穴)貼壓治療PSSD 33例，并與對照組應用基礎治療和綜合護理治療35例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后PSQI評分及睡眠質(zhì)量、入睡時間、催眠藥物和功能障礙子項目的積分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。張霞等[31]應用耳穴(取神門、皮質(zhì)下、心、腎、內(nèi)分泌、垂前等穴)貼壓聯(lián)合足底按摩(大腦、額竇、垂體、安眠點、腹腔神經(jīng)叢等反射區(qū))、穴位貼敷(取督脈、八脈、關元、大椎)治療PSSD 60例，并與對照組應用艾司唑侖片治療60例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后PSQI評分、中醫(yī)癥狀評分均低于對照組(P<0.05)，生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。靳國民等[32]應用中醫(yī)辨證(分為肝郁化火型、痰熱上擾型、心脾兩虛型)施護聯(lián)合耳穴(主穴：交感、皮質(zhì)下、神門、心、脾；隨證配穴：肝、腎、胃、肺、大腸)貼壓治療PSSD 30例，并與對照組應用常規(guī)護理及健康宣教30例對照觀察。結(jié)果：治療組治療后睡眠時間、入睡時間、日間功能、睡眠質(zhì)量、睡眠效率及PSQI評分等改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。丁紅梅[33]將60例PSSD 患者隨機分為2組，治療組30例應用耳穴(主穴取神門、皮質(zhì)下、心腎、內(nèi)分泌、垂前，隨證配穴)貼壓聯(lián)合隔姜灸心俞穴治療；對照組30 例予艾司唑侖片每晚口服治療。結(jié)果：有效率治療組93.3%，對照組83.3%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組治療后PSQI評分低于對照組(P<0.05)。

4 浴足、按摩

中藥浴足法能使中藥浴足液的有效成分在適當?shù)臏囟认陆胱悴科つw，通過足部腧穴循經(jīng)直達病灶，起到舒筋活絡、促進氣血運行、調(diào)節(jié)陰陽平衡的作用，從而促進睡眠。中藥浴足通過熱、藥雙重作用，使足部氣血運行加快，能引導頭部和上身血液下行至足部，起到上病下治作用，寧心安神，改善睡眠。

唐旭麗等[34]應用中藥浴足方(藥物組成: 丹參、酸棗仁、茯神、首烏藤、香附、合歡皮)聯(lián)合隔姜灸(取涌泉、神門、心俞、足三里、百會等穴)中醫(yī)外治護理干預治療PSSD 40例，并與對照組應用內(nèi)科常規(guī)護理40例對照觀察。結(jié)果：總有效率治療組87.50%，對照組57.50%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組睡眠改善情況和生活質(zhì)量均高于對照組 (P<0.05)。張秀華等[35]應用中藥浴足(藥物組成：桂枝、 細辛、 透骨草、 乳香、沒藥)加坎離砂外敷涌泉穴治療PSSD 30例。結(jié)果：總有效率96.66%，治療后PSQI評分低于治療前(P<0.05)，說明此療法可提高患者睡眠質(zhì)量。趙曙光等[36]將120例PSSD患者隨機分為2組，治療組60例在常規(guī)護理基礎上加中藥浴足(藥物組成：遠志、紅花、酸棗仁、磁石、龍骨、合歡皮、首烏藤)和足底按摩(足底取額竇、大腦、腎、輸尿管、失眠區(qū)、腰反射區(qū))，對照組60例予常規(guī)護理措施。結(jié)果：有效率治療組66.70%，對照組46.70%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。儲小紅等[37]將100例PSSD 患者隨機分為2組，對照組50例予艾司唑侖片+常規(guī)護理，治療組50例在對照組治療基礎上，根據(jù)證型給予足部不同反射區(qū)按摩。結(jié)果：治療組治療后PSQI評分低于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

小 結(jié) 有研究表明，卒中會損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者睡眠結(jié)構(gòu)，導致睡眠障礙的發(fā)生。而睡眠障礙作為卒中的危險因素，又增加卒中復發(fā)的危險性。正確處理睡眠障礙可提高卒中患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，預后較好[38]。睡眠障礙的診療方法多種多樣，臨床對于其診斷主要采用診斷量表和癥狀量表相結(jié)合的方法，快速、確切診斷，以助于睡眠障礙的治療，同時為PSSD的診療提供依據(jù)。近年來，國外關于睡眠呼吸暫停綜合征的診治研究眾多，少有對失眠、過度睡眠等常見睡眠障礙的研究，而PSSD的隨機雙盲對照試驗更是少有發(fā)表。

PSSD臨床常見治法有中醫(yī)療法、現(xiàn)代醫(yī)學療法、中西醫(yī)結(jié)合療法及心理療法、綜合療法、新興療法等。中醫(yī)療法形式多樣，包括中藥、針刺、耳針及足浴按摩等，與常見西藥艾司唑侖片、阿普唑侖片等比較，中醫(yī)療法有效率甚高，可明顯改善患者睡眠質(zhì)量及神經(jīng)功能缺損程度，降低睡眠障礙積分，緩解焦慮，提高生活質(zhì)量，且不良反應少。根據(jù)中醫(yī)學理論，PSSD病因病機可歸納為正氣虛衰，陽不入陰；勞倦內(nèi)傷，五臟受損；脾失健運，痰濁內(nèi)生；五志所傷，七情過極；外感邪氣，營衛(wèi)失和等[39]。而近年發(fā)表的有關中藥治療PSSD的文章可概括為從氣血、陰陽、痰瘀等方面辨證論治。有關針刺治療PSSD研究眾多，但選穴都是以調(diào)整陰陽、養(yǎng)心安神為基礎，如百會、四神聰、印堂、神門、安眠、申脈、照海等。同樣，耳針、浴足按摩療法，結(jié)合耳、足部臟腑反射區(qū)，配合灸法，交通心腎，舒筋活絡，調(diào)和陰陽，屬中醫(yī)外治法，可顯著改善睡眠質(zhì)量?？傊?，中醫(yī)對PSSD的理論基礎研究頗豐，且中醫(yī)療法形式多樣，療效確切，副作用少，應用前景廣闊。

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(本文編輯：習 沙)

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項課題(編號：JDZX2012145)

△ 通訊作者：天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193

1 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193

王一斯(1992—)，女，碩士研究生在讀，學士。研究方向：針灸推拿學。

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.08.041

R741.05；R743.306；R749.71；R-05

A

1002-2619(2016)08-1271-06

2016-02-26)