陳小霞　楊琳　郭宇　韓曉華

自然分娩新生兒骨折的原因分析與預(yù)防

陳小霞楊琳郭宇韓曉華

目的：探討自然分娩新生兒骨折的原因及預(yù)防措施。方法：對(duì)我院2014年1月至12月陰道分娩發(fā)生9例新生兒骨折資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：在陰道自然分娩下，新生兒產(chǎn)傷性骨折的發(fā)生率為0.01%，與分娩時(shí)分娩方式、胎體巨大、助產(chǎn)技術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)。結(jié)論：加強(qiáng)分娩過(guò)程中的觀察，提升助產(chǎn)技術(shù)，增強(qiáng)高危性因素預(yù)控，正確使用無(wú)保護(hù)助產(chǎn)法和無(wú)痛分娩法，均可減少新生兒骨折的發(fā)生。

陰道分娩；新生兒；骨折

1　臨床資料

1.1一般資料收集我院2014年1月至12月陰道分娩發(fā)生骨折的9例新生兒；產(chǎn)婦年齡19～29歲5例，30～37歲4例；孕周為37+6～40+6；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；骨盆外測(cè)量及內(nèi)測(cè)量均未發(fā)現(xiàn)異常，血鈣含量未見(jiàn)異常。

1.2產(chǎn)程急產(chǎn)0例；第一產(chǎn)程3.35～10.15h 9例；第二產(chǎn)程5～25min 5例，30～60min 3例，1～1.5h 1例。

1.3出生體重2950～3430g 4例，3500～3800g 3例，2 例4100～4910g。

1.4分娩方式9例自然分娩中，使用催產(chǎn)素7例，會(huì)陰側(cè)切自然分娩5例，會(huì)陰裂傷2例，臍帶繞頸1例，肩難產(chǎn)5例，其中，使用產(chǎn)鉗助娩3例，助產(chǎn)士手轉(zhuǎn)胎頭2例，體位改變3例。

2　結(jié)果

2.1骨折情況9例骨折中，鎖骨骨折占8例，肱骨骨折占1例；8例鎖骨骨折中，前肩側(cè)鎖骨骨折6例，后肩側(cè)鎖骨骨折2例。新生兒體重在2950～3430g骨折4例，超過(guò)3500g骨折5例，其中，超過(guò)4000g骨折3例。

2.2臨床表現(xiàn)6例新生兒出生后常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)鎖骨連續(xù)性中斷，患側(cè)鎖骨局部無(wú)腫脹、淤血、壓痛、擁抱反射減少，1例生后11小時(shí)，新生兒患側(cè)上肢肌張力低下，肢體活動(dòng)受限、哭鬧，并伴有前臂水腫，移動(dòng)患側(cè)手臂時(shí)哭鬧尤甚。2例產(chǎn)后76～84h因高膽紅素血癥入新生兒科治療查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，鎖骨中段兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)鎖骨有增厚隆起改變。經(jīng)X線攝片確診8例為鎖骨骨折，1例為肱骨骨折，有骨擦聲，其中2例前肩鎖骨可見(jiàn)骨痂形成。

2.3治療及預(yù)后經(jīng)骨科醫(yī)師會(huì)診，除1例肱骨骨折斷端錯(cuò)位，采用甲板固定患肢，保持患肢屈肘，用繃帶包裹外固定體位治療2周出院外，其余8例鎖骨骨折患兒未進(jìn)行固定，減少患側(cè)活動(dòng)，給予平臥功能位置觀察2天后，局部無(wú)腫脹、淤血，給予家屬護(hù)理指導(dǎo)，隨母親正常出院。4周后X線復(fù)查見(jiàn)骨折斷端大量骨痂生長(zhǎng)且對(duì)合良好，6周后復(fù)查骨痂重建良好，雙上肢活動(dòng)、肌力均正常。

3　討論

3.1新生兒骨折發(fā)生部位新生兒骨折是一種常見(jiàn)的產(chǎn)傷性骨折，由于生產(chǎn)時(shí)的牽引用力不當(dāng)，新生兒可能發(fā)生鎖骨、肱骨的骨折或關(guān)節(jié)脫臼。最常見(jiàn)的為鎖骨骨折，占80%以上的新生兒骨折病例[1]。小兒骨骼中的無(wú)機(jī)鹽較少，有較多的骨孔和哈佛管，柔軟易彎曲，在外力作用下的可塑性比成人強(qiáng)。新生兒受牽引外力發(fā)生的骨折多呈現(xiàn)特有的青枝性骨折，在研究中發(fā)現(xiàn)的鎖骨骨折居多，尤其是前鎖骨。判斷是否骨折，醫(yī)護(hù)人員可從傷后癥狀及功能障礙兩方面分析。如果新生兒受傷處劇烈疼痛，有嚴(yán)重的外觀畸形、局部腫脹、皮下淤血、青紫等癥狀，發(fā)生骨折的幾率較大。新生兒由于在分娩時(shí)胎兒胎位異常，前肩未充分娩出，過(guò)早抬后肩或大幅度轉(zhuǎn)位，易造成前肩鎖骨骨折，這是臨床上前肩鎖骨骨折較多的原因。在肩難產(chǎn)和胎位異常而滯產(chǎn)時(shí)，助產(chǎn)人員在助產(chǎn)中，部分胎體與胎頭方位不完全一致，助產(chǎn)者使用產(chǎn)鉗牽引不當(dāng)，造成新生兒鎖骨骨折。骨折發(fā)生在肱骨骨折上，而且多發(fā)生在骨干中段，是由于分娩時(shí)不正確的牽引上肢造成。新生兒肱骨骨折常用小夾板固定治療。股骨骨折（俗稱(chēng)大腿骨）和肱骨骨折一樣亦可能發(fā)生在股骨骨干或其兩端的骨骰，至于其他的骨頭骨折在新生兒便十分罕見(jiàn)，如果有，常是先天性骨頭的疾病而造成的，和外力介入的關(guān)系不大。

3.2骨折的原因分析

3.2.1解剖因素。國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料介紹，新生兒的鎖骨骨折均在中外1/3處。在X線攝片下可見(jiàn)，鎖骨的解剖特點(diǎn)有兩個(gè)生理彎曲，內(nèi)半段向前凸，外半段向后凹，略呈“S”形，內(nèi)2/3段較粗略呈三棱形，外1/3上下扁平呈扁圓形，中外1/3交界部相對(duì)較細(xì)[2]。本研究中，8例新生兒鎖骨骨折，有7例發(fā)生在1/3交界部，充分證實(shí)了該部位在受擠壓后，抗壓性較弱。

3.2.2產(chǎn)科因素。婦女在妊娠期間，隨孕周的增長(zhǎng)，產(chǎn)道組織會(huì)變軟更容易擴(kuò)張，同時(shí)相關(guān)的骨盆關(guān)節(jié)也會(huì)相對(duì)應(yīng)的松動(dòng)。隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，產(chǎn)道順應(yīng)性差，宮縮乏力，其活動(dòng)性下降，經(jīng)陰道分娩的難度就越來(lái)越大[3]。產(chǎn)婦之間也因骨盆大小、胎位、分娩方式等存在個(gè)體差異，這就要求助產(chǎn)士根據(jù)不同的實(shí)際情況，規(guī)范操作流程。

3.2.3新生兒體重。據(jù)報(bào)道，新生兒體重超過(guò)3.5kg是鎖骨骨折的重要誘發(fā)因素，超過(guò)4kg則更加明顯。出生體重過(guò)大，肩周徑大于頭圍，胎位不正等也易發(fā)生娩肩產(chǎn)出困難而骨折，所以體重超過(guò)4kg的新生兒，發(fā)生骨折的幾率要遠(yuǎn)大于3.5kg以下的。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士范淵達(dá)指出，就西方國(guó)家與國(guó)內(nèi)相比，4kg以上的巨大兒在臨床很罕見(jiàn)，而在中國(guó)，八九斤的巨大兒很常見(jiàn)，甚至重達(dá)十一二斤，這在美國(guó)是不可想象的。本組資料也顯示新生兒體重超出3.5kg和發(fā)生骨折有密切的關(guān)聯(lián)。

3.2.4助產(chǎn)的技術(shù)因素。助產(chǎn)士的接產(chǎn)處理技能是新生兒發(fā)生骨折的最關(guān)鍵因素。曾育玲等報(bào)告，從事助產(chǎn)工作＜5年的低年資助產(chǎn)士發(fā)生新生兒鎖骨骨折例數(shù)為高年資人員2倍多。高年資助產(chǎn)士相對(duì)于低年資助產(chǎn)士心理素質(zhì)較好、技術(shù)成熟、經(jīng)驗(yàn)豐富，應(yīng)對(duì)突發(fā)情況能力較強(qiáng)，因而相對(duì)較少發(fā)新生兒鎖骨骨折[5]。

3.3預(yù)防新生兒骨折的預(yù)防，尤其是肩難產(chǎn)要予以重視，需要對(duì)產(chǎn)道、產(chǎn)力、胎兒位置等有準(zhǔn)確的估算。由于新生兒骨折癥狀輕微，預(yù)后良好，易被漏檢，但隨著家長(zhǎng)法律意識(shí)和醫(yī)療技術(shù)的提高，臨床上越來(lái)越重視降低新生兒產(chǎn)傷的發(fā)生。根據(jù)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，選擇適當(dāng)助產(chǎn)方法如剖宮和無(wú)痛分娩等技術(shù)，提高助產(chǎn)質(zhì)量及技能，正確處理產(chǎn)程，巧妙利用產(chǎn)力是防止分娩性新生兒鎖骨骨折發(fā)生的關(guān)鍵。同時(shí)，加大宣傳疏導(dǎo)，讓產(chǎn)婦在產(chǎn)前接受正規(guī)的產(chǎn)前檢查，對(duì)孕期體重增加過(guò)快、過(guò)多，對(duì)宮高、腹圍增加過(guò)快，或B超提示胎兒雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨徑均偏大的產(chǎn)婦，建議其控制飲食。對(duì)估計(jì)胎兒體重＞4kg的產(chǎn)婦，建議剖宮產(chǎn)分娩。在分娩前，指導(dǎo)產(chǎn)婦家屬積極配合做好消除產(chǎn)婦緊張、恐懼等負(fù)面心理，使其以最佳心理狀態(tài)進(jìn)行分娩，均可降低新生兒骨折的發(fā)生率。新生兒處于生長(zhǎng)發(fā)育機(jī)能旺盛期，自我塑形能力強(qiáng)。骨折臨床癥狀和體征不明顯，通常愈合快，不需特別處理與治療，但護(hù)理干預(yù)在整個(gè)治療過(guò)程中很重要。對(duì)產(chǎn)婦及家屬要認(rèn)同他們的感受，給予情感疏導(dǎo),減輕其焦慮不安情緒，滿(mǎn)足其合理需求。在住院期間教會(huì)家屬沐浴、喂養(yǎng)、體位的護(hù)理，指導(dǎo)出院后的護(hù)理，督促定期復(fù)診，及時(shí)給予電話(huà)隨訪，了解患兒情況及繼續(xù)追蹤指導(dǎo)，確保母嬰安全。

[1]陳百合,謝巾英,廖秀宜.最新兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:98

[2]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:539

[3]蒙秋菊.人類(lèi)初次分娩方式與分娩年齡關(guān)系的探討[J].臨床合理用藥雜志,2013,6(32):127.

[4]田冬梅,李華麗.新生兒鎖骨骨折37例產(chǎn)科相關(guān)因素分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,44(1):64-66.

[5]曾育玲,黃靜,黃志芳.28例新生兒鎖骨骨折原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(1):50-51.

A

1004-2725（2016）12-0931-03新生兒骨折是一種比較常見(jiàn)的分娩并發(fā)癥，多數(shù)是由于助產(chǎn)技術(shù)使用不當(dāng)導(dǎo)致的產(chǎn)傷，隨著各種新技術(shù)的臨床應(yīng)用，呈現(xiàn)出逐年降低的趨勢(shì)。一旦新生兒發(fā)生骨折，往往會(huì)給醫(yī)護(hù)人員和新生兒父母帶來(lái)較大心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，處理不當(dāng)，便會(huì)發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。本文通過(guò)對(duì)我院2014年1～12月自然分娩8022例活產(chǎn)新生兒中發(fā)生的9例新生兒骨折原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

730050甘肅 蘭州，甘肅省婦幼保健院新生兒科

陳小霞，E-mail：chenxiaoxia7202@sina.com