婁騰飛　韓培

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促進(jìn)牽張成骨因素研究進(jìn)展

婁騰飛韓培

200233，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科

摘要牽張成骨技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于治療感染、外傷、惡性腫瘤等引起的骨骼畸形、骨缺損。此技術(shù)主要不足之處在于新生骨再生和鈣化緩慢所致的牽張支架滯留時(shí)間漫長以及由此引發(fā)的各種并發(fā)癥。促進(jìn)牽張成骨過程中新骨形成和鈣化的因素包括機(jī)械力學(xué)因素、物理因素、生物因素等。改變機(jī)械力學(xué)環(huán)境如牽張速率、牽張頻率或施加壓力等方法具有無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)、價(jià)格合宜等優(yōu)點(diǎn)。低強(qiáng)度脈沖超聲、弱激光、脈沖電磁場等物理因素在牽張成骨中具有促成骨作用，但臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)選擇的最佳參數(shù)仍存在爭議。生物因子、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、轉(zhuǎn)基因技術(shù)和骨組織工程技術(shù)的研究仍處于初級階段，其生物安全性、釋放可控性、效果穩(wěn)定性等都需進(jìn)一步研究。該文就促進(jìn)牽張成骨因素研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞牽張成骨；新骨形成；鈣化；影響因素

骨缺損和骨不連是由創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形等造成的常見疾病，臨床上處理較困難。傳統(tǒng)治療方法包括自體骨移植、異體骨移植和人工骨移植等，但這些方法具有手術(shù)操作困難、植骨成活率低、存在繼發(fā)性供區(qū)損傷、引發(fā)免疫排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)。牽張成骨技術(shù)為治療此類疾病提供了新思路，解決了植骨材料來源不足和供區(qū)損傷等難題。牽張成骨技術(shù)利用張力-應(yīng)力法則，給活體組織施加持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽伸力以刺激或激活組織細(xì)胞的再生和生長, 通過控制牽拉張力促進(jìn)骨與軟組織再生[1]。近50年的臨床實(shí)踐證明，該技術(shù)已成功應(yīng)用于各年齡段患者，對于骨缺損、骨不連、肢體不等長、骨畸形、骨感染等傳統(tǒng)方法難以治愈的復(fù)雜疾病具有確切療效，骨段延長長度無理論上的限制，新生骨橫截面、質(zhì)量、微觀結(jié)構(gòu)最終與宿主骨完全相同[2]，且在此過程中所延長骨段周圍的神經(jīng)、血管、肌肉、皮膚等軟組織可得到同步延長。

牽張成骨技術(shù)具有上述諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，但也存在無法回避的局限性：新骨形成及鈣化緩慢，治療周期長，整個(gè)治療過程中都需將肢體進(jìn)行外支架固定，給患者的生活和工作帶來了極大不便，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)；在這個(gè)過程中較易出現(xiàn)諸多并發(fā)癥(如骨不連、新生骨骨折、新生骨偏斜畸形、針道感染、關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直、肌肉萎縮等)，使后期臨床處理更加復(fù)雜和困難。因此，為了提高牽張成骨過程中新骨形成和鈣化的速度和質(zhì)量、縮短固定時(shí)間，許多學(xué)者對牽張成骨過程中促進(jìn)新骨形成和鈣化的因素進(jìn)行了大量研究，主要集中在機(jī)械力學(xué)因素、物理因素、生物因素3方面。

1機(jī)械力學(xué)因素

促進(jìn)牽張成骨過程中新骨形成和鈣化的方法多種多樣，其中改變機(jī)械力學(xué)環(huán)境具有無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)、成本低等優(yōu)勢。

1.1牽張速率

牽張速率過低易導(dǎo)致截骨斷端過早愈合，達(dá)不到刺激新骨形成的目的，而牽張速率過高會(huì)導(dǎo)致纖維骨不連、血管生成數(shù)量減少以及肌肉損傷加重[3]。目前公認(rèn)的最佳牽張速率是1 mm/d。改變牽張速率可顯著影響牽張成骨過程中各生物因子的表達(dá)。Cheung等[4]建立兔下頜骨牽張成骨模型，并按牽張速率將其分為常規(guī)速度牽張組(0.9 mm/d)和快速牽張組(2.7 mm/d)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在牽張成骨過程中，常規(guī)速度牽張組牽張區(qū)整個(gè)新生骨段骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)-2、BMP-4表達(dá)水平均顯著升高，而快速牽張組BMP表達(dá)水平僅稍有升高且范圍只局限于新生骨邊緣。也有研究[5]表明，成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍化生長因子(PDGF)的表達(dá)水平在快速牽張條件下均有下降。由此可見，相比于快速牽張，常規(guī)速度牽張可創(chuàng)造更有利于新骨形成和鈣化的生物環(huán)境。如何在提高牽張速率的同時(shí)促進(jìn)骨骼和周圍軟組織的再生，一直以來都是牽張成骨的研究熱點(diǎn)。

1.2牽張頻率

不同牽張頻率可導(dǎo)致不同成骨效果。Peacock等[6]建立動(dòng)物牽張成骨模型對比牽張頻率對成骨效果的影響，將其分為2組，實(shí)驗(yàn)組使用自動(dòng)高頻牽張器，對照組使用普通牽張器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與間斷牽張相比，連續(xù)牽張可顯著增加牽張區(qū)新生骨量，且新生骨中央成骨細(xì)胞活性更高、新生血管更多。Kessler等[7]研究認(rèn)為，不同牽張頻率可導(dǎo)致不同成骨方式：間斷牽張需更大的牽張力，每次啟動(dòng)牽張器都會(huì)造成血管損傷和血腫形成而阻斷愈合進(jìn)程，從而導(dǎo)致軟骨內(nèi)成骨；連續(xù)高頻牽張則直接促使骨膜內(nèi)成骨。目前認(rèn)為，在有效牽張速度范圍內(nèi)，牽張頻率與新骨形成能力呈正比。牽張頻率很可能與成骨細(xì)胞活性和新生血管生成密切相關(guān)，且可導(dǎo)致不同的成骨方式和成骨效果。Zheng等[8]在分子生物學(xué)層面比較高頻率牽張(8次/秒)和常規(guī)頻率牽張(4次/日)對牽張成骨的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)頻率牽張組相比，高頻率牽張組新生骨中VEGF表達(dá)水平從牽張期到固定期都顯著增加；FGF、BMP-2、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1 mRNA表達(dá)水平在牽張?jiān)缙陲@著高于常規(guī)頻率牽張組，而固定期這些生物因子在2組中的表達(dá)無明顯差異。盡管以上實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了高頻率牽張?jiān)跔繌埑晒沁^程中的積極作用，但Bright等[9]在其臨床實(shí)驗(yàn)中卻得出不同結(jié)論，認(rèn)為高頻率(1 400次/日，每次1/1 440 mm)牽張并不能縮短骨愈合時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率。以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果之所以會(huì)出現(xiàn)矛盾，很可能是由于不同研究所采用的評價(jià)方法不同。Bright等[9]以骨愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率為標(biāo)準(zhǔn)判斷高頻率牽張是否有積極作用，而其他學(xué)者以組織學(xué)結(jié)果和(或)新生骨機(jī)械強(qiáng)度為判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無關(guān)于高頻率牽張是否對肌肉、神經(jīng)、血管等軟組織有積極作用的報(bào)道。此外，大多數(shù)此類研究在其實(shí)驗(yàn)中均未考慮高頻率牽張對患者疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥使用頻率的影響。

1.3壓力

目前臨床上公認(rèn)的經(jīng)典牽張模式是 1 mm/d的牽張速率、4次/日的牽張頻率。但近來越來越多的研究表明，在原有牽張模式基礎(chǔ)上施加壓力有利于新骨形成。Makhdom等[10]交替使用壓力和牽張力治療4例常規(guī)牽張成骨過程中無法形成新骨或新骨形成不良患者，在牽張開始25 d后每日早、中、晚分別施加牽張力(牽拉長度0.25 mm)、壓力(壓縮長度0.25 mm)、牽張力(牽拉長度0.25 mm)，平均持續(xù)6.75周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中3例患者治療平均5.3周后牽張間隙內(nèi)有新骨形成且鈣化良好，而另1例患者因嚴(yán)重感染而導(dǎo)致治療失敗，因此認(rèn)為在牽張成骨過程中施加壓力可有效刺激新骨形成和鈣化。目前此現(xiàn)象的相關(guān)分子生物學(xué)機(jī)制研究報(bào)道較少。Kim等[11]為研究牽張成骨過程中施加壓力對BMP-4和TGF-β1表達(dá)的影響，將建立的兔下頜骨牽張模型分為對照組(以牽張速率1 mm/d牽張8 d)和實(shí)驗(yàn)組(以牽張速率1 mm/d牽張10 d后，再以1 mm/d速率施加壓力2 d)，結(jié)果在施加牽張力過程中，兩組新生骨中BMP-4和TGF-β1表達(dá)水平均有所上調(diào)，而當(dāng)對實(shí)驗(yàn)組施加壓力時(shí)，實(shí)驗(yàn)組BMP-4和TGF-β1表達(dá)水平進(jìn)一步得到提高并持續(xù)2周，認(rèn)為在牽張成骨過程中施加壓力可創(chuàng)出有利于新骨形成和鈣化的生物學(xué)環(huán)境。然而，所施加壓力大小和最佳施壓時(shí)機(jī)需進(jìn)一步探索。此外，壓力促成骨作用的分子生物學(xué)機(jī)制也有待深入研究。

2物理因素

低強(qiáng)度脈沖超聲(LIPUS)、弱激光(LIL)、脈沖電磁場(PEMF)等物理因素對骨形成有良好的促進(jìn)作用，對于牽張成骨中新骨生成和鈣化同樣有著重要影響。

2.1LIPUS

LIPUS具有促進(jìn)新骨形成的能力，目前已被成功應(yīng)用于加速新鮮骨折以及促進(jìn)骨不連愈合[12]。Salem等[13]將21例因創(chuàng)傷性脛骨缺損而接受牽張成骨治療的患者隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組接受20 min/d LIPUS治療，對照組不接受LIPUS治療，通過臨床觀察以及影像學(xué)檢查進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組外固定支架固定時(shí)間較對照組短95 d，且骨密度較對照組增加33%，證實(shí)LIPUS可顯著促進(jìn)牽張成骨治療中新骨生成，縮短治療時(shí)間。而LIPUS應(yīng)用于牽張成骨的有效治療時(shí)機(jī)仍存在爭議。目前多數(shù)研究支持LIPUS在牽張成骨早期發(fā)揮作用[14]，其原因可能是隨著牽張時(shí)間的延長，牽張間隙內(nèi)新生骨量增多、骨密度逐漸升高，大部分超聲能量在新生骨表面被反射和吸收，導(dǎo)致無法作用于骨內(nèi)部。超聲在正常骨皮質(zhì)中傳播1 mm將使其喪失>80%的能量[15]，而在牽張2周時(shí)，牽張間隙內(nèi)的新生骨已有良好的連續(xù)性和較高的骨密度。為了能準(zhǔn)確計(jì)算最終傳播進(jìn)入牽張間隙的超聲能量值，新生骨及周圍軟組織的聲阻抗和吸收系數(shù)等參數(shù)仍需進(jìn)一步研究，且超聲發(fā)射頭與皮膚之間的能量損失也應(yīng)予以考慮。從臨床實(shí)用性角度來說，LIPUS治療具有無創(chuàng)、操作方便、無不良反應(yīng)、費(fèi)用合理等優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。

2.2LIL

LIL是指照射生物組織后不會(huì)直接造成生物組織不可逆損傷的低強(qiáng)度激光。LIL可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性、促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和礦化、刺激新生血管生長，進(jìn)而促進(jìn)骨骼愈合與修復(fù)[16]。Medeiros等[17]建立兔股骨牽張成骨模型，并將其隨機(jī)分為4組，A組為空白對照組，B組采用LIL治療，C組采用LIPUS治療，D組同時(shí)采用LIL和LIPUS治療，結(jié)果顯示LIL可促進(jìn)牽張區(qū)新骨形成，且LIL與LIPUS聯(lián)合使用效果更為顯著。LIL臨床療效取決于其波長、強(qiáng)度、作用時(shí)機(jī)、脈沖持續(xù)時(shí)間等。然而，LIL的最佳應(yīng)用強(qiáng)度仍存在爭議。一些研究[18]建議使用高強(qiáng)度LIL(10～112.5 J/cm2)，而另一些研究[19]表明低強(qiáng)度LIL(0.03～3 J/cm2)才有效，目前多數(shù)研究支持后者。LIL劑量依從效應(yīng)多用Arndt-Schulz法則闡釋，即低強(qiáng)度激光產(chǎn)生生物刺激效應(yīng)，而高強(qiáng)度激光則產(chǎn)生反作用[20]。LIL不僅在牽張期發(fā)揮促成骨效應(yīng)，在固定期也可通過改善血液循環(huán)發(fā)揮促成骨作用[16]?，F(xiàn)有理論認(rèn)為，特定波長的LIL可促進(jìn)核因子(NF)-κB遷移進(jìn)入細(xì)胞核并刺激相關(guān)基因表達(dá)，進(jìn)而對軟組織和硬組織產(chǎn)生修復(fù)作用，但此過程中更確切的細(xì)胞和分子生物學(xué)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。目前關(guān)于LIL對人體的生物刺激效應(yīng)的研究尚缺乏大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)。

2.3PEMF

PEMF 具有無創(chuàng)性、操作簡便、適用范圍廣和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已應(yīng)用于先天性假關(guān)節(jié)、骨折不愈合和延遲愈合、新鮮骨折、關(guān)節(jié)及脊柱融合術(shù)后的治療。Luna-Gonzalez等[21]對使用牽張成骨技術(shù)延長雙側(cè)肢體的患者進(jìn)行研究,將雙側(cè)肢體分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，實(shí)驗(yàn)組肢體予以PEMF(75 Hz、3.5 mV，8 h/d)治療，對照組不予以PEMF治療，定期對患者進(jìn)行X線攝片、雙能X線骨密度測定以評價(jià)其成骨效果，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組新生骨痂密度明顯比對照組高，且實(shí)驗(yàn)組比對照組平均提前1個(gè)月拆除牽張外固定支架，證實(shí)PEMF可促進(jìn)新骨形成，縮短治療時(shí)間。但采用PEMF促進(jìn)骨形成及鈣化的各項(xiàng)參數(shù)最佳數(shù)值有待進(jìn)一步確定，因?yàn)椴煌l率、強(qiáng)度、波形、振幅及作用時(shí)間均可影響PEMF的治療效果。此外，PEMF對于人體的長期影響也有待進(jìn)一步研究。

3生物因素

3.1生物因子

BMP是成骨相關(guān)因子中研究最為廣泛的一種，其成骨作用已得到公認(rèn)[22]。張慧等[23]研究重組人類骨形態(tài)發(fā)生蛋白(rhBMP)-7對大鼠顱骨矢狀縫牽張成骨的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)外源性BMP-7可誘導(dǎo)骨縫成骨細(xì)胞增殖與分化，從而促進(jìn)骨縫牽張時(shí)新骨形成。有研究[24]表明， FGF、PDGF、胰島素樣生長因子(IGF)-1等外源性因子及富血小板血漿(PRP)均有在牽張成骨中促進(jìn)新骨形成的作用。雖然近年來關(guān)于將生長因子應(yīng)用于牽張成骨的研究已取得很大成就，但仍有許多難題需進(jìn)一步解決：①生物因子的應(yīng)用需要良好的控釋系統(tǒng)，目前研究較多的方法有手術(shù)區(qū)局部注射、全身應(yīng)用等，無論采用哪種方法，都必須保證在最佳時(shí)間內(nèi)使生物因子在新生骨痂局部達(dá)到有效濃度[25]；②生物因子的最佳應(yīng)用時(shí)機(jī)仍存在爭議，許多學(xué)者在其實(shí)驗(yàn)中闡明了各種生物因子在牽張成骨各個(gè)時(shí)期的表達(dá)，大部分研究認(rèn)為在固定期早期階段應(yīng)用生物因子效果最佳[26]；③這些生物因子的釋放動(dòng)力學(xué)、清除速率以及有效濃度需進(jìn)一步研究；④大多數(shù)研究均證實(shí)生物因子有利于成骨，但鮮有研究直接比較各生物因子的治療效果，因此很難選擇最佳生物因子應(yīng)用于臨床；⑤盡管許多生物因子可人工合成并大量生產(chǎn)，但價(jià)格昂貴，只有研發(fā)出能夠降低生產(chǎn)成本的新技術(shù)才能進(jìn)一步提高其臨床實(shí)用性。

3.2骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞

骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSC)是一種具有自我更新能力和多向分化潛能的細(xì)胞。大量研究表明局部應(yīng)用BMSC可促進(jìn)骨愈合，其在牽張成骨中的應(yīng)用也越來越受到關(guān)注。陳燕等[27]將兔下頜骨牽張成骨模型分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組注射BMSC于兔下頜骨牽張成骨處，對照組予以等量生理鹽水，采用X線圖像分析系統(tǒng)計(jì)算新生骨平均灰度值，免疫組化法檢測新生骨痂骨保護(hù)素(OPG)表達(dá)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組牽張區(qū)新生骨量、新生骨OPG表達(dá)均顯著高于對照組，證明BMSC促進(jìn)牽張成骨作用可能通過表達(dá)OPG來實(shí)現(xiàn)。但臨床應(yīng)用時(shí)，需先以針吸法從患者髂骨提取骨髓細(xì)胞，這對患者而言是一有創(chuàng)、痛苦的過程。此外，具有成骨潛能的BMSC僅占骨髓有核細(xì)胞總量的0.001%～0.01%，需進(jìn)一步分離、純化和體外培養(yǎng)才能得到有效濃度的BMSC，而在體外培養(yǎng)擴(kuò)增過程中BMSC傳代和老化會(huì)造成其增殖、分化能力降低[28]；單細(xì)胞懸液注入牽張間隙后，易發(fā)生BMSC吸收、擴(kuò)散，難以滯留于治療部位，且需反復(fù)大量注射，成骨效能較低。這些不足之處有望被轉(zhuǎn)基因技術(shù)、骨組織工程技術(shù)彌補(bǔ)。

3.3轉(zhuǎn)基因技術(shù)

轉(zhuǎn)基因技術(shù)是將特殊的基因序列轉(zhuǎn)入靶細(xì)胞中，以改變其現(xiàn)存的生理狀態(tài)或疾病過程的一種治療方法。干細(xì)胞通過轉(zhuǎn)基因技術(shù)可在手術(shù)區(qū)持續(xù)表達(dá)一些成骨性生長因子以誘導(dǎo)骨快速再生。Long等[29]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，經(jīng)BMP-2 基因修飾的BMSC可在下頜骨牽張成骨過程中促進(jìn)新骨形成，同時(shí)可有效代償快速牽張對新骨形成的不利作用，認(rèn)為轉(zhuǎn)基因技術(shù)可在牽張局部靶向釋放目的蛋白，既能維持牽張成骨區(qū)局部生長因子的有效治療濃度，又能減少全身不良反應(yīng)，規(guī)避直接使用成骨性生長因子所帶來的問題。但該技術(shù)在臨床應(yīng)用方面仍存在不少問題：病毒載體是基因工程技術(shù)中最常用到的載體，其安全性、轉(zhuǎn)導(dǎo)效率、免疫原性、目的基因表達(dá)的穩(wěn)定性等方面均需更深入的研究和改善；BMSC在基因修飾后仍需依靠合適的載體在牽張間隙內(nèi)發(fā)揮作用，載體的選擇和構(gòu)建往往涉及到骨組織工程技術(shù)。

3.4骨組織工程技術(shù)

骨組織工程是將前體細(xì)胞種植于具有生物相容性的三維組織樣結(jié)構(gòu)的支架中并結(jié)合適當(dāng)生長因子以促進(jìn)新骨生成的技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是提高了治療性細(xì)胞在局部的滯留率和濃度。周諾等[30]建立兔下頜骨牽張成骨模型并將其分為4組，A組于牽張間隙注射200 μL經(jīng)BMP-2基因修飾的BMSC與骨組織工程支架材料Pluronic F-127復(fù)合物，B組注射等量經(jīng)BMP-2基因修飾的BMSC，C組注射等量未經(jīng)BMP-2基因修飾的BMSC，D組注射等量生理鹽水，術(shù)后通過X線攝片、組織切片及免疫組化法觀察新生骨形成和鈣化情況，發(fā)現(xiàn)A、B組牽張間隙內(nèi)新生骨骨質(zhì)量好于C、D組，其中A組好于B組，因此認(rèn)為局部注射經(jīng)BMP-2基因修飾的BMSC聯(lián)合骨組織工程支架材料Pluronic F-127能有效促進(jìn)兔下頜骨牽張成骨過程中新骨形成。膠原凝膠也是骨組織工程中常用的支架材料之一，其與脂肪源性間充質(zhì)干細(xì)胞(ADSC)形成的復(fù)合物也較單獨(dú)使用ADSC更有利于牽張成骨過程中新骨形成[31]。在選擇合適載體時(shí)，應(yīng)考慮載體材料的免疫原性、細(xì)胞毒性、降解產(chǎn)物全身毒性、生物活性等，因?yàn)檫@些因素均可影響移植細(xì)胞發(fā)揮作用，而目前仍缺乏理想的載體材料。

4結(jié)語

牽張成骨技術(shù)是目前臨床上常用于治療骨缺損、骨畸形的有效手段，應(yīng)用廣泛。但是牽張后新骨形成和鈣化緩慢影響了該技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。機(jī)械力學(xué)因素、物理因素、生物因素等都對牽張成骨過程有一定影響，但在量效關(guān)系、臨床可行性、生物安全性以及應(yīng)用效果等方面均有其不確定性。目前尚無可兼顧臨床應(yīng)用可行性與確切有效性的方法。新材料、新方法以及組織工程技術(shù)的發(fā)展有望解決牽張成骨過程中新骨形成和鈣化緩慢的難題，使該技術(shù)在臨床上得到更廣泛的應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]孫青剛,康慶林,徐佳,等. Ilizarov外固定技術(shù)治療重度足拇外翻療效分析[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2015, 36(6):445-448.

[2]Xu J, Jia YC, Kang QL, et al. Management of hypertrophic nonunion with failure of internal fixation by distraction osteogenesis[J]. Injury, 2015, 46(10):2030-2035.

[3]Natu SS, Ali I, Alam S, et al. The biology of distraction osteogenesis for correction of mandibular and craniomaxillofacial defects: a review[J]. Dent Res J (Isfahan), 2014, 11(1):16-26.

[4]Cheung LK, Zheng LW, Ma L. Effect of distraction rates on expression of bone morphogenetic proteins in rabbit mandibular distraction osteogenesis[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2006, 34(5):263-269.

[5]Alzahrani MM, Anam EA, Makhdo m AM, et al. The effect of altering the mechanical loading environment on the expression of bone regenerating molecules in cases of distraction osteogenesis[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2014, 5:214.

[6]Peacock ZS, Tricomi BJ, Murphy BA, et al. Automated continuous distraction osteogenesis may allow faster distraction rates: a preliminary study[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2013, 71(6):1073-1084.

[7]Kessler P, Neukam FW, Wiltfang J. Effects of distraction forces and frequency of distraction on bony regeneration[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2005, 43(5):392-398.

[8]Zheng LW, Ma L, Cheung LK. Comparison of gene expression of osteogenic factors between continuous and intermittent distraction osteogenesis in rabbit mandibular lengthening[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2009, 108(4):496-499.

[9]Bright AS, Herzenberg JE, Paley D, et al. Preliminary experience with motorized distraction for tibial lengthening[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2014, 9(2):97-100.

[10]Makhdom AM, Cartaleanu AS, Rendon JS, et al. The accordion maneuver: a noninvasive strategy for absent or delayed callus formation in cases of limb lengthening[J]. Adv Orthop, 2015, 2015:912790.

[11]Kim UK, Park SJ, Seong WJ, et al. Expression of TGF-beta1, osteonectin, and BMP-4 in mandibular distraction osteogenesis with compression stimulation: reverse transcriptase-polymerase chain reaction study and biomechanical test[J]. J Oral Maxillofac Surg, 2010, 68(9):2076-2084.

[12]Carlson EJ, Save AV, Slade JF 3rd, et al. Low-intensity pulsed ultrasound treatment for scaphoid fracture nonunions in adolescents[J]. J Wrist Surg, 2015, 4(2):115-120.

[13]Salem KH, Schmelz A. Low-intensity pulsed ultrasound shortens the treatment time in tibial distraction osteogenesis[J]. Int Orthop, 2014, 38(7):1477-1482.

[14]Kocyigit ID, Coskunses FM, Pala E, et al. A comparison of the low-level laser versus low intensity pulsed ultrasound on new bone formed through distraction osteogenesis[J]. Photomed Laser Surg, 2012, 30(8):438-443.

[15]Lu H, Zheng C, Wang Z, et al. Effects of low-intensity pulsed ultrasound on new trabecular bone during bone-tendon junction healing in a rabbit model: a synchrotron radiation micro-CT study[J]. PLoS One, 2015, 10(4):e0124724.

[16]Abd-Elaal AZ, El-Mekawii HA, Saafan AM, et al. Evaluation of the effect of low-level diode laser therapy applied during the bone consolidation period following mandibular distraction osteogenesis in the human[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2015, 44(8):989-997.

[17]Medeiros MA, Nascimento LE, Lau TC, et al. Effects of laser vs ultrasound on bone healing after distraction osteogenesis: a histomorphometric analysis[J]. Angle Orthod, 2015, 85(4):555-561.

[18]Barbosa D, Villaverde AG, LoschiavoArisawa EA, et al. Laser therapy in bone repair in rats: analysis of bone optical density[J]. Acta Ortop Bras, 2014, 22(2):71-74.

[19]Yoo YM, Lee MH, Park JH, et al. Decreased bone volume and bone mineral density in the tibial trabecular bone is associated with per2 gene by 405 nm laser stimulation[J]. Int J Mol Sci, 2015, 16(11):27401-27410.

[20]Gagnon D, Gibson TW, Singh A, et al. An in vitro method to test the safety and efficacy of low-level laser therapy (LLLT) in the healing of a canine skin model[J]. BMC Vet Res, 2016, 12(1):73.

[21]Luna-Gonzalez F, Lopez-Arevalo R, Meschian-Coretti S, et al. Pulsed electromagnetic stimulation of regenerate bone in lengthening procedures[J]. Acta Orthop Belg, 2005, 71(5):571-576.

[22]王弘毅,郝平,王晉申,等. rhBMP-2在兔橈骨遠(yuǎn)端骨缺損模型中成骨效應(yīng)研究[J]. 國際骨科學(xué)雜志, 2013, 34(5):362-367.

[23]張慧,沈慶冉,肖迪,等. rhBMP-7促進(jìn)大鼠顱骨縫牽張成骨的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 27(5):280-282.

[24]Konofaos P, Kashyap A, Ver-Halen J. Biomedical approaches to improve bone healing in distraction osteogenesis: a current update and review[J]. Biomed Tech (Berl), 2014, 59(3):177-183.

[25]Makhdom AM, Hamdy RC. The role of growth factors on acceleration of bone regeneration during distraction osteogenesis[J]. Tissue Eng Part B Rev, 2013, 19(5):442-453.

[26]Hong P, Boyd D, Beyea SD, et al. Enhancement of bone consolidation in mandibular distraction osteogenesis: a contemporary review of experimental studies involving adjuvant therapies[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013, 66(7):883-895.

[27]陳燕,李志剛. MSCs對兔下頜骨牽張成骨處OPG表達(dá)的影響[J]. 藥物與人, 2014, 319(27):9-12.

[28]Morcos MW, Al-Jallad H, Hamdy R. Comprehensive review of adipose stem cells and their implication in distraction osteogenesis and bone regeneration[J]. Biomed Res Int, 2015, 2015:842975.

[29]Long J, Li P, Du HM， et al． Effects of bone morphogenetic protein 2 gene therapy on new bone formation during mandibular distraction osteogenesis at rapid rate in rabbits[J]． Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2011, 112(1):50-57.

[30]周諾,黃旋平,江獻(xiàn)芳,等. 骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2基因修飾骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合對氧化聚乙烯和聚丙烯共聚物移植促進(jìn)兔下頜骨牽張成骨的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 31(3):247-252.

[31]Nomura I, Watanabe K, Matsubara H, et al. Uncultured autogenous adipose-derived regenerative cells promote bone formation during distraction osteogenesis in rats[J]. Clin Orthop Relat Res, 2014, 472(12):3798-3806.

(收稿：2015-09-23；修回：2016-06-14)

(本文編輯：李昱霏)

通信作者：韓培E-mail: Hanpei_cn@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.04.009