張妙良 蔡玲玲 張妙瑞 方多多 許開(kāi)拓 林瑋華 楊碧蓮

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從火熱論治過(guò)敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

張妙良 蔡玲玲 張妙瑞 方多多 許開(kāi)拓 林瑋華 楊碧蓮

筆者認(rèn)為火熱、血瘀、正虛是過(guò)敏性紫癜病理機(jī)制的三個(gè)中心環(huán)節(jié),火熱、血瘀貫穿疾病始終。本病治療應(yīng)注意分期論治,急性期以清瀉邪實(shí)為主,中后期應(yīng)兼顧補(bǔ)益正虛,而火熱與血瘀病機(jī)貫穿疾病始終,故除了輔以活血化瘀外,全程應(yīng)以清熱涼血為主要治療原則。自擬清癜湯治療,臨床上取得明顯治療效果。

過(guò)敏性紫癜; 火熱論治; 清癜湯

過(guò)敏性紫癜(anaphylactoid purpura),又稱(chēng)Henoch-Schonlein紫癜,是侵犯皮膚或其他器官的毛細(xì)血管及毛細(xì)血管后靜脈的一種過(guò)敏性小血管炎。以四肢伸側(cè)及臀部的血小板不減少性紫癜為特征,常伴腹痛或關(guān)節(jié)癥狀,少數(shù)并發(fā)腎臟損害[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“肌衄”“血證”“葡萄疫”“尿血”“水腫”等范疇[2]。本病西醫(yī)治療不良反應(yīng)大,且易于復(fù)發(fā)[3],成為本病治療的難點(diǎn),而中醫(yī)治療本病療效確切,不良反應(yīng)少,有著較大的發(fā)掘潛力。通過(guò)多年臨床觀察,筆者認(rèn)為本病因火熱為患者甚多,并運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療,取得了明顯的治療效果,現(xiàn)將治療過(guò)敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 火熱、血瘀、正虛為核心病機(jī)

目前中醫(yī)醫(yī)家多認(rèn)為過(guò)敏性紫癜的病因可歸為“風(fēng)、熱、濕、瘀、虛”五方面[4-5]。經(jīng)過(guò)多年的臨床觀察,筆者認(rèn)為火熱、血瘀、正虛是本病病理機(jī)制的三個(gè)中心環(huán)節(jié)。

1.1 火熱為疾病啟動(dòng)的重要內(nèi)在因素

過(guò)敏性紫癜發(fā)病始為外感風(fēng)熱邪氣,侵襲肺衛(wèi),入里化熱化火,郁蒸于肌膚,灼傷脈絡(luò)而成紫癜;或素體脾虛或嗜食膏粱厚味,致濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃,脾胃積熱,自?xún)?nèi)發(fā)外,熱迫血行,而成紫癜;或特稟體質(zhì)[6]之人,秉體不受,易感外邪,外邪郁而化熱,迫血妄行,發(fā)為紫斑。故衛(wèi)外不固、脾虛濕熱,或特稟體質(zhì)之人感邪后均化熱化火,火熱之邪入于血脈,灼傷脈絡(luò),迫血妄行,血溢脈外,滲于皮下。故紫癜之病,可見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,并可伴隨不同部位出血癥狀?；馃釣殛?yáng)邪,“陽(yáng)勝則熱”[7],故紫癜發(fā)病初期以實(shí)熱性病證為主,早期臨床多見(jiàn)紫癜色紅赤,且伴發(fā)熱、煩渴、舌紅苔黃、脈洪數(shù)等實(shí)熱癥狀。

1.2 血瘀既為病理產(chǎn)物,又為致病因素

邪熱內(nèi)盛,外邪引動(dòng)內(nèi)熱,熱盛傷絡(luò),迫血妄行,熱灼陰傷,故血濃而滯,形成血瘀,正如《金匱要略》云:“風(fēng)傷皮毛,熱傷血脈……熱之所過(guò),血為之凝滯?！鼻已和庖?離經(jīng)之血未能消散,即成瘀血,如清代唐容川《血證論》所云:“既然是離經(jīng)之血雖是清血、鮮血,亦是瘀血?！惫首像鞍l(fā)病見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑,舌質(zhì)紫黯等血瘀癥狀;瘀血留滯,阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛,故本病可伴有腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。且瘀血留滯,阻礙脈絡(luò),加重血液外溢。如《血證論》中云:“經(jīng)遂之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無(wú)恙,終必妄走?！别鲅仁遣±懋a(chǎn)物又是致病因素,瘀熱互結(jié),相互為患,成為本病遷延反復(fù)的重要原因之一。

1.3 正虛為疾病的轉(zhuǎn)歸

火熱之邪襲人,熱淫于內(nèi),一則迫津外泄而致津虧氣耗;二則直接消灼煎熬津液而致熱盛傷陰[7]。故紫癜后期,除火熱之邪致病所現(xiàn)熱象顯著外,往往伴有渴喜冷飲,咽干舌燥,小便黃少,大便秘結(jié),身軟乏力,食欲不振等氣陰耗傷之象。而陰虛則虛火內(nèi)熾,傷及血絡(luò),致血隨火動(dòng),氣虛則不能攝血,致血不循經(jīng),均可加重紫癜。

2 治療重在分期論治

過(guò)敏性紫癜的治療,中醫(yī)醫(yī)家多遵從辨證論治原則,根據(jù)本病臨床癥狀特點(diǎn)、病因病機(jī),傳統(tǒng)醫(yī)家多辨為風(fēng)熱傷絡(luò)、血熱妄行、陰虛火旺、氣滯血瘀、氣不攝血、肝腎陰虛等證型,多治以祛風(fēng)清熱、涼血安絡(luò),清熱利濕、通絡(luò)止痛,清熱解毒、涼血消斑,健脾益氣、養(yǎng)血攝血,滋陰補(bǔ)腎、涼血化斑[8]。筆者則認(rèn)為過(guò)敏性紫癜的治療應(yīng)注意分期論治,急性期(即初期)多為外邪引動(dòng)內(nèi)熱,內(nèi)外合邪,火熱內(nèi)盛,灼血傷絡(luò),故辨證多為熱盛迫血證,以邪實(shí)為主,治以清瀉邪實(shí)為主,用藥多采用生地黃、牡丹皮、赤芍、紫草、黃柏、生槐花等清熱涼血

藥物。疾病中期,因火熱迫津外泄,津虧氣耗;或因火熱煎灼津液,傷津耗氣,故辨證可見(jiàn)氣陰兩虛之證,而邪熱猶存,故以正虛邪實(shí)為主,治療應(yīng)兼補(bǔ)益氣陰,用藥多采用太子參、生黃芪、黃精、女貞子等滋陰補(bǔ)氣之品。疾病后期,氣陰進(jìn)一步耗傷,陰虛則虛火內(nèi)灼,氣虛則不能攝血,進(jìn)一步加重絡(luò)傷血溢,辨證多為陰虛火旺,故以正虛為主,治療宜補(bǔ)益正虛,多選用黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、生地黃、牡丹皮、女貞子等滋陰清熱、健脾益胃之品。根據(jù)臨床癥狀及病因病機(jī),分期辨證論治,并進(jìn)行加減運(yùn)用,取得了明顯的治療效果。

3 火熱、血瘀貫穿疾病始終

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為,血瘀貫穿疾病始終[4,9]。初期火熱內(nèi)盛,熱灼陰傷,血濃而滯,或火熱傷絡(luò),迫血妄行,可因熱而致血瘀;若為脾胃濕熱,自?xún)?nèi)發(fā)外而致血液外溢者,為因濕而致血瘀;中后期氣陰不足,氣不攝血,血液外溢,離經(jīng)之血未能消散,可因虛而成血瘀;而瘀血留滯,阻礙脈絡(luò),又可加重血液外溢,而成因瘀而致血瘀。故血瘀可貫穿疾病始終。筆者認(rèn)為,除了血瘀外,火熱之邪亦可見(jiàn)于疾病全過(guò)程。疾病初期,火熱之邪為疾病啟動(dòng)的重要內(nèi)在因素,衛(wèi)外不固,或脾虛濕熱,或特稟體質(zhì)之人,多為風(fēng)邪、或濕邪、或毒邪內(nèi)侵,外邪引動(dòng)內(nèi)熱,故可見(jiàn)火熱內(nèi)盛之實(shí)火之象;疾病中后期,因火熱內(nèi)蘊(yùn),或迫津外泄,或煎灼津液而致氣陰耗傷,進(jìn)一步導(dǎo)致虛火內(nèi)盛,故紫癜后期,可見(jiàn)余熱內(nèi)蘊(yùn)之實(shí)火及虛火內(nèi)旺之虛火之象。由此可見(jiàn),火熱之邪亦貫穿疾病始終。因各期均有“火熱兼血瘀”,故治療上除了兼顧活血化瘀外,全程應(yīng)以清熱涼血為主要治療原則,早期及中期多采用清熱涼血之品,后期多采用滋陰清熱之藥。

4 清癜湯治療

根據(jù)上述病因病機(jī),筆者采用自擬經(jīng)驗(yàn)方“清癜湯”為基本方,進(jìn)行辨證加減治療。清癜湯組成:生地黃30 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、紫草10 g、生槐花30 g、藕節(jié)炭20 g、蒲黃包煎30 g、丹參15 g、黃柏10 g、生薏苡仁30 g、大薊12 g、小薊12 g、冬瓜皮30 g、荷葉15 g。

筆者認(rèn)為過(guò)敏性紫癜治療應(yīng)注意以下三點(diǎn):一、火熱貫穿本病始終,故治療以清熱為大法;二、火熱迫血妄行,導(dǎo)致出血,故應(yīng)注重涼血止血;三、火熱迫血離經(jīng)或煉血而凝,導(dǎo)致血瘀,故涼血止血同時(shí)兼顧活血化瘀,使得出血止而無(wú)新疹現(xiàn),瘀血化則使舊疹消;四、濕邪為陰邪,易襲陰位,下肢紫癜多夾濕邪,治療中佐以利濕除痹之品。方中重用生地黃為君,生地黃性甘苦寒,功善清熱涼血,養(yǎng)陰生津,一則可清燔灼之血熱實(shí)火,使熱清血寧則血自止;二則可復(fù)已失之陰液,陰液增則火自熄。臣以苦辛微寒之牡丹皮、苦微寒之赤芍及甘寒之紫草,助君藥清熱涼血止血,且可活血化瘀,可收化斑之功。佐以生槐花、荷葉、大小薊涼血止血,藕節(jié)炭、蒲黃、丹參止血散瘀;黃柏、生薏苡仁、冬瓜皮清熱利濕除痹痛。諸藥合用,一則清熱之中兼以養(yǎng)陰,使熱清血寧而無(wú)耗血?jiǎng)友畱n;二是涼血止血與散血并用,既涼血止血又無(wú)冰伏留瘀之弊;三是涼血活血中加以清熱利濕之品,使熱清、濕除則因?qū)嵵吗鲋虺Ｈ焦彩涨鍩峤舛?涼血散瘀之效。

對(duì)疾病中期余熱兼氣陰耗傷者,于原方基礎(chǔ)上減少寒涼之紫草、黃柏,加用太子參、生黃芪等補(bǔ)氣滋陰之品;疾病后期,余熱雖除,但氣陰進(jìn)一步耗傷,陰虛火旺,且后天脾胃受損,故減少赤芍、生槐花、大薊、小薊等寒涼之品,因生地黃、牡丹皮可清虛熱、滋陰,故減少生地黃為15 g而繼用以清虛火,并加用黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸等健脾益氣養(yǎng)血之品,益氣攝血以除因虛致瘀之因。

若腹痛者,加用延胡索、蒲黃、五靈脂等化瘀行氣之品;關(guān)節(jié)腫痛者,加用威靈仙、秦艽、忍冬藤通絡(luò)止痛;若皮膚瘙癢,加地膚子、白蘚皮祛風(fēng)止癢。若尿中出現(xiàn)蛋白,加土茯苓、益母草。

5 病案

患者,男,19歲,學(xué)生。2013年10月初診。主訴:雙下肢出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑7天?；颊?天前無(wú)明顯誘因雙下肢泛發(fā)瘀點(diǎn)、瘀斑,針尖至黃豆大小,疹色紫紅,不高出皮膚,壓之不褪色,對(duì)稱(chēng)分布,輕度瘙癢,伴膝踝關(guān)節(jié)腫痛、腹痛,無(wú)便血、無(wú)嘔血、無(wú)咳血等癥狀,納眠可,大便3日一行,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)有力。輔助檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷:肌衄,急性期(熱盛迫血型)。治以清熱涼血止血,活血化瘀為法,方以自擬清癜湯治療。方藥如下:生地黃30 g、牡丹皮10 g、赤芍15 g、紫草10 g、生槐花30 g、藕節(jié)炭20 g、蒲黃包煎30 g、丹參15 g、黃柏10 g、茯苓12 g、生薏苡仁30 g、大薊12 g、小薊12 g、冬瓜皮30 g、牛膝10 g、威靈仙12 g、忍冬藤30 g、地膚子10 g、白鮮皮10 g。囑可繼續(xù)上學(xué),但避免劇烈體育活動(dòng)。

服7劑后,皮疹減少,呈暗紅色,腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便秘、皮疹瘙癢等癥均消失,但出現(xiàn)腹脹納差,守上方去威靈仙、忍冬藤、地膚子、白鮮皮,加健脾益氣之白術(shù)10 g、陳皮10 g、厚樸10 g,續(xù)服14劑;半月后患者皮疹大多消褪,但訴有五心煩熱、乏力,舌質(zhì)紅,苔少,脈沉細(xì),生地黃改用15 g、去紫草、生槐花、大薊、小薊,加用龜甲先煎30 g、太子參10 g、當(dāng)歸10 g、生黃芪15 g,繼服14劑后痊愈,隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

按 本案屬中醫(yī)“葡萄疫”范疇,因風(fēng)熱毒邪侵襲,熾于營(yíng)血,郁于肌膚脈絡(luò),而成實(shí)火,熱迫血行,溢于脈外,故發(fā)為紫癜,且伴有輕度瘙癢;血溢脈外而成血瘀,瘀血留滯,阻礙脈絡(luò),不通則痛,故見(jiàn)腹痛、關(guān)節(jié)腫痛;熱邪壅滯腸絡(luò),故大便三日未行;舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)有力均為熱盛之象。治以清熱涼血、化瘀消斑后,病情明顯好轉(zhuǎn);疾病中期因久病傷及脾胃,故出現(xiàn)腹脹納差之癥,加用益氣健脾藥物后癥狀緩解;疾病后期,因病久火熱耗傷氣陰,陰虛火旺,故出現(xiàn)五心煩熱、乏力之癥,去寒涼傷胃之品,加用清虛熱、滋陰益氣養(yǎng)血之品后痊愈?；馃犭m貫穿疾病始終,但應(yīng)據(jù)疾病所處不同時(shí)期辨別實(shí)火與虛火之不同;血瘀雖可見(jiàn)于疾病全過(guò)程,但亦應(yīng)據(jù)分期不同分辨因?qū)嵵吗雠c因虛致瘀之區(qū)別,加減運(yùn)用,使疾病向愈。

[1] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:0872.

[2] 李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008.

[3] 張小群,鄒先明.嚴(yán)魯萍教授運(yùn)用中醫(yī)辨治法治療過(guò)敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(4):31-32.

[4] 劉濤.當(dāng)代明老中醫(yī)治療過(guò)敏性紫癜性腎炎近5年文獻(xiàn)回顧[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(10):1276.

[5] 阮希芳,襲雷鳴,潘月麗,等.中醫(yī)藥治療小兒過(guò)敏性紫癜的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(2):130-132.

[6] 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[7] 孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社, 2002:223.

[8] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2006:137.

[9] 王林群,劉曉鷹.劉曉鷹活血化瘀法治療小兒紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(12):1154-1155.

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.032

2015-11-23)

(本文編輯:蒲曉田)

北京市科委“十病十藥”專(zhuān)項(xiàng)課題(Z131100002513013);北京市中醫(yī)藥管理局“中醫(yī)外治法”課題(WZF2012-03)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科[張妙良(碩士研究生)、蔡玲玲、方多多、許開(kāi)拓、林瑋華、楊碧蓮];青海省西寧市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)監(jiān)督管理中心(張妙瑞)

張妙良(1988-),女,2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:中醫(yī)治療皮膚病。E-mail:zhangmiaoliang@126.com

楊碧蓮(1970-),女,碩士,主任醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)治療皮膚病。E-mail:yangbiliandaifu@126.com