仇軍 顧晶

血府逐瘀湯加減治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛100例

仇軍 顧晶

目的 探討血府逐瘀湯加減對(duì)氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛患者臨床療效及血管內(nèi)皮功能、細(xì)胞因子及血液流變學(xué)的影響。方法 選取不穩(wěn)定性心絞痛患者200例隨機(jī)分為2組,對(duì)照組100例給予常規(guī)西醫(yī)療法,實(shí)驗(yàn)組100例在此基礎(chǔ)上采用血府逐瘀湯加減進(jìn)行治療,對(duì)比觀察兩組病例的臨床療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組,且比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組治療后血清尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白、內(nèi)皮素、血清一氧化氮、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α等指標(biāo)明顯低于治療前及對(duì)照組治療后,而一氧化氮水平明顯高于治療前及對(duì)照組治療后,且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯等血脂水平均較治療前明顯下降,實(shí)驗(yàn)組血脂水平與對(duì)照組治療后比較有顯著性差異(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患者治療后血液流變學(xué)變化水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組心血管不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組不良反應(yīng)比較差異不顯著(χ2=1.023, P＞0.05)。結(jié)論 在氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床治療中,與常規(guī)西醫(yī)療法相比,應(yīng)用血府逐瘀湯加減的療效顯著,不良反應(yīng)少,值得臨床推廣。

血府逐瘀湯加減; 氣虛血瘀; 不穩(wěn)定性心絞痛

冠心病不穩(wěn)定型心絞痛是急性心臟疾病,極易誘發(fā)心源性死亡和非致死性缺血事件,患者的急性心肌梗死以及猝死的概率也高于常人[1]。不穩(wěn)定性心絞痛是一種介于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗死之間的疾病,如果不能及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效的治療,極有可能發(fā)展為急性心肌梗死,嚴(yán)重危及患者的生命安全[2],屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。單硝酸異山梨酯屬于硝酸酯類藥物,能夠起到擴(kuò)張血管的作用,是臨床上治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的常用藥。近年來,有研究顯示,采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療該病的效果比常規(guī)治療方法更為有效,血府逐瘀湯可以廣泛應(yīng)用于胸中瘀血而導(dǎo)致的多種病癥,使氣血和調(diào),既可行血分瘀滯,又可解氣分郁結(jié),其中多種藥材均有活血化瘀的功能[3]。本文探究了擬方以疏肝解郁行氣活血的血府逐瘀湯為基礎(chǔ),佐以瀉肝火、滋腎水藥物進(jìn)行治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛的可行性,為臨床用藥提供理論指導(dǎo),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2013年1月～2015年1月收治入院的氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛患者200例作為研究對(duì)象,將200例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組,每組各100例。對(duì)照組中,男性63例,女性37例;年齡43～86歲,平均(61.5±6.4)歲;病程3～9年,平均(4.1±1.5)年。實(shí)驗(yàn)組中,男性61例,女性39例;年齡41～85歲,平均(61.3±6.9)歲;病程2～10年,平均(4.2±1.4)年。兩組病例在性別、年齡、病程等方面比較差異不顯著(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《缺血性心臟病的命名及診斷》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療》的標(biāo)準(zhǔn)[4],以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于氣虛血瘀型胸痹心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。并經(jīng)臨床癥狀、心電圖檢查均符合不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除心肌梗死的酶學(xué)和心電圖改變者、出血傾向者、糖尿病、腫瘤、青光眼及其他嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者。

1.4 治療方法

對(duì)照組:阿司匹林腸溶片:100 mg,每天1次,口服;硝酸異酸梨酯片:10 mg,每天3次口服或靜脈點(diǎn)滴20～40 mg至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降;若治療期間患者出現(xiàn)心絞痛癥狀,則給患者進(jìn)行低流量吸氧和舌下含0.5 mg硝酸甘油治療。酌情給予美托洛爾片,辛伐他汀片口服及對(duì)癥治療。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上擬方以疏肝解郁行氣活血的血府逐瘀湯為基礎(chǔ),佐以瀉肝火、滋腎水藥物進(jìn)行治療。方取:桃仁15 g、紅花10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃10 g、川芎10 g、赤芍15 g、牛膝10 g、桔梗5 g、柴胡9 g、枳殼10 g、甘草6 g、龍膽草15 g、梔子10 g、山茱萸15 g、何首烏15 g,10劑,用法:口服,水煎服,

每天2次,早晚餐后1小時(shí)各溫服150 mL,1個(gè)月為1個(gè)療程。治療前及治療的第l周每天做心電圖檢查,治療結(jié)束時(shí)描記心電圖。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血管內(nèi)皮及細(xì)胞因子檢測(cè) 2組分別于入院后次日、14日清晨6:00～7:00空腹肘正中靜脈抽血,測(cè)定血清尿酸(uric acid,UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein,hs-CRP)、內(nèi)皮素(endothelin,ET)、血清一氧化氮(nitric oxide,NO)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司。

1.5.2 血脂及血流變檢測(cè) 受試者試驗(yàn)前2周停服一切影響血液流變學(xué)及調(diào)脂藥物。取血前患者最后一餐禁止飲酒及高脂飲食,空腹12小時(shí)抽肘靜脈血,分別測(cè)血液流變學(xué)及血脂各指標(biāo)。服藥4周后采集標(biāo)本,方法同服藥前,按Friedewald公式計(jì)算。血脂采用酶指法檢測(cè),禁食12小時(shí),主要測(cè)定空腹血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDLC)、甘油三酯(triglyceride,TG)的含量。血液流變學(xué)包括全血比黏度高切、全血比黏度低切、血漿比黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉等指標(biāo)。

1.5.3 心血管不良事件 觀察從入院當(dāng)天開始后的16周內(nèi)患者出現(xiàn)心臟事件情況。心臟事件包括心絞痛發(fā)作、心力衰竭發(fā)作、心肌梗死次數(shù)、心臟性猝死、致死性心律失常。

1.5.4 藥物不良反應(yīng) 檢測(cè)兩組患者治療前和治療1個(gè)月后血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶譜,記錄治療1個(gè)月內(nèi)的藥物不良反應(yīng)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

入院后立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,以后1次/天,記錄治療前1個(gè)月和治療1個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、程度、緩解及消失。(1)顯效:治療期間無明顯的心絞痛發(fā)作或者發(fā)作次數(shù)與治療前相比顯著減少,硝酸酯類藥物的使用量減少≥80%,心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常表現(xiàn);(2)好轉(zhuǎn):治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)與治療前相比明顯減少,硝酸酯類藥物的使用量減少＜80%且≥50%,心電圖檢查T波已恢復(fù)正?；蛘逽T段與治療前相比明顯改善＞50%;(3)無效:治療期間心絞痛發(fā)作次數(shù)與治療前相比有所減少,硝酸酯類藥物的使用量減少＜50%,心電圖檢查未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,本實(shí)驗(yàn)中兩組小血管內(nèi)皮功能、細(xì)胞因子及血液流變學(xué)的數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布,且方差齊,因此采用單因素方差分析中的兩兩比較LSD法,總有效率和心血管不良事件發(fā)生等采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例的臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率為95.0%,明顯高于對(duì)照組總有效率79.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表1。

表1 兩組病例的臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮及細(xì)胞因子比較

兩組患者治療前hs-CRP、UA、IL-6、TNF-α、ET、NO等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)組治療后hs-CRP、UA、IL-6、TNF-α、ET等指標(biāo)明顯低于治療前及對(duì)照組治療后,而NO水平明顯高于治療前及對(duì)照組治療后,且比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前后血脂水平比較

兩組治療前TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂水平比較無顯著性差異(P＞0.05);治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C等血脂水平均較治療前明顯下降,實(shí)驗(yàn)組TC、LDL-C水平與對(duì)照組治療后比較有顯著性差異(P＜0.05),見表3。

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前血液流變學(xué)變化水平比較無顯著性差異(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)組患者治療后血液流變學(xué)變化水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),見表4。

2.5 兩組患者隨訪6個(gè)月心血管不良事件發(fā)生情況

在臨床治療過程中,對(duì)照組患者心血管不良事件發(fā)生率為22.0%,實(shí)驗(yàn)組患者心血管不良事件發(fā)生率為7.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表5。

表2 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮及細(xì)胞因子比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮及細(xì)胞因子比較(±s)

注:與治療前比較,aP＜0.05;與對(duì)照組比較,bP＜0.05。

分組例數(shù)hs-CRP(mg/L)UA(μmol/L)IL-6(mg/L)TNF-a(ng/L)ET(ng/L)NO(μmol/L)實(shí)驗(yàn)組50.25±9.3661.22±10.58 100治療前4.02±1.73470.18±89.20369.54±89.58583.36±134.8457.25±12.4560.35±8.21治療后2.45±1.56ab302.84±48.26ab257.61±71.48ab309.11±113.13ab30.06±9.01ab89.88±11.54ab對(duì)照組 100治療前4.04±1.63466.55±90.27372.50±98.16592.45±129.4855.82±10.1160.82±9.16治療后3.38±1.59a371.59±81.32a319.17±78.19a487.64±121.16a

表3 兩組患者治療前后血脂水平變化對(duì)比情況(mmol/L,±s)

表3 兩組患者治療前后血脂水平變化對(duì)比情況(mmol/L,±s)

注:與治療前比較,aP＜0.05;與對(duì)照組比較,bP＜0.05。

TCTGHDL-CLDL-C實(shí)驗(yàn)組分組例數(shù)100治療前6.62±0.733.44±0.131.12±0.254.72±0.97治療后3.64±0.53ab2.18±0.15a1.72±0.33a2.06±0.72ab對(duì)照組 100治療前6.65±0.723.36±0.151.14±0.324.42±0.86治療后4.95±0.65a2.41±0.17a1.68±0.35a3.64±0.85ab

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)此情況(±s)

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)此情況(±s)

注:與治療前比較,aP＜0.05;與對(duì)照組比較,bP＜0.05。

分組例數(shù)全血比黏度高切(mpa·s)全血比黏度低切(mpa·s)血漿比黏度(mpa·s)紅細(xì)胞壓積(%)血沉(mm/h)實(shí)驗(yàn)組100治療前6.85±1.1411.73±3.171.96±0.4546.86±4.8318.51±5.84治療后5.13±0.98ab9.25±3.13ab1.54±0.34ab41.72±4.64ab15.25±5.61ab對(duì)照組 100治療前6.82±1.2011.68±3.131.94±0.4346.79±4.5617.58±5.62治療后5.91±0.92a10.45±3.14a1.76±0.41a45.52±4.52a16.07±5.42a

表5 兩組患者隨訪6個(gè)月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況

2.6 兩組患者不良反應(yīng)情況

臨床治療過程中,對(duì)照組病例未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng),實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)輕微惡心、口干2例(2.0%),身體發(fā)熱2例(2.0%),皮膚瘀斑1例(1.0%)。兩組比較差異不顯著(χ2=1.023,P＞0.05),不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者無因嚴(yán)重不良反應(yīng)中斷治療情況出現(xiàn)。

3 討論

不穩(wěn)定性心絞痛患者的基本病理表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂,繼發(fā)血小板聚集、血栓形成,最終導(dǎo)致管腔不完全阻塞[7]。中醫(yī)學(xué)將心絞痛及相關(guān)疾病大致歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇,《內(nèi)經(jīng)》中就有“胸痹”的病名,并將其分為“心痹”“肺痹”兩類[8]。

從中醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行分析,不穩(wěn)定性心絞痛患者多為虛實(shí)夾雜證。與穩(wěn)定性心絞痛相比,不穩(wěn)定性心絞痛具有時(shí)限較長(zhǎng)、疼痛較重等明顯特點(diǎn),以“標(biāo)實(shí)突出”為主要表現(xiàn),治療中應(yīng)堅(jiān)持“急則治標(biāo),實(shí)則瀉之”的基本原則,根本目的是改善患者的心肌缺血癥狀[9]。在《金匱要略》中則認(rèn)為心痛是“胸痹”的主要癥狀表現(xiàn),并且單獨(dú)設(shè)有治療本病的方藥。血府逐瘀湯是由清代醫(yī)家王清任創(chuàng)制,基本治療原則為“活血化瘀為主,行氣開胸止痛為輔”,是活血化瘀的良方之一,也是中醫(yī)臨床治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛的常用方劑[10-11]。

現(xiàn)代藥理研究:桃仁有改善血流動(dòng)力學(xué)作用,可使凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng);紅花、赤芍可輕度興奮心臟,降低冠脈阻力增加冠脈血流量,抑制血小板聚集,保護(hù)和改善心肌缺血并有擴(kuò)張周圍血管的作用;川芎、當(dāng)歸可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠脈血流量,改善心肌的血氧供應(yīng)并降低心肌的耗氧量[12]。氣虛明顯者加用黃芪以達(dá)氣帥血行,血瘀嚴(yán)重者加用三七以增加活血化瘀之功,痰濁者加用半夏以燥濕化痰。黃芪尚可增強(qiáng)心肌收縮力,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善心肌代謝,加大左室做功,使心臟前后負(fù)荷減輕,心肌功能得到改善。與處方中其他中藥合用有擴(kuò)冠、抗凝、強(qiáng)心的作用。何首烏可抑制血漿總膽固醇、甘油三酯、游離膽固醇和膽固醇酯的升高,延緩動(dòng)腦粥樣硬化的形成和發(fā)展,另可對(duì)抗二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集;山茱萸可改善心功能,增加心肌收縮性和心輸出量,提高心臟工作效率,并對(duì)炎性滲出和組織水腫及肉芽組織增生均有明顯抑制作用,還可以增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激能力,提高紅細(xì)胞中超氧化物歧化酶活性,對(duì)抗脂質(zhì)過氧化,其醇提物還有降血脂作用,可降低血清甘油三酯、膽固醇的含量,抗動(dòng)脈硬化;白術(shù)能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,顯著提高白細(xì)胞吞噬金黃色葡萄球菌的能力,另具有抗氧化、抗凝血作用;薏苡仁能夠降血壓,抗氧化,提高免疫[13-14]。

現(xiàn)代藥理學(xué)專家對(duì)于血府逐瘀湯進(jìn)行了深入的研究,認(rèn)為其主要通過以下幾個(gè)方面發(fā)揮抗心絞痛機(jī)制:(1)通過擴(kuò)張動(dòng)脈減輕心臟前、后負(fù)荷,還可擴(kuò)張冠脈動(dòng)脈增加冠脈血流,改善心肌供血,增加供氧從而緩解心絞痛。(2)降低血液中兒茶酚胺濃度,減輕兒茶酚胺對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作

用[15]。(3)可抑制血小板合成血栓素A2的生成,防止血栓形成[15]。(4)提高動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP水平,達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[16]。(5)減少氧自由基形成[17]。本資料結(jié)果表明,在基礎(chǔ)治療上加用血府逐瘀湯,佐以瀉肝火,滋腎水藥物進(jìn)行治療氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛,能明顯降低患者的血清hs-CRP、UA、IL-6、TNF-α、ET水平,提高NO水平,有效地緩解心絞痛癥狀,降低12周惡性心臟事件發(fā)生率。綜上所述,在氣虛血瘀型不穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床治療中,在常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯,療效較好,不良反應(yīng)少,值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.030

2016-05-06)

(本文編輯:董歷華)

101300 北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院心血管內(nèi)科

仇軍(1973-),女,本科,副主任醫(yī)師。研究方向:心血管內(nèi)科。E-mail:2514806937@qq.com