陶玉雪 鈔建峰 孫有泉 趙志付

剛?cè)岜孀C治療冠心病心梗支架術(shù)后不適癥狀經(jīng)驗(yàn)探討

陶玉雪 鈔建峰 孫有泉 趙志付

冠心病心梗支架術(shù)后部分患者會(huì)出現(xiàn)胸痛、異物感及情志改變等不適癥狀,課題組認(rèn)為該病多為“因郁致病,因病致郁”,臨床治療時(shí)運(yùn)用剛?cè)岜孀C,從肝論治;本病主證可分為心肝火旺(剛實(shí)證)、心肝陰虛(剛虛癥)、肝郁氣滯(柔實(shí)證)、肝郁脾虛(柔虛證),兼證多夾痰夾瘀,中藥口服配合認(rèn)知行為及心理疏導(dǎo),心身同調(diào),療效確切。

中醫(yī)心身醫(yī)學(xué); 剛?cè)岜孀C; 冠心病支架術(shù)后; 治療

隨著政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化的發(fā)展,人們生活方式和環(huán)境的改變,冠心病的產(chǎn)生除了血管器質(zhì)性改變,更是由隱藏在軀體癥狀背后的社會(huì)、心理、精神導(dǎo)致的心身疾病。冠脈支架術(shù)可以稱(chēng)為“急則治其標(biāo)”,因?yàn)椴皇恰爸伪尽钡霓k法,所以會(huì)產(chǎn)生術(shù)后不適癥狀。中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是“因郁致病,因病致郁”,從肝論治,運(yùn)用剛?cè)岜孀C,先辨剛?cè)?再分虛實(shí),中藥加心身同調(diào),效果優(yōu)于西醫(yī)對(duì)癥治療。趙志付教授認(rèn)為冠脈術(shù)后不適癥狀屬于中醫(yī)心身疾病范疇,即“因郁致病,因病致郁”,運(yùn)用剛?cè)岜孀C,從肝論治,兩綱(剛?cè)?四型(虛實(shí))辨證施治加心身同調(diào),效果理想。

1 因病致郁與因郁治病

冠心病是“因郁致病”:WHO的全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)合作研究預(yù)測(cè)2020年冠心病和抑郁癥將成為全球第一和第二大疾病負(fù)擔(dān)源,兩者可能存在共通發(fā)病機(jī)制[1]:(1)共同的下丘腦—垂體—腎上腺素軸功能異常機(jī)制;(2)抑郁癥發(fā)生自主神經(jīng)異常,降低了副交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié); (3)血小板內(nèi)儲(chǔ)存人體超過(guò)99%的5-羥色胺,5-羥色胺濃度升高會(huì)促進(jìn)血小板凝固功能,加快粥樣斑塊形成;(4)抑郁癥會(huì)直接引起白介素-6(IL-6)及C反應(yīng)蛋白的(CPR)水平升高,炎癥系統(tǒng)啟動(dòng)加快了冠心病的進(jìn)程。

中醫(yī)的“郁”證范圍較西醫(yī)抑郁癥范圍廣,如朱丹溪的六郁“氣、血、痰、火、濕、食”,張景岳的“怒郁、思郁、憂郁”。同時(shí)除了風(fēng)寒暑濕燥火、喜怒憂思悲恐驚的致病因素,還應(yīng)結(jié)合現(xiàn)今中國(guó)的社會(huì)現(xiàn)狀,如復(fù)雜多變的家庭關(guān)系,緊張的社會(huì)人際關(guān)系,熬夜多食、久坐少動(dòng)的生活方式,住房、教育、醫(yī)療及環(huán)境惡化帶來(lái)的生存壓力這些新的致病因素,以上低水平的應(yīng)激要素持續(xù)刺激心血管系統(tǒng),易導(dǎo)致冠心病的形成。

冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的“因病致郁”:(1)支架手術(shù)沒(méi)有根除病因,患者對(duì)于高昂手術(shù)費(fèi)用的負(fù)擔(dān),社會(huì)功能損害的擔(dān)憂,長(zhǎng)期服用藥物的醫(yī)療費(fèi)用及不良反應(yīng)所導(dǎo)致的焦慮等負(fù)性情緒,都會(huì)加重原有的情志失調(diào),甚至產(chǎn)生扳機(jī)效應(yīng),導(dǎo)致術(shù)后變癥叢生;(2)微觀領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn),血管損傷修復(fù)、支架小梁和藥物載體持續(xù)產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化[2];(3)支架對(duì)動(dòng)脈壁持久性牽拉,引起左心房、左室壁甚至整個(gè)冠狀動(dòng)脈牽拉感受器應(yīng)答[3];(4)脫落粥樣斑塊碎屑栓塞心肌的微血管,導(dǎo)致心肌供血區(qū)微循環(huán)灌注不足,心肌損傷[4]。以上因素都可能是支架術(shù)后軀體和精神情緒障礙頻發(fā)的生理、病理原因。

支架手術(shù)是“急則治其標(biāo)”,類(lèi)似“斷臂求生”的“破瘀”治療手段,支架術(shù)后的“郁”不僅是術(shù)前長(zhǎng)期心身障礙的延續(xù),更包含手術(shù)急性心理應(yīng)激及新生的病理產(chǎn)物郁滯,可以納入中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)剛?cè)岜孀C體系,先辨剛?cè)?再分虛實(shí),兩綱四型施治。剛證多表現(xiàn)為素體性急陽(yáng)剛,肝疏泄太過(guò),表現(xiàn)為性格急躁、心煩易怒、情緒激動(dòng)、聲音洪亮、行動(dòng)快捷;剛證又分為剛實(shí)證和剛虛證,剛實(shí)證:肝氣上逆化火進(jìn)而生痰成瘀;剛虛證:實(shí)證日久熱邪傷陰導(dǎo)致的陰虛內(nèi)熱成瘀。柔證多表現(xiàn)為性格陰柔,肝疏泄不及,表現(xiàn)為心情低落、情緒抑郁、沉默寡言、行為謹(jǐn)慎;柔實(shí)證:肝氣疏泄不及郁結(jié)導(dǎo)致肝郁氣滯、血瘀痰阻、濕困寒凝;柔虛證:肝氣疏泄不及日久氣虛陽(yáng)虛而導(dǎo)致血瘀之證。

2 病案舉隅

2.1 剛虛證

患者,男,50歲,2012年11月初診。主訴:多汗1年。1年來(lái)汗多,有胸痛病史,10月底于安貞醫(yī)院行經(jīng)皮冠脈支架術(shù),自述安裝了4個(gè)支架,術(shù)后胸痛減輕,出汗癥狀未緩解,汗出后仍有胸悶、睡眠差。平素性格急躁,因工作關(guān)系,勞心多、應(yīng)酬多,而長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng),有熬夜史20年,舌紅,苔黃膩,

脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹心肝陰虛兼瘀癥;處方(免煎顆粒):白芍10 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、丹參30 g、凈百合30 g、首烏藤30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、焦梔子10 g、肉桂3 g、砂仁6 g、炒雞內(nèi)金9 g、炙甘草6 g、吳茱萸18 g,每天1劑,分四次沖服(早、中、晚飯后、睡覺(jué)前),并指導(dǎo)患者調(diào)暢情志,下午運(yùn)動(dòng)2～3個(gè)小時(shí),夜間熱水泡腳,糾正睡眠時(shí)間,囑其飲食逐漸改為清淡素食。

二診患者自訴汗少,睡眠好轉(zhuǎn),改白芍20 g。三診患者仍失眠,出汗減少,加珍珠母30 g、五味子12 g。四診失眠癥狀稍有好轉(zhuǎn),未提有汗,加龜板30 g。三個(gè)月后,患者因?yàn)椴傩?、勞累、氣候變?癥狀出現(xiàn)反復(fù),舌紅,苔薄黃,脈弦,上方加藿香10 g,處方在二診方基礎(chǔ)上加麥冬20 g,再次敦促患者21點(diǎn)半到6點(diǎn)上床睡覺(jué),癥狀緩解后,未來(lái)。今年11月,因換季、勞累后身體不適就診,舌紅,苔薄白,脈弦,上方去藿香、麥冬,加三七粉3 g,調(diào)理一月而愈。

按 患者在安貞醫(yī)院行冠脈造影后診斷為冠心病,中醫(yī)診為“真心痛”,西醫(yī)給予心臟支架+抗凝降脂治療,胸痛雖解,但患者出汗、睡眠差等癥狀完全沒(méi)有緩解,汗出后仍有胸悶?；颊咂剿匦愿窦痹?湖北人嗜食辛辣,導(dǎo)致肝臟疏泄太過(guò)為剛證,社會(huì)工作壓力大,應(yīng)酬多,思慮過(guò)多,熬夜損傷陰液,20余年缺乏體育運(yùn)動(dòng),氣血運(yùn)行不暢,綜合辨證為剛虛證(心肝陰虛兼瘀)。處方以柔肝養(yǎng)心,滋陰化瘀。酸入肝,酸瀉肝補(bǔ)肺,心苦緩,急食酸以收之,白芍瀉肝養(yǎng)肝陰,緩肝之急,發(fā)揮以柔克剛之效;炒酸棗仁善治失眠,其能“養(yǎng)肝之陰血,寧心之不安”,并配合白芍、丹參、柏子仁共用,交通陰陽(yáng),取天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血,補(bǔ)心安神之效[5];百合在張仲景時(shí)代就是治療情志病的要藥;柏子仁柔肝陰,潤(rùn)血脈;麥冬清金制木即瀉肝;梔子清游走三焦肝火;潛陽(yáng)便是滋肝,故加珍珠母、炙龜板;肝易侮脾乘胃,處方不忘顧護(hù)脾胃,白術(shù)、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金健中焦,生化有源;吳茱萸、五味子酸收化陰止汗;肉桂3 g,水火共濟(jì),引火歸元,剛?cè)岵⒂谩?/p>

2.2 剛實(shí)證

患者,男,68歲,主訴:胸痛三周。曾行冠脈支架術(shù)(支架兩支),一直規(guī)范服用擴(kuò)血管抗凝降脂藥,三周期突發(fā)胸悶胸痛,兩上肢麻木,自述支架術(shù)后,脾氣變得急躁,感覺(jué)無(wú)名之火上沖易怒,大便干,小便黃,舌紅,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹(心肝火旺兼痰瘀證);處方(免煎顆粒):梔子10 g、牡丹皮12 g、黃連6 g、黃芩12 g、白芍20 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤30 g、炒白術(shù)30 g、茯苓30 g、肉桂3 g、萊菔子30 g、延胡索10 g、桃仁10 g、砂仁6 g、紅花10 g、炙甘草6 g、龜板30 g、川楝子9 g,每天四次,沖服,并囑其每天多運(yùn)動(dòng),多素食,知足常樂(lè)。

二診胸痛未發(fā)作,便通暢,加焦山楂10 g;三診無(wú)暴怒,述胸悶發(fā)沉,加紫蘇子10 g、姜半夏12 g、瓜蔞30 g、磁石30 g;四診胸悶好轉(zhuǎn),加生龍齒30 g、三七粉3 g;五診出現(xiàn)心悸,加生龍齒至60 g;六診尿不黃,去梔子,守方半月后,停藥,性格平和,胸痛未犯。

按 患者自述支架后仍有胸痛,并出現(xiàn)脾氣暴躁易怒,冠心病為“因郁致病,因郁致病”,中醫(yī)的“郁”是各種病理產(chǎn)物的積聚、凝滯,西醫(yī)通過(guò)支架手術(shù),只是打通局部血管瘀堵,并不能從整體上治愈患者,甚至變生它癥,支架術(shù)后患者情志有所改變,臨床并不少見(jiàn),雖劇烈的胸痛解除,但長(zhǎng)久的情志困擾也令患者苦不堪言,本病診斷為剛實(shí)證,治以清肝瀉火,加用川楝子、萊菔子、桃仁、延胡索、半夏、瓜蔞、龍齒、磁石等,著重清火、祛痰、化濕、宣胸痹、消食積,七劑后胸痛即止,效如浮鼓。

2.3 柔實(shí)證

患者,男,58歲,主訴:心慌三年,支架術(shù)后一年?；颊呷昵俺霈F(xiàn)心慌,西醫(yī)保守治療,一年前診斷為冠心病,行冠狀動(dòng)脈支架術(shù),術(shù)后心慌發(fā)作頻繁,有停跳感,納差,嚴(yán)重影響生活和工作,拒絕西醫(yī)射頻治療,舌紅,苔厚膩,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬肝郁痰凝。處方(免煎顆粒):柴胡12 g、白芍10 g、赤芍10 g、炒枳殼12 g、炒香附10 g、炒青皮12 g、川楝子9 g、郁金10 g、萊菔子30 g、雞內(nèi)金9 g、陳皮12 g、姜半夏6 g、丹參30 g、三七粉3 g、炙甘草6 g,每天四次,沖服。半月后復(fù)診,心慌心悸發(fā)作明顯減少,可正常工作生活,堅(jiān)持服中藥兩月后停藥。

按 該患者平素脾氣溫和,負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)亟涛ぷ?工作量大且瑣碎,應(yīng)酬多,不喜運(yùn)動(dòng),喜歡生悶氣,肝氣不能疏泄,母病及子,加之痰濕阻絡(luò),支架術(shù)后心慌癥狀加重,辨證為柔實(shí)證,肝郁痰凝,予疏肝理氣,化痰化瘀法,處方予柴胡疏肝散、二陳湯加減加赤芍、丹參、三七。

3 結(jié)語(yǔ)

心身疾病首先傷肝,兩綱(剛?cè)?四型(虛實(shí))辨證準(zhǔn)確,臨床療效顯著。冠心病支架術(shù)后的不適癥狀是現(xiàn)代科技的副產(chǎn)物,西醫(yī)雖提出“雙心”醫(yī)學(xué),但治法寥寥,中醫(yī)界普遍仍以氣虛、血瘀、寒凝等思路遣方用藥;而趙師提出用剛?cè)岜嬷卧摬?治療時(shí)強(qiáng)調(diào)首調(diào)肝與神,做到心神同調(diào),糾正患者不良的生活習(xí)慣,并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。筆者跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)“兩綱四型”患者以剛虛證即心肝陰虛證為多,且患者多經(jīng)西醫(yī)治療無(wú)效時(shí)來(lái)趙師處求醫(yī)?；颊咴诜幩奶熘烈恢芎箫@效,再?gòu)?fù)診時(shí)多驚嘆中醫(yī)療效之神奇?，F(xiàn)特將剛?cè)岜孀C治療該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與同仁分享。

[1] 孫暉,劉文亮,許崇濤.抑郁癥與冠心病的關(guān)聯(lián)研究進(jìn)展[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,25(2):125-127.

[2] 羅明華,王賀,關(guān)懷敏.支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化研究進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014,29(10):848-851.

[3] 宋麗萍,周玉潔,李江虹,等.冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的胸部不適與再狹窄[J].臨床心血管病雜志,2003,19(11):666-667.

[4] Ng W,Lee PY,Lau CP.No reflow was caught red handed in a patient with acute anterior myocardial infarction undergoing rescue angioplasty[J].Heart,2004,90(6):654.

[5] 李建,趙志付.趙志付教授重用酸棗仁治療不寐經(jīng)驗(yàn)初探[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,7(5):382-383.

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.036

2016-01-11)

(本文編輯:韓虹娟)

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃(2013BAI02B09)

116021 大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科(陶玉雪);中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后流動(dòng)站(鈔建峰);金州區(qū)中醫(yī)院腫瘤科(孫有泉);中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科(趙志付)

陶玉雪(1982-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)臨床研究。E-mail:44608361@qq.com

趙志付(1950-),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail:benpengpeng@ Hotmail.com