李曉晨 張杰

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活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)分析

李曉晨 張杰

本文根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)特征以及古代文獻(xiàn)回顧和現(xiàn)代研究成果,對(duì)活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行了分析,并提出了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期以濕熱痹阻、郁毒內(nèi)蘊(yùn)及瘀血阻絡(luò)為主要病機(jī)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎; 活動(dòng)期; 病機(jī)分析

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1],以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的對(duì)稱性、持續(xù)性多關(guān)節(jié)炎癥為特征,病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎、血管翳形成,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞,最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療(treat-to-target)以達(dá)到臨床緩解為主[2],其中RA在活動(dòng)期病情能否得到及時(shí)有效的控制,是目標(biāo)治療的關(guān)鍵。本文從活動(dòng)期RA中醫(yī)病機(jī)的角度,圍繞“活動(dòng)期”RA的發(fā)病特點(diǎn),對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的病機(jī)演變進(jìn)行初步探討。

1 以濕熱為先導(dǎo)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,一般稱“頑痹”或“尪痹”,雖然內(nèi)經(jīng)中對(duì)痹證己經(jīng)有很系統(tǒng)的論述,所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有別于一般痹證,尤其是活動(dòng)期癥狀較重?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言:“寸口脈沉而細(xì),沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。肝出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?！边@里談到的水濕邪氣,可由表侵入血脈,正邪博結(jié),筋脈痹阻不通,不通則痛,故關(guān)節(jié)疼痛,屈伸受限。

《丹溪治法心要》中又說(shuō):“治肢節(jié)腫痛,痛屬火,腫屬濕,此濕熱為病,兼之外受風(fēng)寒而發(fā)動(dòng)于經(jīng)絡(luò)之中,濕熱流注肢節(jié)之間而無(wú)已也?！敝赋鲋?jié)腫痛的病因病機(jī)是火(熱)濕邪流注肢節(jié)經(jīng)絡(luò)所致。張從正在《儒門事親》中曰:“痹病以濕熱為源,風(fēng)寒為兼,三氣合而為痹?！币矎?qiáng)調(diào)濕熱之邪是痹證的主要病因。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō):“濕熱流著,四肢痹痛,初病濕熱在經(jīng),久則癖熱入絡(luò)……溫瘧初愈,驟進(jìn)濁膩食物,濕聚熱蒸,蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò),寒戰(zhàn)熱熾,骨骸煩疼,舌起灰滯之形,面目瘓黃色,顯然濕熱為痹。”從中可以看出葉天士將痹證的活動(dòng)期之熱痹病病因歸為濕熱之邪。顧靖遠(yuǎn)在《顧松園醫(yī)鏡》一書中認(rèn)為風(fēng)寒濕痹,“邪郁病久,風(fēng)變?yōu)榛?寒變?yōu)闊?濕變?yōu)樘怠?也說(shuō)明風(fēng)寒濕之邪久之亦可轉(zhuǎn)化為熱痹,這與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期是相應(yīng)的。

從臨床表現(xiàn)方面來(lái)看,RA活動(dòng)期主要表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,得熱痛劇,得冷痛減,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,功能障礙,手不能持握、足不能行走,晨僵,伴有重著感,骨髂灼熱、煩疼,口干、口苦或渴不欲飲,小便黃赤,大便干結(jié)或大便不爽,苔膩或黃膩,舌質(zhì)偏紅或黯紅,脈滑數(shù)。從中醫(yī)辨證角度分析,亦屬于濕熱痹阻之證。

另外從臨床病例資料分析,濕熱是RA活動(dòng)期的主要病機(jī)要素。方樑等[3]采用頻數(shù)分析的方法對(duì)83例RA患者各時(shí)點(diǎn)病機(jī)證素分布情況進(jìn)行分析,提出“熱”的病機(jī)證素與RA病情活動(dòng)相關(guān),疾病發(fā)作期患者多見“熱”的臨床表現(xiàn),而隨疾病進(jìn)入緩解期,上述癥狀可逐漸改善。姜泉等[4]對(duì)475例活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期濕熱痹阻型占47.1%,濕熱痹阻型病情活動(dòng)度明確高于其他證型,提示“濕熱”病機(jī)是疾病活動(dòng)早期的主要病機(jī)變化,并與血沉、C反應(yīng)蛋白、血小板等此類炎癥及病情活動(dòng)性指標(biāo)相關(guān)。DAS28評(píng)分是反映患者疾病活動(dòng)的公認(rèn)指標(biāo),馬明坤等[5]研究顯示,濕熱痹阻型RA患者DAS28評(píng)分顯著高于其他三組,且各證型中濕熱痹阻所占比率最高,表明RA證候以濕熱痹阻型為主,且活動(dòng)性較其他三組(寒濕痹阻、痰瘀痹阻、肝腎陰虛)為高,病情也更嚴(yán)重。本研究顯示,類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體水平在以上四型RA中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而不同的是ESR、CRP在濕熱痹阻型的RA患者中的快慢及水平顯著高其他三組RA患者。

2 以郁毒為漸進(jìn)

活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在濕熱之邪作用下進(jìn)一步發(fā)展,會(huì)逐漸出現(xiàn)一些“郁毒”征象,這也是活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)特點(diǎn)之一,正如巢元方在《諸病源候論·毒瘡候》中就有“此由風(fēng)氣相搏,變成熱毒”的論述,巢元方所謂“即尋常風(fēng)寒暑濕之氣,人受之久,亦郁為毒,故有風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒之名”;葉天士也指出:“熱勝毒甚”,清代醫(yī)家何秀山說(shuō):“火盛者必有毒?！边@里突出的是濕熱之邪病久郁而成

毒,也成為活動(dòng)期痹證的主要病機(jī)之一。唐朝王燾所著《外臺(tái)秘要》則提出了“毒”邪致痹的概念:“白虎病者,大都是風(fēng)寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風(fēng)邪,經(jīng)脈結(jié)滯,血?dú)獠恍?蓄于骨節(jié)之間……”另外沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出:“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間,痛無(wú)定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解毒疏堅(jiān),宜定痛散。或由痰注百節(jié),痛無(wú)一定,久乃變成風(fēng)毒,注骨入髓,反致不移其處,則必搜邪去毒宜虎骨散?！庇纱丝梢?尪痹之活動(dòng)期多由于陰陽(yáng)失調(diào)[6],復(fù)感濕熱之邪,二者相合,醞釀為毒,熱毒痹阻經(jīng)脈肢節(jié),出現(xiàn)活動(dòng)期之疼痛、腫脹甚至發(fā)熱等癥,所以在治療方法上亦以清熱、利濕、解毒為主。

在臨床表現(xiàn)上,郁毒痹阻時(shí)表現(xiàn)仍以熱證居多,可見全身發(fā)熱或見局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛,或是關(guān)節(jié)腫脹不紅,但觸之局部有灼熱感,亦或患者自覺關(guān)節(jié)煩熱不適。此時(shí)晨僵時(shí)間長(zhǎng),甚或終日不解,部分病人可能出現(xiàn)高熱煩渴、咽痛、尿赤、便秘,舌黯紅有瘀斑瘀點(diǎn),脈細(xì)弦。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因與病原微生物感染有一定相關(guān)性,包括病毒、細(xì)菌等多種病原體。從中醫(yī)角度分析可認(rèn)為是邪毒外侵或內(nèi)生,即所謂“無(wú)邪不有毒……變從毒起,瘀從毒結(jié)”。王義軍等[7]介紹胡萌奇從熱毒瘀論治活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn),采用清熱解毒、活血通絡(luò)之法,在用藥上以金銀花、蒲公英、土茯苓、連翹、白花蛇舌草、苦參等清熱解毒之品,取得良好療效;該治法可對(duì)病原體產(chǎn)生抑制作用,并能夠消除其所產(chǎn)生的免疫應(yīng)答反應(yīng)。另外,如白花蛇舌草、金銀花等具有抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體的作用,土茯苓可選擇性抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)。

3 以瘀血為基礎(chǔ)

活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,除上述病機(jī)外,還存在瘀血之痼。張景岳云:“蓋痹者,閉也,以血?dú)鉃樾八],不得通行而病也。”《醫(yī)林改錯(cuò)·痹癥有癖血說(shuō)》:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹癥?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中言:“有濕熱傷氣,及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者,初病濕熱在經(jīng),久則疲熱入絡(luò),風(fēng)寒濕三氣,得以乘虛外襲,留滯于內(nèi),致濕痰濁血,流注凝澀而得之。”《圣濟(jì)總錄》亦言:“若因傷折內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò),血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。”以上傳統(tǒng)經(jīng)典理論皆提示活動(dòng)期痹證都有瘀血參與,因瘀致痛,因瘀致腫。

在臨床表現(xiàn)方面,活動(dòng)期RA患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹,疼痛以刺痛、脹痛為主,痛有定處,并伴有麻木、皮下結(jié)節(jié)等癥,舌質(zhì)紅黯,伴有瘀斑、瘀點(diǎn),脈沉澀。且中醫(yī)認(rèn)為此種固定不移之痛與瘀血關(guān)系最為密切,正如唐容川所說(shuō):“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也?！?/p>

現(xiàn)代研究認(rèn)為血液及關(guān)節(jié)局部纖凝異常是RA的一個(gè)重要病理特征,其中大量纖維蛋白及纖維蛋白原是造成滑膜炎癥及纖維化強(qiáng)直的重要原因[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者汪元等[9]通過(guò)對(duì)照觀察發(fā)現(xiàn),活動(dòng)期RA患者血小板計(jì)數(shù)及血小板壓積顯著高于正常組及對(duì)照組,血小板計(jì)數(shù)與關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、口唇紫黯、肌膚甲錯(cuò)、舌體出現(xiàn)瘀斑或瘀點(diǎn)等癥狀顯著相關(guān);血小板積壓與口唇紫黯、肌膚甲錯(cuò)相關(guān);且反映RA病情活動(dòng)的室驗(yàn)室指標(biāo)ESR、α1-AGP及免疫學(xué)指標(biāo)IgG、IgA呈正關(guān)。王林等[10]通過(guò)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平觀察活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎情況,結(jié)果顯示D-二聚體水平與CRP、ESR明顯相關(guān),除了提示其可以作為活動(dòng)期觀察指標(biāo)外,再次說(shuō)明了活動(dòng)期RA有瘀血因素。李軍等[11]以身痛逐瘀湯加味治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血化瘀治療能明顯改善其血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)觀察指標(biāo),包括對(duì)纖維蛋白原、血沉及血小板聚集率均有明顯改善。

綜上所述,活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病機(jī)主要為濕熱痹阻、郁毒內(nèi)蘊(yùn)以及瘀血阻絡(luò)三種,但無(wú)論從臨床觀察還是實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析,三者并非完全獨(dú)立,而是共同存在于活動(dòng)期發(fā)展的過(guò)程中。如何使類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者渡過(guò)活動(dòng)期,盡快達(dá)到緩解期,是治療該病的關(guān)鍵所在和難點(diǎn),這也是中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)。靈活運(yùn)用清熱利濕、解毒除濁、活血化瘀的治療方案,是有效改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期癥狀的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.041

2016-05-11)

(本文編輯:韓虹娟)

110001 沈陽(yáng),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科(李曉晨、張杰)

李曉晨(1980-),碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科(風(fēng)濕免疫病)。E-mail:lixiaochen423@163.com