湯海蓮， 鄭素琴， 陳光磊， 馬 路(.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 河北 唐 山 063000 .北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院， 河北 秦皇島 06600)

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ANCA相關(guān)性血管炎腎臟損害的臨床和病理特征

湯海蓮1，2， 鄭素琴1， 陳光磊2， 馬 路2
(1.河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 河北 唐 山 063000 2.北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院， 河北 秦皇島 066100)

【關(guān)鍵詞】ANCA； 血管炎； 腎臟損害

ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibody)相關(guān)性血管炎是一種多累及小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管為主的全身多系統(tǒng)、多臟器損害的自身免疫性疾病[1]。現(xiàn)將近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外ANCA相關(guān)性血管炎腎臟損害的病理特征和臨床特點(diǎn)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病機(jī)制

盡管ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，但隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究越來(lái)越多，提示我們ANCA相關(guān)性血管炎的發(fā)生是多重因素共同作用的結(jié)果?？赡芘c遺傳因素、環(huán)境因素(如硅物質(zhì)、化學(xué)溶質(zhì)及金屬物質(zhì)等)以及血清ANCA密切相關(guān)。ANCA以及T細(xì)胞的調(diào)節(jié)異常是ANCA相關(guān)性血管炎發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)。血清ANCA是原發(fā)性小血管炎的特異性血清學(xué)診斷工具，并且對(duì)于判斷ANCA相關(guān)性血管炎是否活動(dòng)具有十分重要的意義[2]。ANCA包括P-ANCA和C-ANCA，它是一種以單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體。經(jīng)典的P-ANCA和C-ANCA是根據(jù)乙醇固定的中性粒細(xì)胞在免疫熒下的結(jié)果表達(dá)來(lái)確定的。熒光顯微鏡下，P-ANCA被稱為核周型，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞核周圍胞漿亮染，其靶抗原主要為髓過(guò)氧化物酶(MPO)。C-ANCA被稱為周圍型，主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞胞漿彌漫性顆粒樣染色，并在核葉之間有重染色，其靶抗原主要為蛋白酶3(PR3)，是一種中性絲氨酸蛋白酶，主要位于中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒中。目前研究認(rèn)為，ANCA靶抗原成分的單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞被激活表達(dá)是ANCA的主要致病原理，從而導(dǎo)致的節(jié)段性壞死性炎癥。

2 ANCA相關(guān)性血管炎腎損害發(fā)病機(jī)制

ANCA相關(guān)性血管炎腎損害機(jī)制由于腎臟血流非常豐富且具有特殊的血管分布，是各種類型血管炎最易侵犯的器官，腎臟損害受累腎血管的大小密切相關(guān)。小血管炎通?？蓪?dǎo)致腎實(shí)質(zhì)彌漫性損害，腎臟病理特點(diǎn)為寡免疫性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎伴新月體形成，臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎小球腎炎。以往研究認(rèn)為ANCA相關(guān)性血管炎腎損害補(bǔ)體和免疫復(fù)合物幾乎不沉積于受累血管壁，ANCA激活中性粒細(xì)胞而導(dǎo)致血管損傷是ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的發(fā)病原因，因此認(rèn)為補(bǔ)體和免疫復(fù)合物不參與ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的發(fā)病。但近年來(lái)有研究表明，ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體激活有關(guān)[3]。

3 ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的臨床表現(xiàn)

ANCA相關(guān)性血管炎腎損害患者多出現(xiàn)不同程度的蛋白尿，并且?guī)缀蹙橛谐潭炔煌难?。?guó)外報(bào)道一般患者蛋白尿<10%，腎病綜合征范疇的蛋白尿很少出現(xiàn)，但國(guó)內(nèi)較國(guó)外出現(xiàn)大量蛋白尿、呈腎病綜合征表現(xiàn)的患者比例明顯增高。此病早期常表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、腎功能進(jìn)行性惡化，多表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎[4]。少數(shù)患者腎功能可呈緩慢性減退，極少患者腎功能可維持正常。一般認(rèn)為腎功能惡化程度與腎小球硬化比例及新月體形成的新舊程度與范圍大小相關(guān)[5]。肺部受累是ANCA相關(guān)性血管炎腎損害最常見(jiàn)的腎外癥狀，首發(fā)癥狀常表現(xiàn)肺咯血。

4 ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的病理改變

腎臟是AASV最常見(jiàn)的受累部位，80%～90%的AASV有腎臟受累，病理檢查幾乎100%累及腎臟。病理分型參照Berden的“ANCA相關(guān)腎炎的形態(tài)學(xué)分級(jí)”[6]進(jìn)行，局灶型:≥50%相對(duì)正常的腎小球；新月體型:≥50%細(xì)胞型新月體腎小球；混合型:<50%新月體形成，<50%基本正常腎小球，<50%腎小球球性硬化；硬化型:≥50%腎小球球性硬化。

4.1 免疫熒光檢查:典型的免疫熒光表現(xiàn)為補(bǔ)體和免疫球蛋白沉積陰性，或伴有少量免疫復(fù)合物散在分布，因此被稱為“寡(或少)免疫復(fù)合物性腎小球腎炎”。少數(shù)患者C3、IgG熒光強(qiáng)度可超過(guò)2+，部分患者可同時(shí)存在抗腎小球基底膜抗體陽(yáng)性或合并免疫復(fù)合物性腎炎的病理學(xué)特征。

4.2 光鏡檢查:ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的光鏡檢查，腎小球受累程度輕重不一，多同時(shí)存在不同病變或病變的不同階段，壞死性病灶常伴有新月體形成或呈纖維素樣壞死。光鏡下表現(xiàn)為為大小不一、新舊不等的新月體以及腎小球毛細(xì)血管袢的局灶節(jié)段性壞死。腎小球毛細(xì)血管袢壞死區(qū)域可見(jiàn)腎小球基底膜(GBM)斷裂，包曼氏囊壁粘連、破裂，腎小球周圍可伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腎活檢病理標(biāo)本中可同時(shí)存在不同病變(和)或病變的不同階段，如節(jié)段性壞死性腎小球和腎小球性硬化、纖維性和細(xì)胞性新月體同時(shí)存在。

ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的腎小管病變程度不一，腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)空泡、顆粒變性，刷毛緣脫落，管腔擴(kuò)張，細(xì)胞呈扁平狀。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)輕重不等、局灶、多灶或彌漫性萎縮。腎間質(zhì)水腫伴局灶性損傷程度和預(yù)后呈正相關(guān)。后期腎間質(zhì)纖維化，甚至可見(jiàn)以小血管為中心的肉芽腫樣的細(xì)胞浸潤(rùn)。早期小動(dòng)脈可出現(xiàn)纖維樣壞死和血栓形成，晚期可見(jiàn)血管壁纖維化、內(nèi)膜增厚、管腔狹窄。

4.3 電鏡檢查:電鏡改變無(wú)特異性，腎小球和小血管壁多無(wú)電子致密物沉積。伴纖維素樣壞死的腎小球可見(jiàn)節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管壁和球囊壁粘連、斷裂，腎小球毛細(xì)血管袢外增生和纖維蛋白沉積于毛細(xì)血管或腎小囊，也可見(jiàn)彎曲的纖維蛋白束形成的觸須樣電子致密物和細(xì)胞碎片。毛細(xì)血管外增生病變可見(jiàn)上皮細(xì)胞增生，血漿蛋白滲出和基質(zhì)成分堆積。

5 ANCA相關(guān)性血管炎腎損傷的治療與預(yù)后

ANCA相關(guān)性血管炎腎損害的常規(guī)治療方案是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒類藥物治療[7]。對(duì)于腎功能進(jìn)展較快的患者，可先予甲基潑尼松龍沖擊治療[8]。對(duì)于伴有肺出血或嚴(yán)重的新月體腎炎形成的重癥ANCA相關(guān)性血管炎患者，可先行血漿置換治療以改善患者腎臟功能。歐洲血管炎研究小組的臨床-病理研究結(jié)果顯示:病理檢查中相對(duì)正常的腎小球數(shù)目是一個(gè)關(guān)系到腎臟結(jié)局的、重要的相關(guān)指標(biāo)[9]。MEPEX試驗(yàn)顯示:對(duì)于腎功能嚴(yán)重受累的患者，腎臟病理檢查出現(xiàn)正常腎小球是患者12個(gè)月腎功能改善及脫離透析的陽(yáng)性預(yù)測(cè)因子。腎活檢后一年的腎小球率過(guò)濾(GFR)與病理的關(guān)系研究表明:腎功能恢復(fù)與纖維素壞死和細(xì)胞性新月體等活動(dòng)性腎損害有關(guān)?？傮w上，局灶型患者的預(yù)后較好，腎功能一般較穩(wěn)定；硬化型預(yù)后最差，腎功能不可恢復(fù)；新月體型腎功能進(jìn)展較快，但可修復(fù)機(jī)會(huì)較大；混合型是中間結(jié)局。因此，腎臟病理分型可以預(yù)測(cè)腎存活:混合型和硬化型較新月體型和局灶型預(yù)后不良?？傊珹NCA相關(guān)性血管炎腎損害臨床及病理表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)特異性，容易誤診及漏診。

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臨床護(hù)理

通訊作者:鄭素琴

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)04-0668-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.056