李遠(yuǎn)慶，麻秀滿，覃丹妮，譚　佳，謝　姣

城市社區(qū)空巢老人延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展

李遠(yuǎn)慶，麻秀滿，覃丹妮，譚佳，謝姣

關(guān)鍵詞：空巢老人；延續(xù)性護(hù)理；社區(qū)護(hù)理；城市；老齡化

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，我國(guó)的家庭模式也逐漸變成以“421”家庭為代表的小型戶，在這種家庭模式下，子女在贍養(yǎng)老人方面具有很大壓力，使得許多人不得不遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)去謀求工作，把老人與小孩留在家中，這也是造成我國(guó)空巢老人數(shù)量急劇增加的一個(gè)重要原因。空巢老人的照顧問(wèn)題已逐漸成為亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。據(jù)研究顯示，老年人慢性病的患病率為72.2%[1]。治療慢性病是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中需要多個(gè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)的密切合作，由此便有了對(duì)延續(xù)性護(hù)理的需求。社區(qū)是我國(guó)社會(huì)的基本單元，擁有管理、服務(wù)、社會(huì)保障及政治經(jīng)濟(jì)文化等功能，是開展?jié)M足居民日常生活需求服務(wù)與社會(huì)保障方面服務(wù)的主要場(chǎng)所，因此社區(qū)也是我國(guó)針對(duì)空巢老人開展延續(xù)性護(hù)理的理想的場(chǎng)所。在社區(qū)開展延續(xù)性護(hù)理，可降低患病空巢老人的再入院率，降低空巢老人的就醫(yī)成本，具有一定的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益[2]?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)城市社區(qū)對(duì)空巢老人開展延續(xù)性護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1概述

1.1空巢老人

1.1.1概念空巢老人是指無(wú)子女或雖有子女，但子女長(zhǎng)大成人后從父母的家庭中相繼分離出去只剩下老人獨(dú)自生活的人群[3]。2000年全國(guó)第5次人口普查顯示，空巢家庭占有老人家庭的22.83%；而2010年全國(guó)第6次人口普查顯示，內(nèi)地60歲及以上的人口占13.26%，與2000年的第5次全國(guó)人口普查相比，60歲及以上人口比重上升了2.93個(gè)百分點(diǎn)[4]。由現(xiàn)狀預(yù)測(cè)，不久的將來(lái)我國(guó)老人家庭的空巢率將達(dá)到90%[5]。

1.1.2空巢老人的健康問(wèn)題主要有以下3個(gè)方面：①軀體健康問(wèn)題。隨著年齡的增長(zhǎng)，老人的機(jī)體抵抗力、免疫能力及活動(dòng)能力等都逐漸下降，慢性病的患病率也增高，且生理上也出現(xiàn)形態(tài)、功能、代謝等方面的改變，這些都對(duì)老年人的日常生活活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)和心理活動(dòng)造成很大的影響，降低了老年人的生活質(zhì)量[6]。②心理健康問(wèn)題?？粘怖先擞捎谌鄙僮优呐惆?，生活比較單調(diào)，容易引起孤獨(dú)寂寞等一系列的情感，這些不良情緒會(huì)誘發(fā)老年癡呆、老年性抑郁等老年心理疾病和精神疾病[7]，且這些不良情緒也會(huì)間接影響老人的生理健康，使各種疾病患病率升高。③生活照顧問(wèn)題?？粘怖先说娜粘ｏ嬍称鹁佣家揽孔约?，但隨著年齡的逐漸增加，生理機(jī)能也漸漸下降，空巢老人的生活自理能力逐漸下降，加之空巢老人本就存在著孤獨(dú)、寂寞等心理問(wèn)題，這也間接降低了空巢老人的生活自理能力。在生活自理能力降低的同時(shí)，老人也會(huì)產(chǎn)生失落與挫敗感，從而加重他們的心理問(wèn)題，形成一個(gè)“心理-生理-自理能力下降”的惡性循環(huán)。此外，老年人反應(yīng)慢、動(dòng)作遲緩及精力衰退，容易發(fā)生意外事故，如忘記關(guān)煤氣、不合理使用電器等，在意外事故發(fā)生時(shí)不能及時(shí)避讓，特別是車水馬龍的大街更是老人容易發(fā)生意外的地方。由于老人獨(dú)居，在發(fā)生意外時(shí)難以被別人發(fā)現(xiàn)，可能造成嚴(yán)重的后果。

1.2社區(qū)護(hù)理社區(qū)護(hù)理是綜合應(yīng)用護(hù)理學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)的理論和技術(shù)，以社區(qū)為基礎(chǔ)、以人群為對(duì)象、以服務(wù)為中心，將醫(yī)療、預(yù)防、保健、健康教育、計(jì)劃生育等融于護(hù)理學(xué)中，并以促進(jìn)和維護(hù)人群健康為最終目的，提供連續(xù)性、動(dòng)態(tài)和綜合的護(hù)理專業(yè)服務(wù)[8]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)(American Nurses Association,ANA)將社區(qū)護(hù)理定義為：綜合公共衛(wèi)生學(xué)與專業(yè)護(hù)理學(xué)專業(yè)，用于促進(jìn)和維持民眾健康的一種專門和完整的衛(wèi)生服務(wù)工作，不限于某個(gè)特別年齡或診斷，而且是連續(xù)性、非片段性服務(wù)，其主要職責(zé)是視社區(qū)人群為整體，直接向個(gè)人、家庭或團(tuán)體提供護(hù)理，以達(dá)到全民健康[9]。

1.3延續(xù)性護(hù)理

1.3.1概念在20世紀(jì)80年代，美國(guó)的賓夕法尼亞大學(xué)科研組織總結(jié)形成了延續(xù)性護(hù)理模式，并在之后的20余年里一直致力于該模式的應(yīng)用和推廣[10]。但至今對(duì)于延續(xù)性護(hù)理尚沒(méi)有統(tǒng)一的概念，不同的學(xué)者分別從不同的角度對(duì)其進(jìn)行定義。美國(guó)老年協(xié)會(huì)(American Geriatric Society)將延續(xù)性護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，確保病人在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高危病人健康狀況的惡化[11]。

1.3.2延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施模式延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施模式主要有兩種：一種是初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理模式；另一種是從急性期治療所在醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理模式[12]。延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)在于不同層次的衛(wèi)生保健服務(wù)之間關(guān)系的整合與協(xié)調(diào)，在社區(qū)建立衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，定期對(duì)老年病人采用各種有效方式進(jìn)行隨訪，評(píng)估、檢測(cè)其健康狀況，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行健康教育。幫助社區(qū)老年病人最大限度地獲得社區(qū)醫(yī)療資源，同時(shí)達(dá)到節(jié)省就醫(yī)費(fèi)用的目的。

1.3.3延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容延續(xù)性護(hù)理并不注重為出院后的病人直接提供長(zhǎng)期的護(hù)理服務(wù)，而是幫助病人及其家屬或照顧者提高其自我護(hù)理和疾病管理能力。內(nèi)容通常包括以下9個(gè)方面：①藥物管理；②飲食管理；③癥狀管理與識(shí)別；④居家環(huán)境管理；⑤活動(dòng)/鍛煉管理；⑥康復(fù)管理；⑦社區(qū)資源管理；⑧心理情緒管理；⑨與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他人員等協(xié)作滿足不同病人的不同需求[13]。

2城市社區(qū)對(duì)空巢老人開展延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀

2.1國(guó)外現(xiàn)狀國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理發(fā)展較早，在1947年，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)的研究報(bào)告提出了延續(xù)性護(hù)理的理念，該研究強(qiáng)調(diào)了治療和護(hù)理從醫(yī)院到家庭及社區(qū)的轉(zhuǎn)移[2]。在1976年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟(National League for Nursing,NLN)便制定了出院計(jì)劃模式，為病人制定出院計(jì)劃，促進(jìn)其疾病的轉(zhuǎn)歸，從而奠定了延續(xù)性護(hù)理的基礎(chǔ)。1989年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院的專家進(jìn)行了延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年出院病人的影響的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的老年出院病人再住院率減小，醫(yī)療費(fèi)用減少。該研究為開展延續(xù)性護(hù)理提供了有力的科學(xué)依據(jù)，從而促進(jìn)了延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展。目前，延續(xù)性護(hù)理在英國(guó)和美國(guó)等國(guó)家的醫(yī)療體系中應(yīng)用十分廣泛[14]。國(guó)外延續(xù)性護(hù)理的模式主要有：①延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)模式。此種模式是由美國(guó)科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項(xiàng)目所創(chuàng)[2]。該模式主張受過(guò)專門訓(xùn)練的護(hù)士或社會(huì)工作者對(duì)空巢老人的藥物管理、記錄自身健康信息、如何尋求救護(hù)和如何識(shí)別病情惡化四方面進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。②高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(APN)延續(xù)性護(hù)理模式。美國(guó)賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)展出一種以APN為主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，其服務(wù)對(duì)象是因各種內(nèi)科、外科疾病住院治療而后回家中休養(yǎng)的慢性病病人，通過(guò)綜合性的出院計(jì)劃及出院后的隨訪計(jì)劃，使得病人在出院后能夠得到適當(dāng)?shù)淖o(hù)理服務(wù)，從而降低了再入院率及家屬的照顧壓力[11]。

2.2國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步、文化思想的開放、家庭結(jié)構(gòu)變遷、獨(dú)生子女政策、社會(huì)保障體系和社會(huì)化養(yǎng)老體系的不完善等原因，造成了空巢現(xiàn)象在我國(guó)越來(lái)越嚴(yán)重。預(yù)計(jì)到2030年我國(guó)的空巢率將達(dá)到90%[15]。我國(guó)空巢現(xiàn)象較為嚴(yán)重，但我國(guó)對(duì)空巢老人的認(rèn)識(shí)較晚，隨著各種慢性疾病發(fā)病率的增高，才開始逐漸關(guān)注國(guó)外有關(guān)延續(xù)性護(hù)理的研究與探討。在20世紀(jì)90年代，我國(guó)香港與臺(tái)灣在延續(xù)性護(hù)理的基本模式上有了發(fā)展[14]。但我國(guó)還未出臺(tái)延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)實(shí)施辦法和延續(xù)性護(hù)理人員相關(guān)的管理規(guī)范及考核辦法[16]。目前，在國(guó)家支持方面，養(yǎng)老金和退休金是空巢老人的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，還有我國(guó)的醫(yī)療保障制度的建立，在很大程度上降低了空巢老人醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高了他們的生活質(zhì)量；在家庭支持方面，對(duì)無(wú)子女的空巢老人只能向配偶尋求支持，對(duì)有子女的空巢老人，在有需要時(shí)會(huì)向其子女尋求支持，一般時(shí)期支持也較少；在自我支持方面，依據(jù)老人的身體狀況有很大不同，身體較好的老人自我支持較好；在社區(qū)支持方面，社區(qū)會(huì)主動(dòng)承擔(dān)一些社會(huì)責(zé)任，社區(qū)工作人員會(huì)經(jīng)常走訪家庭、幫助空巢老人處理一些家務(wù)，會(huì)把部分空巢老人納入貧困家庭，對(duì)其發(fā)放生活補(bǔ)助金及一些必備的生活用品[17]，對(duì)社區(qū)內(nèi)的老人建立健康檔案，對(duì)患病的老人也給予必要的治療，定時(shí)隨訪，了解老人病情，及時(shí)給予干預(yù)措施。我國(guó)開展延續(xù)性護(hù)理的主要模式[11，18-19]有：①開設(shè)護(hù)士門診。我國(guó)已有部分醫(yī)院開設(shè)護(hù)士門診，挑選具有一定經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并合格的專科護(hù)士開設(shè)?？崎T診，為病人提供出院后的護(hù)理指導(dǎo)。②出院指導(dǎo)。病人在住院期間及出院后，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)，也可對(duì)其發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，并督促其嚴(yán)格執(zhí)行。③醫(yī)院、社區(qū)防治一體化模式。建立醫(yī)院、社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)信息平臺(tái)，定期與社區(qū)病人電話聯(lián)系，了解其疾病狀況，根據(jù)病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況制定計(jì)劃，并為病人建立健康檔案。④隨訪干預(yù)。這是延續(xù)性護(hù)理的主要模式。隨訪形式可分為電話隨訪及家庭隨訪，定期對(duì)病人進(jìn)行出院后的護(hù)理干預(yù)，及時(shí)了解病人康復(fù)情況及遵醫(yī)情況，對(duì)病人進(jìn)行健康教育。⑤延續(xù)性護(hù)理中心。由2名高年資主治醫(yī)生及2名專業(yè)知識(shí)全面及溝通能力強(qiáng)、護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員組成延續(xù)性護(hù)理中心，在病人出院時(shí)與病人簽訂延續(xù)性護(hù)理協(xié)議，建立隨訪本，定期為病人提供各種健康評(píng)估及各種護(hù)理教育和指導(dǎo)。

3小結(jié)

城市社區(qū)對(duì)空巢老人開展延續(xù)性護(hù)理是符合我國(guó)國(guó)情的一項(xiàng)基本的社會(huì)醫(yī)療保健措施。對(duì)于提高空巢老人的生活質(zhì)量、預(yù)防不良事件發(fā)生和合理利用有限的衛(wèi)生醫(yī)療資源等都有著重要的意義。但我國(guó)對(duì)空巢老人及延續(xù)性護(hù)理的認(rèn)識(shí)較晚，目前主要是在借鑒國(guó)外的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，然后根據(jù)我國(guó)現(xiàn)狀進(jìn)行試點(diǎn)實(shí)施，但對(duì)將空巢老人與社區(qū)延續(xù)性護(hù)理兩方面相結(jié)合的研究較少。隨著我國(guó)空巢老人的增多，空巢老人生活質(zhì)量問(wèn)題也逐漸成為我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題中的必須解決的問(wèn)題。因此，應(yīng)該更多地關(guān)注空巢老人，對(duì)他們這個(gè)群體開展針對(duì)性的、高質(zhì)量的、多樣性的社區(qū)延續(xù)性護(hù)理，才能真正提高空巢老人的生活質(zhì)量，解決我國(guó)的空巢老人的養(yǎng)老問(wèn)題。為積極推進(jìn)延續(xù)性護(hù)理模式，在完善我國(guó)醫(yī)療體制改革的大前提下，也需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升整體護(hù)理質(zhì)量，努力探索適合中國(guó)國(guó)情的延續(xù)性護(hù)理模式，使老人享受到延續(xù)性護(hù)理帶來(lái)的“無(wú)縫醫(yī)療保健”[20]的利益，提高我國(guó)整體的醫(yī)療保健水平。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on continuity of care for community empty nester in city

Li Yuanqing,Ma Xiuman,Qin Danni,et al

(School of Nursing,Jilin University，Jilin 130021 China)

基金項(xiàng)目吉林大學(xué)“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃”項(xiàng)目，編號(hào)：2014B74310。

作者簡(jiǎn)介李遠(yuǎn)慶，本科，單位：130021，吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院；麻秀滿、覃丹妮、譚佳、謝姣(通訊作者)單位：130021，吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

中圖分類號(hào)：R473.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.004

文章編號(hào)：1009-6493(2016)06C-2186-03

(收稿日期：2015-09-03；修回日期：2016-03-16)