彩超引導下腎盞穹窿部穿刺在經皮腎結石取石術中的應用

葛 亮，徐 航，莊惠強，鄧超雄

·臨床醫(yī)學·

彩超引導下腎盞穹窿部穿刺在經皮腎結石取石術中的應用

葛 亮，徐 航，莊惠強，鄧超雄

目的：探討彩超引導下腎盞穹窿部穿刺在經皮腎結石取石術(PCNL)的應用效果。方法：同一術者手術的298例次一期PCNL，其中彩超引導下腎盞穹窿部穿刺建立經皮腎通道142例次(RF組)，非腎盞穹窿部穿刺156例次(NRF組)。所有患者術前均行CT尿路造影檢查，有合并癥者予降壓、降糖、抗感染等對癥處理，尿膿毒癥合并腎積水的患者如抗感染效果不佳則予腎穿刺置管引流，待各合并癥處理相對平穩(wěn)后再行手術治療。比較2組患者的PCNL通道數(shù)量、通道直徑(有多個通道的取平均直徑)、建立通道出血率、PCNL時間、一期清石率、術后出血時間、輸血率、腎動脈栓塞率。結果：RF組在建立通道出血率、PCNL時間、術后出血時間、輸血率等方面均少于NRF組(P<0.05～P<0.01)，而一期清石率則高于NRF組(P<0.05)。2組通道數(shù)量和通道直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：彩超引導下腎盞穹窿部穿刺在減少PCNL出血的同時可以縮短手術時間，提高一期清石率，并更有機會使用大通道。

腎結石；經皮腎結石取石術；腎盞穹窿部；穿刺術；彩色多普勒

經皮腎結石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)目前仍是治療腎結石最常用的手術方法，尤其對于體積較大的結石，具有手術創(chuàng)傷小、一期清石率高、術后恢復快的特點。PCNL常見的并發(fā)癥有出血、尿膿毒癥、胸膜破裂等，可對患者的生命安全構成威脅，均需特別關注和及時處理。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，是PCNL術者必須面對和長期思考的問題，由此引出的微創(chuàng)PCNL、腎盞穹窿部穿刺技術、經皮腎通道球囊擴張技術、影像融合超聲定位技術、超細腎鏡、軟性腎鏡、負壓鏡鞘、激光制導穿刺及光學追蹤引導穿刺[1]等新技術和新產品不斷更新。本文就彩超引導下腎盞穹窿部穿刺在PCNL中的應用效果作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年10月至2015年9月，同一術者手術的298例次一期PCNL，其中彩超引導下腎盞穹窿部穿刺建立經皮腎通道142例次(RF組)，非腎盞穹窿部穿刺156例次(NRF組)。RF組117例，男63例,女54例，年齡28～61歲；單側手術92例，雙側手術25例，左側69例次，右側73例次；輸尿管上段及單發(fā)腎盞內結石84例次，鹿角型或鑄型及多發(fā)腎盞內結石58例次；無積水13例次，輕度積水54例次，中重度積水75例次；有開放取石手術史19例次；合并癥：泌尿系感染72例，尿膿毒癥15例，糖尿病11例，高血壓41例。NRF組128例，男69例，女59例，年齡26～62歲；單側手術101例，雙側手術27例，左側75例次，右側81例次；輸尿管上段及單發(fā)腎盞內結石93例次，鹿角型或鑄型及多發(fā)腎盞內結石63例次；無積水15例次，輕度積水59例次，中重度積水82例次；有開放取石手術史的21例次；合并癥：泌尿系感染80例，尿膿毒癥16例，糖尿病12例，高血壓45例。所有患者術前均行CT尿路造影檢查，有合并癥者予降壓、降糖、抗感染等對癥處理，尿膿毒癥合并腎積水的患者如抗感染效果不佳則予腎穿刺置管引流，待各合并癥處理相對平穩(wěn)后再行手術治療。2組患者性別、年齡、結石分布、腎積水情況、開放取石手術史及合并癥等均具可比性。

1.2 手術方法 所有病例均在全麻后手術。患者取截石位，置入輸尿管導管并導尿，如合并膀胱或中下段輸尿管結石則將其處理后再置入輸尿管導管。然后改為俯臥位，上腹部墊高，輸尿管導管接輸液器持續(xù)滴入0.9%氯化鈉注射液，至患者腎臟的高度差約50 cm。

NRF組穿刺時，用彩超找到目標腎盞后，觀察呼吸動度，避開胸膜反折，打開頻譜觀察穿刺方向上有無血流信號，確定所設計的穿刺通道已避開血流信號區(qū)后，用18G穿刺針進行穿刺。RF組穿刺通道的設計，在上述基礎上，還嚴格以腎盞穹窿部為進入點，沿腎盞頸管走行。

2組患者穿刺成功后留置導絲，皮膚切一小口后退出穿刺針鞘并擴張至16F，建立經皮腎通道，然后置入輸尿管鏡進行觀察，如通道無明顯出血且結石較大則進一步擴張通道至20F～22F。成功建立通道后用輸尿管鏡或腎鏡進行碎石取石，如有結石無法經此通道進行處理，則同法建立第二甚至第三通道進行輔助，一般情況下輔助通道直徑不超過主通道直徑。手術結束前常規(guī)行超聲檢查，如無殘留結石則順行放置雙J管并留置腎造瘺管后結束手術，否則進一步探尋。

1.3 觀察指標 比較2組患者的PCNL通道數(shù)量、通道直徑(有多個通道的取平均直徑)、建立通道出血率、PCNL時間、一期清石率、術后出血時間、輸血率、腎動脈栓塞率。其中，建立通道出血是指建立16F通道后有血性液體自鞘內流出或輸尿管鏡可觀察到腎內有血凝塊；術后出血時間是指術后腎造瘺管及尿管引流液顏色變清或微紅前的時間，如有反復則以最后顏色變清或微紅的時間來計算；PCNL時間是指開始穿刺到手術結束的時間；一期清石的評價標準為術后腹部X片中腎區(qū)是否可見結石殘留；腎動脈栓塞是指介入下超選腎動脈栓塞止血。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher確切概率法。

2 結果

RF組在建立通道出血率、PCNL時間、術后出血時間、輸血率等方面均少于NRF組(P<0.05～P<0.01)，而一期清石率則高于NRF組(P<0.05)。RF組沒有病例實施超選腎動脈栓塞止血，而NRF組有2例；2組通道數(shù)量和通道直徑差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1、2)。

表1 2組患者PCNL時間、通道數(shù)量、通道直徑、術后出血時間比較

分組nPCNL時間/min通道數(shù)量(秩均值)/次通道直徑(秩均值)/F術后出血時間(秩均值)/dRF組14246.30±15.544148.43146.02119.00NRF組15651.59±16.662150.47152.66177.26U—2.83△10924.50010582.5006745.000P—<0.01>0.05>0.05<0.01

△示t值

表2 2組患者建立通道出血、一期清石、輸血、腎動脈栓塞比較[n；百分率(%)]

分組n建立通道出血 一期清石輸血腎動脈栓塞RF組14249(34.5) 128(90.1)2(1.4)0(0.0)NRF組15682(52.6) 127(81.4)11(7.1)2(1.3)χ2—9.844.594.40—P—<0.01<0.05<0.05>0.05*

*示Fisher確切概率

3 討論

PCNL微創(chuàng)特點在泌尿系結石的治療上具有里程碑式的重要意義。隨著其手術器械的不斷發(fā)展和手術技術的逐步優(yōu)化、完善，使得其在處理復雜腎結石時具有幾乎不可替代的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)開放手術相比較，PCNL具有損傷小、并發(fā)癥少、一期清石率高、恢復快等優(yōu)點[2]，其并發(fā)癥主要與經皮腎通道的設計和實施有關，可以說，經皮腎通道的建立是PCNL最重要的一步[3-4]。胸膜破裂是與經皮腎通道建立直接相關的，與X線定位穿刺相比，彩超實時引導下的穿刺可以觀察到胸膜反折并盡可能避開，使其損傷發(fā)生率顯著降低。出血最主要的原因是經皮腎通道損傷小血管和操作過程中腎盞頸口等腎實質被撕裂，后者主要依靠術前對穿刺點的正確設計、術中避免大幅度擺動的操作來避免，而前者則需盡可能避開血管，在相對貧血管區(qū)進行穿刺來避免。另一方面，在相對貧血管區(qū)進行擴張，可以建立較大的通道，有利于保持術中腎內低壓，加快取石速度，縮短手術時間，最大程度上避免了術后嚴重感染、尿膿毒癥等的出現(xiàn)。

要減少PCNL并發(fā)癥，最主要的就是解決建立經皮腎通道的問題，這需要先了解腎臟的解剖，尤其是腎血管的解剖。腎動脈先分為段動脈，段動脈再分成葉動脈，后者在腎實質內進一步分成葉間動脈。這些葉間動脈向外周走行進入腎皮質Berlin柱，在腎錐體的底部成為弓狀動脈，其平行于皮髓交界處邊緣而非向外走行。弓狀動脈進一步分為小葉間動脈并呈放射狀走行。近年來提倡的在彩超引導下經腎盞穹窿部穿刺建立經皮腎通道，穿刺針經腎盞穹窿部穿刺，有效地避開了腎柱的葉間動靜脈，從而避免損傷葉間動靜脈血管而導致的出血及動靜脈瘺[5]。本文結果顯示，經此方法實施的PCNL其在建立通道出血率、PCNL手術時間、術后出血時間、輸血率等方面均顯著少于傳統(tǒng)方法超聲引導穿刺的PCNL，且一期清石率相對較高。

實際上，經腎盞穹窿部穿刺PCNL在眾多指標上所顯示出的優(yōu)點都是由減少血管損傷和出血所帶來的“第二效應”。出血形成的“血霧”和血塊導致視野不佳對手術的影響是多方面的，除了失血增加，還有搜索結石和腎盞的時間延長、更易迷失方向甚至丟失通道、丟失碎石、清理血塊造成手術時間延長等。此外，盡管本研究中2組在通道直徑、腎動脈栓塞率方面沒有差異，但RF組未發(fā)生需行腎動脈栓塞的病例，而NRF組發(fā)生了2例。實際操作中的體會是，RF組在決定進一步擴大通道時的顧慮明顯比NRF組少。如果穿刺、擴張等環(huán)節(jié)沒有明顯出血，在面對大體積的結石時術者往往更容易作出進一步擴張通道的決心，而更大的通道無疑使得取石速度大幅提高、手術時間大幅縮短。

總之，彩超引導下腎盞穹窿部穿刺建立經皮腎通道的方法在PCNL時優(yōu)點明顯，其在減少出血的同時可以縮短手術時間，提高一期清石率，并更有機會使用大通道，值得推廣。

[1] RASSWEILER J,RASSWEILER MC,KLEIN J.New technology in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy[J/OL].Curr Opin Urol,2016,26(1):95.

[2] 李奔，張華，楊慶峰,等.經皮腎鏡取石術治療無積水腎結石32 例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2014,39(8)：1093.

[3] KERVANCIOGLU S,GELEBEK YILMAZ F,ERTURHAN S.Endovascular management of vascular complications after percutaneous nephrolithotomy [J].Vasa,2014,43(6):459.

[4] TYSON MD 2nd,HUMPHREYS MR.Postoperative complications after percutaneous nephrolithotomy:a contemporary analysis by insurance status in the United States[J].J Endourol,2014,28(3):291.

[5] 潘鐵軍,王濤,涂忠,等.專業(yè)凸陣穿刺超聲探頭下行腎穹窿穿刺法在經皮腎鏡碎石術中的臨床應用[J].臨床外科雜志,2015,23(2):104.

(本文編輯 姚仁斌)

Clinical application value of calyceal fornix puncture guided by ultrasound in percutaneous nephrostolithotomy

GE Liang,XU Hang,ZHUANG Hui-qiang,DENG Chao-xiong

(DepartmentofUrology,The180thHospitalofPLA,QuanzhouFujian362000,China)

Objective:To evaluate the clinical application value of calyceal fornix puncture guided by ultrasound in percutaneous nephrostolithotomy(PCNL).Methods:Two hundred and ninty-eight patients treated with primary PCNL were treated with calyceal fornix puncture guided by ultrasound(142 case,RF group) and non-calyceal fornix puncture(156 cases,NRF group).All cases were detected by CTU before operation.The patients with hypertension were treated with antihypertension,reducing blood sugar and antiinfection.The patients with urosepsis complicated with hydronephrosis were treated with renal drainage if the antiinfection effect was poor,and the patients were operated after the complication was improved.The tract number and diameter(average diameter of multi-tract),operation time of PCNL,tract bleeding rate,PCNL time,primary stone free rate,postoperative bleeding time,transfusing blood rate and renal artery embolization rate between two groups were compared.Results:The tract bleeding rate,PCNL time,postoperative bleeding time and transfusing blood rate in RF group were less than those in NRF group(P<0.05 toP<0.01),and the primary stone free rate in RF group was higher than that in NRF group(P<0.05).The differences of tract number and diameter between two groups were not statistically significant(P>0.05).Conclusions:The calyceal fornix puncture guided by ultrasound can decrease the bleeding and shorten operation time of PCNL,increase the primary stone free rate,and has a chance to use large size tract.

renal calculi;percutaneous nephrolithotomy;renal fornix;puncture;color Doppler

2016-03-09

解放軍第180醫(yī)院 泌尿外科，福建 泉州 362000

葛 亮(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1602-03

R 692.4

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.020