唐勝惠

球囊保護(hù)在冠脈分叉病變介入治療中的研究進(jìn)展

唐勝惠

冠狀動(dòng)脈（冠脈）分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療過程較為復(fù)雜，且容易產(chǎn)生邊支丟失情況，還容易導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中，出現(xiàn)心肌梗死事件，另外，介入治療還增添了術(shù)后靶血管重建的幾率。因而冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是醫(yī)療事業(yè)中的一項(xiàng)難題。本文首先對冠脈分叉病變介入治療中邊支受累機(jī)制和治療中實(shí)施的保護(hù)措施進(jìn)行了詳細(xì)綜述，進(jìn)而探討球囊保護(hù)在冠脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用和展望。

球囊保護(hù)；冠狀動(dòng)脈分叉病變；介入治療

冠狀動(dòng)脈分叉病變，指的是冠脈血管的分叉部位，因?yàn)榘邏K等原因，出現(xiàn)了血管堵塞[1]。在對冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行治療的時(shí)候，操作難度較高，尤其在治療時(shí)，需要同時(shí)植入多個(gè)支架時(shí)，很容易因?yàn)橹Ъ軆啥私舆B度不高，而造成患者出現(xiàn)醫(yī)療事故[2]。因而，冠狀動(dòng)脈分叉病變一直是經(jīng)皮動(dòng)脈介入治療的難點(diǎn)。對于邊支供血范圍較小、開口狹窄度輕微的分叉情形，通常對其主支進(jìn)行單支架術(shù)，在必要時(shí)，要注重進(jìn)行植入支架術(shù)[3]。當(dāng)前必要性支架術(shù)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮動(dòng)脈介入手術(shù)中，然而在實(shí)際的操作過程中，依然有一半的患者，在手術(shù)過程中，因?yàn)榘邏K的移動(dòng)、血管分叉角度的偏移，而發(fā)生邊支血流閉塞的情況。因此，如何有效的保護(hù)邊支的手術(shù)，是必要性支架手術(shù)的重點(diǎn)[4]。

1 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療中邊支的受累機(jī)制

傳統(tǒng)觀念當(dāng)中，分叉部位斑塊移動(dòng)是引起邊支受累的重要因素。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，影像學(xué)研究的增強(qiáng)，各種病理知識(shí)的累積，人們越來越重視血管嵴移位對邊支手術(shù)的影響[5]。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)上已經(jīng)將分叉部位的斑塊移動(dòng)和血管嵴的移位，作為經(jīng)皮冠脈治療中邊支受累的重要機(jī)制。Rodriguez-Granillo等科學(xué)家利用CT對患者的左主干分叉病變進(jìn)行觀察[6]，發(fā)現(xiàn)90%以上的斑塊位于血管嵴對側(cè)的較低剪切力范圍內(nèi)。分叉病變中斑塊的分布情況，表明了在主支植入支架時(shí)，分叉遠(yuǎn)端斑塊的移動(dòng)在邊支受累中，并不起到關(guān)鍵作用。而在相關(guān)科學(xué)家的研究中發(fā)現(xiàn)[7]，血管嵴的移動(dòng)是冠脈分叉病變介入（PCI)的主要原因。該研究對主支支架植入前后，主支、邊支的斑塊移動(dòng)情況進(jìn)行了記錄分析，發(fā)現(xiàn)邊支受累與血管嵴移動(dòng)有著重要關(guān)聯(lián)。還有鄭海軍等[8]認(rèn)為分叉開口近端斑塊的移動(dòng)是邊支受累的重要因素，這表明在植入主支架后，邊支開口近端的斑塊會(huì)影響治療效果[9]。而其它研究建立了BESOLVE模型來預(yù)測邊支閉塞，該模型囊括了多個(gè)引起邊支受累的因素，如斑塊集中分布在血管嵴的一側(cè)，主支血流速度較慢、分叉處過于狹窄、分叉角度偏大、主支支架前邊支狹窄等，都會(huì)影響患者的臨床治療效果[10]。由此可以看出，冠狀動(dòng)脈分叉病變中PCI治療過程中，引起邊支受累的因素多種多樣，而血管嵴移動(dòng)和斑塊移位是兩個(gè)重要機(jī)制。

2 冠脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療中的邊支保護(hù)措施

傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈分叉病變經(jīng)皮冠脈介入治療中的邊支保護(hù)，主要是在主支植入支架時(shí)，在邊支上放置保護(hù)導(dǎo)絲[11]。保護(hù)導(dǎo)絲能夠改變邊支角度，擴(kuò)大血管壁的張力，增強(qiáng)邊支的開放性[12]，這樣在邊支發(fā)生閉塞時(shí)，有利于保護(hù)導(dǎo)絲能夠引導(dǎo)補(bǔ)救導(dǎo)絲的介入。血管嵴和斑塊移動(dòng)對邊支受累有著重要影響，這樣就對邊支保護(hù)策略有所提示，倘若僅僅依靠留置導(dǎo)絲來進(jìn)行邊支保護(hù)，使得邊支受累需要再次運(yùn)用導(dǎo)絲時(shí)，血管嵴和斑塊的移動(dòng)，會(huì)增加導(dǎo)絲進(jìn)入的難度[13]，或者因?yàn)榇┩秆茚者M(jìn)入假腔進(jìn)行補(bǔ)救時(shí)，就會(huì)使補(bǔ)救失敗，出現(xiàn)邊支丟失，或者引發(fā)患者出現(xiàn)血栓情況。這些情況表明，邊支導(dǎo)絲技術(shù)的保護(hù)效率較為有限。在張雨虹研究過程中，主支植入支架后，出現(xiàn)急性邊支閉塞率達(dá)到了8.6%（176例)，在這些出現(xiàn)急性邊支閉塞的患者中，有14%的患者自行復(fù)通，有55.5%的患者實(shí)施了補(bǔ)救性處理，而有32%的患者未能及時(shí)利用補(bǔ)救性處理而發(fā)生了邊支丟失，另外，在對邊支實(shí)施球囊擴(kuò)張技術(shù)或?qū)嵭兄Ъ苤踩牒?，仍舊有12.5%的患者出現(xiàn)了邊支丟失[14]。這表明邊支導(dǎo)絲技術(shù)和支架植入兩種補(bǔ)救性措施的保護(hù)效果都不明顯。另外，在COBIC研究中，以采用主支單支架措施的165例患者為研究對象，比較實(shí)施對吻球囊擴(kuò)張邊支保護(hù)對患者的影響，結(jié)果表明，實(shí)施對吻球囊擴(kuò)張患者的心血管事件、主支風(fēng)險(xiǎn)的幾率要明顯低于導(dǎo)絲保護(hù)技術(shù)患者出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的幾率。這表明，對邊支實(shí)施補(bǔ)救性處理，增強(qiáng)了患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)。因而，對于冠狀動(dòng)脈分叉病變進(jìn)行PCI治療時(shí)，要注重減少或避免邊支受累，保持邊支的開放性，盡量降低補(bǔ)救性邊支處理的機(jī)會(huì)，保存邊支血流，這才是有效的保護(hù)措施。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，球囊保護(hù)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，和傳統(tǒng)的拘禁閉陷導(dǎo)絲技術(shù)相比，球囊保護(hù)技術(shù)，減輕了主支支架釋放后血管嵴和主支斑塊的移位[15]，降低了邊支受累發(fā)生閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，也避免和減少了后期邊支支架植入的可能。

通過上述分析，可以看出，球囊保護(hù)技術(shù)運(yùn)用在冠脈分叉病變介入治療中，能夠有效降低邊支丟失率，降低患者不良事故的發(fā)生率，改善患者的臨床治療效果，提高了患者的治療效率。冠狀動(dòng)脈分叉病變在整個(gè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療當(dāng)中，占據(jù)著高達(dá)15%～20%的比重，將球囊保護(hù)技術(shù)運(yùn)用到冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中，該技術(shù)對選擇性邊支支架置入技術(shù)，起到了重要的補(bǔ)充作用，同時(shí)，也值得在臨床上大力推廣和使用。

[1] 魏首棟,安健,鄭明日,等.小內(nèi)徑球囊保護(hù)分支開口的臨床效果觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,1(4):502-503.

[2] 劉海波,徐波,喬樹賓,等.主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)在單支架方式治療非左主干分叉病變中的可行性及有效性研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,8(1):73.

[3] 王滿慶,馬振晶,吉巧蓮,等.21例真性分叉病變患者邊支球囊保護(hù)技術(shù)的療效和安全性[J].臨床薈萃,2014,8(7):786-788.

[4] 童鴻,張偉,盛陽,等.Jailed 球囊保護(hù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變處理中的初步應(yīng)用[J].心電與循環(huán),2014,33(5):375-379.

[5] 劉勝全,伊洪艷,邢麗娜,等.分支球囊保護(hù)技術(shù)在分叉病變PCI術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2015,9(10):45-48.

[6] 羅建方,何鵬程,楊峻青,等.拘禁閉陷球囊技術(shù)在冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中的應(yīng)用[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(5):687-690.

[7] 蔣芳勇.冠狀動(dòng)脈分叉病變不同介入治療策略的效果評(píng)價(jià)[J].山東醫(yī)藥,2013,53(22):16-18.

[8] 鄭海軍,李愛琴,楊長寶,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療分叉病變主支預(yù)擴(kuò)張球囊預(yù)留分支開口保護(hù)冠狀動(dòng)脈分支的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2014,12(19):115-116.

[9] 晉輝,鄭海軍,李愛琴,等.分叉病變邊支球囊保護(hù)技術(shù)主支支架后擴(kuò)張對邊支的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,12(12):135-136.

[10] 李愛琴,鄭海軍,楊長寶,等.橈動(dòng)脈徑路行冠狀動(dòng)脈分叉病變球囊保護(hù)邊支技術(shù)可行性的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015, 42(17):17-18.

[11] 李龍虎,金哲,王美蘭,等.冠狀動(dòng)脈分叉病變的主動(dòng)球囊保護(hù)技術(shù)：球囊支架對吻術(shù)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(3):181-184.

[12] 李颯,王慧峰,周文燕,等.小外徑球囊代替保護(hù)導(dǎo)絲完成冠脈分叉病變的臨床分析[J].中國心血管病研究,2011,9(10):753-755.

[13] 賈國力,邢程,韓彩萍,等.支架外側(cè)球囊擴(kuò)張技術(shù)開通閉塞冠狀動(dòng)脈分支療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(12):1814-1816.

[14] 張雨虹,賀鏗,袁國軍,等.拘禁球囊技術(shù)在冠心病介入治療分叉病變分支保護(hù)中的即刻及近期臨床療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2014,49(12):1377-1381.

[15] 李明哲,吳強(qiáng),趙愛民,等.主支支架加邊支預(yù)埋球囊治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的療效及安全性觀察[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(5): 567-570,594.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.004

廣西 537000 廣西玉林市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 （唐勝惠）