苗　琳，孫梅林，王家紅，王　媛

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，安徽 合肥　230022)

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安徽省首例肝腎聯(lián)合移植術的手術護理

苗琳，孫梅林，王家紅，王媛

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術室，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討肝腎聯(lián)合移植術的手術室護理體會。方法對安徽省首例肝腎聯(lián)合移植手術進行充分的術前準備，包括成立移植小組，對移植器械、無菌物品、儀器設備的準備，術中密切配合，嚴格無菌操作，精準傳遞手術器械，密切關注手術進程，觀察報告生命體征、尿量，遵醫(yī)囑及時用藥。結果手術順利完成，無術中護理并發(fā)癥發(fā)生，術后患者恢復良好，填補了安徽省肝腎聯(lián)合移植手術的空白。結論肝腎聯(lián)合移植手術技術難度高、時間長、風險大，過程復雜，對手術室的護理配合提出了更高要求。充分的術前準備，包括扎實的理論知識，對每步關鍵點的把控，嫻熟的手術技巧，流暢的手術配合、護理以及手術團隊的相互支持和默契，是手術成功的關鍵。

關鍵詞：肝移植;腎移植;手術室護理

隨著醫(yī)療技術的進步，多器官聯(lián)合移植的出現(xiàn)與發(fā)展，為同時存在多器官嚴重疾病的患者帶來了希望[1]。常染色體顯性遺傳多囊腎是最常見的多囊腎病，其最常見腎外表現(xiàn)為多囊肝。目前，多囊腎合并多囊肝并發(fā)肝腎功能衰竭已列入肝腎聯(lián)合移植的適應證[2]。世界上首例臨床肝腎聯(lián)合移植是于1983年由奧地利的Margreiter等[3]在Innsbruck大學開展。在我國，1996年7月中山大學附屬第一醫(yī)院在亞洲率先成功開展了肝腎聯(lián)合移植[4]。我院于2015年實施了我省首例肝腎聯(lián)合移植術，手術成功，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1受體資料男性患者，51歲，2015年2月因肝腎功能異常住院，腹部MR平掃示：多囊肝、多囊腎。診斷：終末期肝病、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、多囊肝、多囊腎、高血壓病。

1.2供體資料捐獻者為一名24歲男性，車禍致重度顱腦損傷，診斷為腦死亡。評估患者具備器官捐獻條件，直系家屬同意捐獻，并與省紅十字會人員簽署捐獻書?；颊哌\至手術室?；颊呷砀嗡鼗?，撤除呼吸機，氧飽和度逐漸下降至0，呼吸停止，心率在17 min內(nèi)逐漸減慢至心電圖顯示呈一條直線，觀察3 min自主心跳未恢復。由ICU醫(yī)生和省紅十字會人員共同宣布患者為腦-心雙死亡狀態(tài)[5]。供體器官外觀無異常，可用于肝腎聯(lián)合移植。

1.3手術方法

1.3.1供體器官的獲取良好的供肝切取與保存技術是移植成功的關鍵環(huán)節(jié)之一[6]。器官獲取小組采用多器官原位灌洗、聯(lián)合快速切取法切取供器官。分別灌洗供腎、供肝及膽道，切取后浸于器官保存液中，分別放入雙層無菌袋內(nèi)，扎緊袋口，外置無菌冰屑，放入保溫箱內(nèi)。整個過程熱缺血17 min，肝臟冷保存時間10.5 h，腎臟冷保存時間15.5 h。

1.3.2供體器官的修整取出供體器官放入盛有無菌冰生理鹽水和冰屑的無菌盆中，4 ℃器官保存夜灌注供肝門靜脈，修剪門靜脈、肝動脈、上下腔靜脈和膽總管。4 ℃的器官保存夜灌注腎動脈，修整腎血管、輸尿管。完畢后供體器官浸在無菌冰屑溶液中，無菌巾覆蓋備用。仔細清點記錄血管夾、縫針、針頭、紗布等。

1.3.3移植過程先行經(jīng)典原位肝移植，然后行腎移植。常規(guī)切除病肝，無肝期87 min，術中可見病肝巨大，約30 cm×25 cm×20 cm，全肝布滿大小不等囊腫。依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管。待肝移植完成后供腎異位移植于受者右側髂窩腹膜外，供腎動、靜脈與受體髂外動、靜脈端側吻合。

2手術護理措施

2.1成立移植組肝腎聯(lián)合移植手術難度大、環(huán)節(jié)多，手術期間對人員、器械、藥品、儀器的準備繁多且特殊，加上患者病情危重，對術中護理要求極高。而且肝腎聯(lián)合移植在我省尚屬首例，手術室沒有相關經(jīng)驗。接到移植任務后，手術室護士長立即從移植小組中挑選技術骨干，查閱資料，學習、熟悉移植手術步驟，分析每一步驟關鍵點，制定相關流程。征詢主刀醫(yī)生對儀器設備、特殊器械、用物的要求提前備好器械。

2.2用物準備備常規(guī)肝臟器械包、肝腎移植器械、修肝器械、修腎器械。各種型號血管吻合線、百科鉗、氬氣刀、鈦夾鉗、止血材料等。儀器包括變溫毯、暖風機、液體加溫箱、微量泵、制冰機、電外科儀器。藥物有白蛋白、甲強龍、速尿、甘露醇、碳酸氫鈉、魚精蛋白、肝素及各種血液制品。所有用物提前一天備好，反復檢查無誤后送至移植手術間。

2.3手術配合由于肝臟對冷缺血更敏感，冷缺血時間不宜過長；移植肝對移植腎有免疫保護作用；移植腎難以耐受肝移植腔靜脈阻斷造成的淤血損傷等原因，肝腎聯(lián)合移植手術一般采取先肝移植后腎移植的手術順序[7]。先行病肝游離，結扎并切斷肝動脈、門靜脈，遞阻斷鉗阻斷肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈，移出病肝，植入供肝。3-0 血管縫合線分別做供肝與受體肝的肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈吻合，吻合時門靜脈灌注冷凍血漿，沖洗出陳舊保存液、積血及殘余氣泡；遞5-0 、7-0血管縫合線行門靜脈、肝動脈端端吻合；6-0薇喬線行膽總管端端吻合。再行腎移植，暴露右髂窩，游離、顯露出髂內(nèi)動脈和髂外靜脈，用含冰屑的紗布包裹供腎，露出腎蒂。植入供腎，分別用6-0血管縫合線行供腎靜脈和受體髂外靜脈端側吻合；供腎動脈和受體髂內(nèi)動脈端端吻合；遞雙J管從輸尿管殘端插入，5-0薇喬線吻合輸尿管、膀胱粘膜，遞3-0薇喬線間斷縫合膀胱肌層。止血，放置引流管，清點用物無誤后縫合切口。

2.4皮膚保護手術時間很長，應采取各種措施防止術中壓瘡。在枕部、腰背、臀部墊凝膠墊；踝部墊軟墊，懸空足跟；臀部左右兩側各墊一薄墊，懸空骶尾部，術中適時依次抽出薄墊，減輕、改變骶尾部受力點。固定肢體時避免過緊，萬通閥下墊干棉球減輕壓迫，各導線布單隔開，避免直接接觸皮膚。

2.5輸液用藥遵醫(yī)囑備做好各種急救藥、止血藥，隨時做好搶救及輸血準備。開放肝上、肝下下腔靜脈及門靜脈血管后，要立即、快速用大量溫熱生理鹽水沖洗肝臟，促使肝臟迅速恢復血供及功能。手術中維持穩(wěn)定的血流動力學、調(diào)節(jié)各種代謝紊亂、糾正凝血障礙等對其后的移植肝、腎功能的恢復有重要意義[8]。術中巡回護士應密切觀察監(jiān)護儀各數(shù)值，根據(jù)患者出入量、中心靜脈壓、肺動脈壓，配合麻醉師控制合適的輸液容量、速度、成分；調(diào)控血管活性藥物，維持血流動力學穩(wěn)定。輸液選擇生理鹽水、羥乙基淀粉、白蛋白，避免輸入乳酸林格液，以免引起機體乳酸水平的增高，加重酸中毒以及肝臟的負擔。適時輸紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀物、凝血酶原復合物等。既保證移植腎的灌注，又要防止移植肝的充血水腫[9]。門靜脈阻斷前快速輸液補充血容量，阻斷前5～10 min應用多巴胺等升壓藥以避免血液動力學的急劇波動。建立用藥流程卡，根據(jù)手術進程和醫(yī)囑，依次準確使用，兩人核對，詳細記錄。

2.6溫度控制供體器官修整的手術間，為防止溫度升高對供體器官的損害，環(huán)境溫度設置在20 ℃。移植手術時間長，創(chuàng)面大，散熱多，無肝期產(chǎn)熱減少，大量冰屑的使用以及植入0～4 ℃的供肝，易導致患者術中低體溫，應注意預防。環(huán)境溫度設置為24～26 ℃，并采取比常規(guī)手術中更為有效的綜合保溫措施避免術中低體溫的發(fā)生，保證手術成功[10]。床單下鋪變溫毯，身體覆蓋暖風毯，連接暖風機，有效地保證患者的中心體溫。術中監(jiān)測體溫，維持鼻溫在35.5～37.0 ℃ 。

2.7復蘇護理入ICU后立即予呼吸支持，根據(jù)病情變化、血氣分析及時調(diào)整呼吸機參數(shù),做好人工氣道的管理[11]。持續(xù)監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓的變化，尋找液體治療的平衡點,指導輸液量、速度及血管活性用藥的使用。密切觀察有無急性排斥反應、出血、感染、肝性腦病、肝動脈血栓等術后并發(fā)癥的表現(xiàn)，并及時采取有效措施進行護理干預[12]。

3結果

無肝期有間歇性低血壓，應用血管活性藥調(diào)控，供腎開放血流后2 h尿量550 mL，術中出血2 000 mL，輸紅細胞12.5 U，血漿1750 mL，冷沉淀20 U，血小板2 U，整個手術耗時12 h。手術過程順利，術中各項生理指標均穩(wěn)定。未出現(xiàn)皮膚灼傷、壓瘡、輸血輸液反應、器械物品缺漏遺失等護理缺陷。術后帶氣管插管入ICU，呼吸機持續(xù)輔助呼吸，10 h后拔除，4 d后出ICU，入普通病房繼續(xù)治療。術后4個月回訪，患者已恢復了正常工作和生活，影像學檢查顯示移植肝和移植腎的形態(tài)、血流和質(zhì)地均正常，各項化驗指標正常。

4討論

4.1關注術中血流動力學波動由于肝腎聯(lián)合移植手術時間長，損傷大，出血多，術中易發(fā)生血流動力學不穩(wěn)。為維持圍術期穩(wěn)定的血流動力學、代謝平衡，術前應建立2條以上靜脈通道，備齊多巴胺、腎上腺素等搶救藥物、自體血回輸儀。關注術中關鍵節(jié)點：病肝切除過程出血多，密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓，一旦出現(xiàn)血壓下降，立即快速輸注膠體，同時進行自體血液回輸；無肝期下腔靜脈回心血量驟減，協(xié)助麻醉醫(yī)生應用正性肌力藥維持血壓；門靜脈、腔靜脈開放，新肝恢復灌注期警惕發(fā)生低血壓、高血鉀、代謝性酸中毒，監(jiān)測血氣，糾酸、補鉀、及時補充新鮮冰凍血漿、濃縮紅細胞等血液制品及膠體液，改善移植肝灌注，減少術后肝動脈血栓的發(fā)生。

4.2預防術后感染術后感染是導致受者死亡的最主要的原因[13]，手術室是作為感染預防的重要環(huán)節(jié)之一，應加強控制。安排在百級手術間。按照規(guī)范術前正確輸注抗生素，術中嚴格遵循無菌操作原則。術后入隔離病房，監(jiān)測體溫、手術切口和腹部體征，加強基礎護理，翻身、拍背，促進排痰。

4.3手術間整體管理肝腎聯(lián)合移植使用的儀器設備多，參與手術的人員多，巡回護士應加強對手術間的整體管理，保持安靜、嚴肅、緊張、有序的手術氛圍。限制參觀人數(shù)，減少人員出入。儀器設備擺放位置合適不雜亂，各導線理順不牽絆。保持手術間環(huán)境整潔，空輸液瓶、血袋等分類固定位置存放，便于統(tǒng)計入量。

4.4防止異物殘留體腔肝腎聯(lián)合移植手術過程復雜，耗時長，用物多，肝移植完成后要重新消毒鋪巾，相當于兩臺移植手術，醫(yī)護人員應高度重視，警惕異物殘留體腔。提前備好腎移植無菌臺。清點前及時將肝移植手術后物品清理出手術間。器械、巡回護士分別管理好臺上、臺下物品，確?；颊呤中g安全。

4.5團隊配合肝腎聯(lián)合移植手術較單純的肝移植或腎移植，技術難度更高、手術創(chuàng)傷大、時間長、風險大，過程復雜，需要醫(yī)護手術團隊的相互支持，共同努力，默契配合。除了充分的術前準備，術后密切監(jiān)護、預防感染及排斥反應，對手術的護理配合也提出了更高要求。手術室護士應做好應對，器械、物品準備周全，術中流暢地配合，細致地護理，為手術成功創(chuàng)造條件。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.059

(收稿日期：2016-04-19，修回日期：2016-05-31)