胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)的護(hù)理配合

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·手術(shù)室護(hù)理·

胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)的護(hù)理配合

徐紅艷，邵紅妹，房申勝

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

關(guān)鍵詞：雙胎輸血綜合征；胎兒鏡；圍手術(shù)期；護(hù)理配合

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.032

雙胎輸血綜合征(twin—twintransfusion syndrome,TTTS)是單絨毛膜雙羊膜囊雙胎(monochorionic diamniotic twins，MCDA)特有的嚴(yán)重并發(fā)癥，即單合子雙胎中一個胎兒的血液通過胎盤動脈吻合支輸向另一個胎兒[1]。其發(fā)生率在MCDA中為10%～15%，大約2 000例中就有l(wèi)例TTTS[2]。有效治療TTTS的常用方法是胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術(shù)(fetoscopic laserphotocoagulation of ehorioangiopagous vessels，F(xiàn)LOC)[3]，但治療后胎兒病死率仍在26%～48%，而且還可發(fā)生因治療引起的一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如早產(chǎn)、早產(chǎn)并發(fā)胎膜早破、雙胎貧血紅細(xì)胞增多癥以及TTTS的復(fù)發(fā)等[4]。2014年1月至12月，本院手術(shù)室成功進(jìn)行5例FLOC，現(xiàn)將FLOC護(hù)理配合報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料5例TTTS患者一般資料見表1。

表1　5例TTTS患者臨床資料

1.2手術(shù)方法5例患者均采用持續(xù)性硬膜外麻醉。麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲定位胎盤和絨毛膜板赤道處，在B超引導(dǎo)下選擇胎兒鏡的插入位點(diǎn)，避開大血管及彩色血流信號過多的區(qū)域，切開腹壁皮膚2～3 mm，將套管針經(jīng)腹壁垂直刺入羊膜腔，進(jìn)入羊膜腔后抽出針芯，有羊水流出，引入已連接好攝像頭和光源設(shè)備的胎兒鏡先進(jìn)行檢查，直視+超聲輔助下找到雙胎胎盤動-靜脈血管交通支，置入600 μm的光纖并用30～60 W二極管激光器在距離血管約1 cm處進(jìn)行凝固，直至該血管吻合支呈蒼白現(xiàn)象。凝固所有選定的吻合支后，連接吸引裝置，從穿刺器引流出受血胎兒羊膜腔內(nèi)羊水后，移除胎兒鏡及穿刺針，穿刺口壓迫5 min，并經(jīng)B超檢查無羊水滲漏，無活動性出血，胎兒心率活動正常則手術(shù)結(jié)束。

1.3結(jié)果本組5例患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)均順利完成，術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。4例患者手術(shù)后兩胎均存活，情況良好，1例患者手術(shù)1周后1胎存活1胎因慢性低氧，胎心自然消失。

2護(hù)理配合

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前訪視將該類手術(shù)列入疑難審批病例，術(shù)前手術(shù)室護(hù)士長參與審批及術(shù)前討論，以了解孕婦相關(guān)情況。本組5例患者均有不同程度焦慮，術(shù)前1 d手術(shù)室巡回護(hù)士主動與患者及家屬進(jìn)行交流，耐心聽取患者的顧慮。向其講解胎兒鏡手術(shù)的必要性和安全性，介紹國內(nèi)外胎兒鏡手術(shù)的現(xiàn)況[5],手術(shù)的目的、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，以及預(yù)后的估計(jì)等核心內(nèi)容，以減輕患者的緊張和不安,使其心身處于最佳狀態(tài)接受手術(shù)。本組患者均理解手術(shù)的必要性，能配合手術(shù)。

2.1.2器械準(zhǔn)備術(shù)前1 d器械專管人員檢查儀器狀態(tài)及器械、物品的完整性和有效性。術(shù)前除備腔鏡手術(shù)器械及物品外，做好剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，包括手術(shù)相關(guān)器械、物品,新生兒輻射床、新生兒復(fù)蘇用物等。

2.2術(shù)中配合

2.2.1麻醉配合硬膜外麻醉前準(zhǔn)備好麻黃堿、阿托品等藥品以預(yù)防仰臥位綜合征；麻醉前給予患者面罩吸氧，麻醉成功后將手術(shù)床左傾15°，巡回護(hù)士站在手術(shù)床左側(cè)，身體靠在手術(shù)床邊以保護(hù)患者，并用手將子宮推向左側(cè)直至手術(shù)醫(yī)生開始消毒鋪巾。本組5例患者均無仰臥位綜合征的發(fā)生。

2.2.2胎兒鏡器械管理使用前后仔細(xì)檢查完整性，掌握性能、構(gòu)成、裝卸方法。手術(shù)過程中儀器正確安裝,安全激光電凝調(diào)節(jié)(30～60 W)[6]，術(shù)中保持胎兒鏡鏡面的清晰，使顯示器的圖像、色彩、亮度處于最佳狀態(tài)，保證胎盤血管交通支顯示清晰。從穿刺器側(cè)孔置人直徑1．2 mm激光光纖時，先取出胎兒鏡，避免光纖打折毛糙導(dǎo)致激光束渙散，熟練掌握光纖切割技術(shù)，調(diào)整光纖位置距交通支血管5～10 mm處,可保證激光準(zhǔn)確定位。同時光纜線避免打折,做好利器防護(hù)及眼睛防護(hù)，保持切割刀片鋒利。

2.2.3嚴(yán)格無菌操作胎兒鏡手術(shù)有可致羊膜腔感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，所有手術(shù)物品除按要求進(jìn)行滅菌外，患者術(shù)前半小時需使用抗生素，手術(shù)時間超過3 h，則應(yīng)在術(shù)中追加一次，而術(shù)后無需使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位盡量靠近觀察部位，保證穿刺器械的完整性，爭取一次成功。本組2例患者因手術(shù)時間大于3 h，術(shù)中追加使用抗生素1次，5例患者術(shù)后均無感染發(fā)生。

2.2.4術(shù)中出血的預(yù)防術(shù)中如果損傷胎盤會引起大量出血，針尖劃破胎盤胎兒面也可引起較大的出血，導(dǎo)致羊水血染，妨礙觀察。手術(shù)開始后需在B超定位下選擇穿刺點(diǎn)，并保證穿刺點(diǎn)下有足夠的羊水量，便于順利刺入羊膜腔[7]。5例患者術(shù)前均留置兩路靜脈通道并保持通暢，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者有無不良反應(yīng)，一旦異常立即告知醫(yī)生。如超聲發(fā)現(xiàn)子宮穿刺孔有活動性出血，先暫停手術(shù)，局部壓迫止血，若出血量多，備好37℃溫鹽水準(zhǔn)備行羊水置換，如出血多影響手術(shù)視野，應(yīng)停止手術(shù)。本組患者術(shù)中B超定位明確，順利刺入羊膜腔，無術(shù)中出血情況。

2.2.5引流羊水觀察控制負(fù)壓在0.04 MPa以下，密切觀察羊水引流速度和性質(zhì)；一般羊水減量術(shù)羊水引流速度為80～100 ml/min，若出現(xiàn)引流不暢、流速過快或出現(xiàn)血性羊水、患者胸悶不適等應(yīng)停止負(fù)壓吸引，立即報(bào)告醫(yī)生。本組1例患者因控制流速，引流時間較長，監(jiān)測羊水性質(zhì)無異常，4例患者無不適主訴。

2.2.6預(yù)防胎膜早破措施醫(yī)源性早產(chǎn)胎膜早破是FLOC常見并發(fā)癥[8]。胎膜早破可以引起一系列問題，如早產(chǎn)、羊水滲漏、胎膜炎甚至胎兒死亡等，是胎兒宮內(nèi)治療最棘手的問題，胎兒手術(shù)后因胎膜早破造成胎兒丟失率可達(dá)50%[9]。術(shù)前6 h口服硝苯地平30 mg抑制宮縮，術(shù)中若宮縮頻繁(>3次/10 min)酌情給予硫酸鎂。嚴(yán)格控制硫酸鎂的滴速及濃度，防止呼吸抑制、鎂中毒而危及生命。密切觀察尿量、呼吸、心率，如出現(xiàn)呼吸減慢、尿量減少、各種反射消失、心率失常，提示鎂中毒，一旦發(fā)生鎂中毒應(yīng)及時靜脈推注葡萄糖酸鈣20 ml。本組5例患者術(shù)前均使用硝苯地平抑制宮縮，術(shù)中觀察未及宮縮，術(shù)中術(shù)后均無胎膜早破并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7預(yù)防胎盤早剝措施激光易導(dǎo)致胎盤血管破裂，發(fā)生術(shù)中大出血或胎盤早剝，若有胎盤早剝發(fā)生，應(yīng)立即停止操作，如剝離面小則密切觀察，如剝離變大或觀察過程中剝離面迅速增大，及時終止妊娠[10]。本組5例患者術(shù)中經(jīng)過順利，無胎盤早剝并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.8預(yù)防肺水腫措施母體肺水腫的發(fā)生可能與因硫酸鎂及β類交感神經(jīng)藥聯(lián)合應(yīng)用，大量靜脈輸液，特別是子宮肌層及胎膜破損后激發(fā)血管內(nèi)血管活性因子釋放，造成孕婦肺毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)[8]。為避免危險(xiǎn)發(fā)生，胎兒鏡手術(shù)期間持續(xù)計(jì)算液體總量，當(dāng)液體平衡達(dá)1 000 ml時，告知手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生，達(dá)2 000 ml時，停止手術(shù)并給予呋塞米。本組患者手術(shù)中嚴(yán)格控制輸液速度，定時記錄進(jìn)出量以保證液體平衡，無肺水腫并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3術(shù)后處理5例患者手術(shù)結(jié)束后觀察無穿刺點(diǎn)出血、滲液，B超監(jiān)測胎心無誤后送回病區(qū)。胎兒鏡鏡頭貴重，器械纖細(xì)，由精密儀器專管人員清洗、包裝、滅菌后備用。

3小結(jié)

FLOC手術(shù)護(hù)理配合主要是參與術(shù)前病情討論，做好患者心理安撫，術(shù)中熟練掌握儀器、器械使用方法及手術(shù)配合，嚴(yán)密監(jiān)測并有效避免感染、胎膜早破、胎盤早剝、出血、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

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中圖分類號：R472.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)03-0287-03

收稿日期：2015-10-09

作者簡介：徐紅艷(1977-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.