張連陽

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·專家論壇·

腹部外科中的負壓封閉引流現(xiàn)狀及展望

張連陽

通過十年百項技術(shù)推廣及國內(nèi)諸多專家的積極示范，負壓封閉引流(VSD)技術(shù)在我國腹部外科應(yīng)用有了顯著進步。本文基于2016年1月5日“十年百項計劃”VSD技術(shù)推廣組組織的VSD技術(shù)在普通外科應(yīng)用專題討論會意見，闡述了腹部外科中治療性和預防性應(yīng)用VSD的目的和適應(yīng)證，引流材料及其放置和拔出，VSD術(shù)后管理，以及繼發(fā)性腸道損傷、腹壁切口疝等腹部外科VSD應(yīng)用并發(fā)癥。

腹部外科； 負壓封閉引流； 現(xiàn)狀及展望

引流是外科基本技能和手術(shù)方法，負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，也稱負壓創(chuàng)面治療(negative-pressure wound therapy，NPWT)，是利用聚乙烯醇泡沫或聚氨酯泡沫材料充當引流管與被引流區(qū)之間的中介，提供主動引流動力，將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合創(chuàng)面，被裘法祖院士稱為“革命性進步”。通過原衛(wèi)生部十年百項技術(shù)推廣及國內(nèi)諸多專家的積極倡導和示范，VSD技術(shù)在我國腹部外科應(yīng)用有了顯著進步[1]。2016年1月5日，“十年百項計劃”VSD技術(shù)推廣組組織了國內(nèi)10余名專家專題討論VSD技術(shù)在普通外科的應(yīng)用，包括VSD技術(shù)在腹部外科應(yīng)用中的難點、適應(yīng)證和技術(shù)發(fā)展趨勢。筆者以此次會議框架結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合10余年來在創(chuàng)傷外科和腹部外科應(yīng)用VSD的經(jīng)驗和國內(nèi)外進展，闡述VSD在腹部外科的應(yīng)用現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢，以期進一步促進其在腹部外科的合理應(yīng)用，供同行借鑒。

1　腹部外科中VSD應(yīng)用目的和適應(yīng)證[2]

1.1治療性應(yīng)用以引流及重建屏障為目的，包括：(1)腹壁淺部或深部切口感染；(2)腹壁陳舊性血腫或積液；(3)腹膜腔或腹膜后膿腫；(4)重癥胰腺炎或胰腺損傷[3]，雖然VSD可提高引流效率，對于沒有發(fā)生自身消化的胰腺損傷早期應(yīng)用效果較好，而對于已經(jīng)發(fā)生自身消化的胰腺炎患者，絮狀壞死組織常堵塞泡沫，故需反復更換泡沫，效果較差；(5)胃、十二指腸、小腸等消化道瘺,而結(jié)腸瘺由于黏液或糞便常無法經(jīng)泡沫引流故不適合；(6)暫時性腹腔關(guān)閉[4]，負壓封閉輔助的暫時性腹腔關(guān)閉已經(jīng)成為標準方法，可顯著擴大腹腔容積，保護腹腔內(nèi)臟器，避免感染，提高生存率，降低胃腸道瘺發(fā)生率[5]。

1.2預防性應(yīng)用以引流滲液、吸閉腔隙為目的，包括：(1)經(jīng)腹會陰切除術(shù)后盆底腹膜縫閉后的會陰部傷口，或者III類切口或嚴重污染的Ⅱ類切口等難以避免感染的腹部切口；(2)肝、膽、胰腺、上消化道損傷或手術(shù)后預置，不接負壓，一旦發(fā)生膽漏、胰漏或腸漏則接負壓持續(xù)引流，避免膽汁、胰液和腸液流至腹腔內(nèi)其他部位，防止發(fā)生腹膜炎等；(3)一期縫合切口感染并發(fā)癥預防，腸道手術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)發(fā)生率達4.11%～16.3%[6]，在切口表面應(yīng)用VSD可提供更加清潔封閉的環(huán)境，避免縫合面和各層組織間積液，使腹壁各層組織間緊密貼合，消滅可能的腔隙及組織間錯位移動等，從而促進愈合。與傳統(tǒng)敷料相比，切口感染發(fā)生率從30%降至6%[7]。

2　腹部外科中VSD應(yīng)用關(guān)鍵技術(shù)

2.1引流材料VSD材料接觸真皮深層及其下方組織，根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局第15號令，應(yīng)按照第三類醫(yī)療器械管理，有3種：(1)白色聚乙烯醇泡沫海綿，孔隙較小，但抗牽張力強，采用插管式引流；(2)黑色聚氨酯泡沫海綿，孔隙較大，肉芽易長入，抗牽張力弱，不宜與深層組織接觸，以避免其碎片殘留導致不良后果，采用吸盤式引流；(3)由下層聚乙烯醇泡沫和上層聚氨酯泡沫組成的白加黑海綿，采用吸盤式引流。均可加沖洗管。在開放腹腔暫時性腹腔關(guān)閉時，為提高早期筋膜層關(guān)閉率及降低腸道損傷，在非腹腔感染的患者可在海綿與腸管之間襯以3L袋、無菌塑料套等薄膜，避免肉芽組織早期生長形成凍結(jié)腹部傷口(dynamic closure procedure)[8]。而合并腹腔感染的患者以引流控制感染為首要目的，不宜襯以薄膜影響引流效果。在預防性放置時，可同時在泡沫旁放置單腔引流管，先以被動引流為主，發(fā)現(xiàn)腸漏等情況后再啟用VSD主動引流。

2.2引流材料放置對于腹壁淺部或深部切口感染等腹膜外應(yīng)用負壓封閉治療，感染切口敞開后應(yīng)清除切口內(nèi)縫線，徹底沖洗，按照傷口長度和寬度的80%剪裁泡沫材料，既充分引流，又有利于縮小傷口促進愈合。腹腔內(nèi)放置應(yīng)遵循取最短途徑引出體外的原則，根據(jù)需要修剪成合適的長寬度，至少保留1cm材料在體外便于觀察負壓效果。有動物實驗表明開放腹腔引流治療12、24、48h后小腸壁上的點狀出血灶明顯增大，在腸道和負壓源間增加一保護盤，可減少點狀出血的數(shù)量[9-10]。故推薦泡沫材料應(yīng)避免或減少與小腸接觸，可靠的方法是剪短泡沫材料使其距離吻合口1cm左右，或者在泡沫與腸管間固定間置大網(wǎng)膜。同理應(yīng)避免泡沫材料與大血管接觸。

2.3引流材料拔出VSD引流的一個特點是其泡沫體積明顯大于普通引流導管，持續(xù)留置泡沫可數(shù)天后拔出后遺留較大的創(chuàng)腔。如果直接拔出腹腔或腹膜外內(nèi)泡沫，皮膚先行愈合則可能遺留殘腔。在達到理想效果后泡沫材料體內(nèi)超過10～15cm時，需要在嚴格無菌條件下逐漸換用較窄(每次1～3cm)、較短(每次3～5cm)的泡沫，最后泡沫寬度在5cm×5cm以內(nèi)才直接拔出。

2.4VSD術(shù)后管理使用VSD的患者，鼓勵患者床上或床下活動。通常使用中心負壓，需下床活動等情況可使用專用的負壓吸引機。體表負壓值為-125～-450mmHg(-17～-60kPa)；腹腔內(nèi)負壓值為-100～-200mmHg(-13～-27kPa)。當有堵塞可能時可臨時性調(diào)高負壓值，保證通暢引流；有活動性出血、患者不適感時可臨時調(diào)低，甚至夾閉引流。有研究表明-50～-170mmHg負壓可顯著降低腸壁微血管血流量，并與負壓值呈正相關(guān)，推測如果腸壁血流量降低持續(xù)存在可能會導致腸壁缺血和繼發(fā)性壞死，理論上，可能促進腸瘺的形成[11]。故腹腔內(nèi)應(yīng)用VSD的負壓值等需要進一步的深入研究。

應(yīng)密切觀察負壓和引流效果，如外露于體表的泡沫材料的彈性和塌陷狀態(tài)。泡沫材料有效引流時間為4～7d，視引流物的性狀可縮短或延長，如果發(fā)生泡沫材料堵塞應(yīng)及時更換，尤其是重癥胰腺炎時。

腹膜內(nèi)應(yīng)用、預防性應(yīng)用不建議沖洗，原因是沖洗與引流并非同步，泡沫或?qū)Ч芏氯碌囊鲿r效幾乎不可能立即被發(fā)現(xiàn)，堵塞時沖洗液可進入大腹腔，導致污染或感染擴散等；治療性應(yīng)用引流區(qū)域局限、引流48～72h后可以考慮沖洗；應(yīng)確保引流管通暢，確保沖洗液體引流；沖洗液推薦生理鹽水。

3　腹部外科VSD應(yīng)用并發(fā)癥

3.1繼發(fā)性腸道損傷腹部VSD最主要的擔心是泡沫材料及負壓所致的腸道損傷，甚至泡沫腐蝕導致腸瘺[12-13]，這也是要求泡沫材料與腸管間置大網(wǎng)膜間或塑料薄膜的原因。但多數(shù)回顧性或前瞻性研究認為VSD輔助的暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)是安全有效的。如Navsaria等[14]報道20例暫時性腹腔關(guān)閉患者13例3d關(guān)閉筋膜層，治療過程中1例小腸瘺(5%)自愈，3例感染(15%)，治療結(jié)束時沒有瘺。Bertelsen等[15]報道101例非創(chuàng)傷的下消化道手術(shù)后腹腔應(yīng)用VSD，其中彌漫性腹膜炎47例，需要再次剖腹探查26例，因腸道水腫等無法關(guān)閉腹腔24例，筋膜壞死4例。61例達到一期關(guān)閉，1例可能死于開放腹腔相關(guān)的醫(yī)源性穿孔后的瘺；40例延遲筋膜關(guān)閉，也認為應(yīng)用VSD幾乎沒有相關(guān)并發(fā)癥。Richter等[16]復習了2010年4月～2011年8月間兩家醫(yī)院的所有病例，81例開放腹腔，26例開始治療時即有腸瘺，最初沒有腸瘺的55例中9例發(fā)生腸瘺，所有患者均使用各種VSD治療，沒有瘺的患者死亡率顯著低，僅憩室炎是腸瘺的預測因素，沒有發(fā)現(xiàn)VSD治療與腸瘺的相關(guān)性。

3.2腹壁切口疝包括腹腔內(nèi)應(yīng)用VSD后遺留3～4cm的腹壁小切口所致的切口疝，以及開放腹腔后未能實現(xiàn)早期筋膜層關(guān)閉而需植皮或單純縫合皮膚形成的計劃性腹疝。一旦采用VSD輔助的暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)，就應(yīng)努力早期關(guān)閉腹腔，避免腸瘺等各種并發(fā)癥，實際上所有開放腹腔的暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)中，VSD為主的技術(shù)早期關(guān)閉率最高。Jang等[17]報道了50例開放腹腔的韓國經(jīng)驗，30例行急診手術(shù)，包括腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫、腸梗阻、系膜缺血和腹腔出血，VSD平均應(yīng)用17.9d，11例沒有早期閉合傷口。Atema等[18]選取以非創(chuàng)傷后腹膜炎患者為主的暫時性腹腔關(guān)閉病例研究，74項研究描述了78組患者，4 358例中3 461例為腹膜炎患者，VSD結(jié)合網(wǎng)片或中線牽引筋膜層的方法一期筋膜關(guān)閉率最高，達73.1%。VSD結(jié)合牽拉、單純VSD、單純使用網(wǎng)片腸瘺的發(fā)生率分別為5.7%、14.6%和17.2%。

VSD與其他引流一樣，還可能引起其他并發(fā)癥：(1)腸粘連，同引流管一樣，即使是組織相容性較好的泡沫，仍能不同程度地刺激組織發(fā)生炎癥反應(yīng)造成粘連。(2)出血，退出泡沫材料時的少量出血，特別應(yīng)注意活動性出血是VSD的禁忌證，暫時性腹腔關(guān)閉時將大網(wǎng)膜與切口縫合等錯誤的外科操作可能導致咳嗽時網(wǎng)膜血管撕裂出血，應(yīng)避免此類錯誤操作。如發(fā)現(xiàn)泡沫染血，需及時終止負壓，拆開泡沫探查止血。

VSD在腹部外科的應(yīng)用同樣遵循“如有懷疑，即放引流(when in doubt，drain)”的原則，可極大地改善有適應(yīng)證患者的結(jié)局。與其他腹部外科引流方法一樣，使用應(yīng)充分考慮其安全性和有效性、帶來的益處和風險，確保負壓有效。開展高質(zhì)量的多中心前瞻性對照研究，以及開發(fā)更好的套裝設(shè)備，將有助于回答VSD是否增加腸瘺發(fā)生率、如何進一步提高開放腹腔早期腹壁筋膜層關(guān)閉率等問題。

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(本文編輯： 黃小英)

Application of vacuum sealing drainage in abdominal surgery:status and prospects

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Through active promotion of the program of “Ten Years,Hundred Techniques” and active demonstration of many domestic experts, the application of vacuum sealing drainage (VSD) technology in abdominal surgery has been significantly improved in China. Based on the proposal of the symposium about VSD technology in general surgery organized by the program of “Ten Years,Hundred Techniques” on Jan.5,2016,the author demonstrates the purpose and indications of therapeutic and prophylactic applications of VSD,placement and removal of drainage materials,postoperative management of VSD,and abdominal surgical complications related to VSD application such as secondary intestinal damage and incisional hernia.

abdominal surgery; vacuum sealing drainage; status and prospects

1009-4237(2016)08-0449-03

國家科技支撐計劃(2012BAI11B00)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.001

2016-06-12)