李培源，孫士錦，張　敏，張連陽

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應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)預(yù)防腹部手術(shù)部位感染

李培源，孫士錦，張敏，張連陽

手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)是腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，盡管有系統(tǒng)的預(yù)防手術(shù)部位感染的措施，但是，患者本身具有的易感因素或者某些手術(shù)操作依然會導(dǎo)致很高的切口感染率。負壓封閉引流(vacuum sealing drainage, VSD)技術(shù)最初是應(yīng)用于各種急慢性傷口，并被證實可以促進傷口的愈合。近幾年，VSD逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)后的一期縫合切口以及預(yù)防高感染風險患者術(shù)后出現(xiàn)的切口并發(fā)癥。本文介紹了腹部手術(shù)部位感染的流行病學、危險因素和預(yù)防措施，以及VSD技術(shù)運用于腹部外科手術(shù)后一期縫合切口的進展，并展望了VSD技術(shù)的發(fā)展前景。

腹部手術(shù)； 感染; 負壓封閉引流; 創(chuàng)面治療

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進步，肥胖、糖尿病、腫瘤化療和老年患者日益增多，手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的風險日益增加，中國大陸的數(shù)據(jù)顯示腹部外科的SSI發(fā)生率最高[1]，同時SSI也是最可能預(yù)防的醫(yī)療相關(guān)性感染[2]。本文簡述了腹部SSI的流行病學、危險因素和預(yù)防措施，并介紹一種新的技術(shù)用來預(yù)防腹部SSI。

1腹部SSI的流行病學

SSI是術(shù)后常見的并發(fā)癥，占所有手術(shù)后發(fā)生率的2%～5%，費用超過了所有傷口治療費用的20%[3]。英國的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，SSI在醫(yī)療相關(guān)感染(health care-associated infection，HCAI)中排名第三，發(fā)生率為15.7%[2]；中國大陸SSI平均發(fā)生率為4.5%[1]。根據(jù)手術(shù)部位來分，中國大陸的數(shù)據(jù)顯示腹部外科的SSI發(fā)生率最高(8.3%)，骨科的SSI發(fā)生率最低(1.0%)[1]。de Lissovoy等[4]研究了美國2005年最常見的7類外科手術(shù)共72萬病例后發(fā)現(xiàn)，SSI發(fā)生率最高為結(jié)直腸外科(4.11%)，最低為婦產(chǎn)科(0.06%)，納入的其他外科手術(shù)還包括神經(jīng)外科、心血管外科、皮膚軟組織乳腺外科、胃腸外科和骨科；類似的，意大利Fiorio等[5]2002年的數(shù)據(jù)顯示，普通外科SSI發(fā)生率最高為小腸(16.3%)和結(jié)腸(12.5%)，以上這些數(shù)據(jù)可能被低估，因為沒有納入出院后發(fā)生SSI的患者，因此實際SSI發(fā)生率可能更高。

SSI給患者帶來身體和心理負擔，增加治療費用，延長住院時間；腹部SSI會增加腹腔內(nèi)感染的發(fā)生率和患者的再入院率，嚴重的甚至可能威脅生命；相應(yīng)的，SSI也會影響有限的醫(yī)療資源配置。

2腹部SSI的危險因素及預(yù)防措施

造成SSI的因素很多，1999年，美國疾病預(yù)防控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)預(yù)防SSI指南中列出了以下影響因素：(1)患者因素，包括：年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、糖尿病、吸煙、肥胖、伴隨身體其他部位感染、微生物定植、術(shù)前住院時間、免疫缺陷；(2)手術(shù)因素，包括：手術(shù)時間、皮膚消毒、術(shù)前備皮、術(shù)前抗生素、手術(shù)室通風、手術(shù)器械、手術(shù)部位置入物、外科引流，還有外科技術(shù)如止血、消滅死腔、組織創(chuàng)傷等。Fry[6]列出如下影響因素：長期腎臟或肝臟疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、低氧/長期肺部疾病、低體溫、濫用藥物、使用糖皮質(zhì)激素、惡性腫瘤、化療、皮膚貼膜、輸血、切口創(chuàng)傷、腸道準備、自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)、備皮方法、手術(shù)切口類型、術(shù)中沖洗、術(shù)后切口包扎等；其他影響SSI因素：貧血、是否使用腔鏡技術(shù)、麻醉方法、嚴格的無菌操作、切口皮下脂肪厚度；而對于腹部外科而言，最重要的影響因素是腹腔內(nèi)污染情況[7]。

預(yù)防SSI的措施主要來自美國CDC 1999年的指南，包括：合理使用抗生素、術(shù)前條件允許的情況下治療患者已有的感染、控制血糖、戒煙、縮短術(shù)前住院時間、使用灌腸和導(dǎo)瀉行腸道準備；術(shù)中嚴格的無菌操作、輕柔操作、有效止血、減少組織損傷、消滅死腔、合理放置引流；其他措施還有術(shù)中有效的沖洗、使用恰當?shù)目p合技術(shù)、縫合材料、使用腔鏡技術(shù)、負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)。

3VSD技術(shù)在腹部外科手術(shù)一期縫合切口中的應(yīng)用

最近幾年，VSD技術(shù)逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)后的一期縫合切口，預(yù)防高感染風險患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥。國際上首先將這項技術(shù)應(yīng)用于一期縫合切口的研究見于2006年Gomoll等[8]的文章，他們將VSD應(yīng)用于35例高感染風險的骨科手術(shù)后一期縫合切口，應(yīng)用的指征包括：足、踝和脛骨遠端骨折伴局部軟組織損傷嚴重者，肥胖患者、需要廣泛軟組織剝離者(意味著術(shù)后需要更長時間的引流)，患者本身服用免疫抑制劑者。筆者在縫合切口后采用VSD覆蓋，外接負壓源進行吸引，持續(xù)3d，所有患者術(shù)后均隨訪3個月以上，無一例出現(xiàn)手術(shù)切口感染；之后VSD技術(shù)逐漸被用于其他外科手術(shù)一期縫合切口。筆者將VSD在腹部外科手術(shù)一期縫合切口中的應(yīng)用介紹如下。

3.1產(chǎn)科腹部切口Mark等[9]回顧性分析了63例病理性肥胖(體重指數(shù)BMI>45kg/m2)剖腹產(chǎn)手術(shù)患者，作者比較了腹部切口縫合后采用VSD覆蓋和傳統(tǒng)敷料換藥的效果，結(jié)果顯示傳統(tǒng)敷料換藥對照組有5例切口并發(fā)癥發(fā)生，而VSD實驗組沒有切口并發(fā)癥發(fā)生(10.4% vs 0,P=0.15)，盡管沒有統(tǒng)計學差異，但是作者認為是樣本量太小的原因，作者得出的結(jié)論是病理性肥胖的剖腹產(chǎn)手術(shù)患者術(shù)后切口應(yīng)用VSD技術(shù)可以降低切口并發(fā)癥的發(fā)生。在一項單中心的前瞻性隨機對照研究中，Chaboyer等[10]比較了92例肥胖(BMI>30kg/m2)的擇期剖腹產(chǎn)手術(shù)患者腹部切口縫合后采用VSD覆蓋和傳統(tǒng)敷料換藥的效果，結(jié)果顯示VSD實驗組術(shù)后SSI發(fā)生率更低(22.7% vs 27.9%,P=0.579)，實驗組SSI的相對危險度(relative risk,RR)為0.80(95%可信區(qū)間0.46～1.42)，盡管沒有統(tǒng)計學差異，他們認為肥胖的剖腹產(chǎn)患者術(shù)后切口使用VSD技術(shù)可能有益，未來需要更大樣本量的實驗來進一步證實。

3.2普通外科腹部切口Conde-Green等[11]回顧性分析了56例腹壁重建手術(shù)患者，作者比較了腹部切口縫合后使用VSD覆蓋和傳統(tǒng)敷料換藥的效果，結(jié)果顯示VSD實驗組的切口并發(fā)癥發(fā)生率較低(22% vs 63.6%,P=0.020)、切口裂開率更低(9% vs 39%,P=0.014)，結(jié)論是VSD技術(shù)相比較傳統(tǒng)敷料換藥可以降低患者切口并發(fā)癥發(fā)生率；Matatov等[12]將VSD技術(shù)應(yīng)用于腹股溝手術(shù)患者，在比較手術(shù)后切口應(yīng)用VSD技術(shù)和傳統(tǒng)敷料后發(fā)現(xiàn)，VSD實驗組的SSI發(fā)生率更低(6% vs 30%,P=0.001)，結(jié)論是VSD技術(shù)可以降低腹股溝SSI的發(fā)生率；Vargo[13]將VSD技術(shù)應(yīng)用于高感染風險的腹部手術(shù)縫合后切口，作者納入研究的危險因素包括低氧、糖尿病、服用免疫抑制劑、病理性肥胖(BMI>40kg/m2)和手術(shù)部位既往有感染史，結(jié)果顯示沒有患者出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死或者缺血，2例出現(xiàn)切口血腫，切口并發(fā)癥發(fā)生率為3%，結(jié)論是VSD應(yīng)用于高感染風險的腹部一期縫合切口是安全的；在另外一項回顧性研究中，Blackham等[14]將VSD技術(shù)應(yīng)用于高感染風險的腹部手術(shù)縫合切口，作者納入的危險因素包括肥胖、手術(shù)時間>6h、預(yù)計失血量>1L和結(jié)直腸癌根治術(shù)，疾病包括結(jié)直腸腫瘤、胰腺腫瘤、腹腔內(nèi)惡性腫瘤，結(jié)果顯示盡管VSD實驗組較傳統(tǒng)換藥組有更高的SSI風險，但是實驗組的切口感染率更低(6.7% vs 19.5%,P=0.015)，作者進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，對于清潔-污染的Ⅱ類切口而言，VSD實驗組表淺切口感染率更低(6.0% vs 27.4%,P=0.001)，結(jié)論是VSD技術(shù)應(yīng)用于高感染風險的腹腔腫瘤手術(shù)可以降低SSI發(fā)生率；Bonds等[15]將VSD技術(shù)應(yīng)用于開放性結(jié)直腸手術(shù)后一期縫合切口，結(jié)果顯示VSD實驗組的SSI發(fā)生率比對照組更低(12.5% vs 29.3%,P=0.046)，Logistic回歸分析顯示使用VSD技術(shù)是保護因素(OR值0.32，P<0.05)，結(jié)論是開放性結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用VSD技術(shù)可以降低SSI發(fā)生率。

4VSD技術(shù)可以預(yù)防切口并發(fā)癥的機制

VSD技術(shù)可以預(yù)防切口并發(fā)癥的機制包括：(1)VSD技術(shù)使用生物半透膜對手術(shù)切口和泡沫材料進行封閉，可提供一個清潔封閉的環(huán)境，避免外界污染[8]。(2)VSD技術(shù)需要外接醫(yī)院的中心負壓源或者負壓機，持續(xù)的負壓吸引可以及時清除滲出液，避免縫合面和各層組織間積液[12]，而積液是細菌良好的培養(yǎng)基，容易引起切口并發(fā)癥。(3)Timmers等[16]采用激光多普勒超聲監(jiān)測成年志愿者使用VSD后的皮膚血流量變化，結(jié)果顯示在-300mmHg壓力時皮膚血流量增加了5倍；在-125mmHg壓力時，皮膚血流量增加了4倍；切口血流量的增加可以增加局部氧供，促進切口愈合。(4)Horch[17]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用VSD技術(shù)可以增加腹部和大腿內(nèi)側(cè)皮膚的氧飽和度，促進切口愈合。(5)持續(xù)的負壓吸引使腹壁各層組織間緊密貼合，消滅可能的腔隙及組織間錯位移動，促進愈合[18]。(6)Hsu等[19]研究了受損的犬腎[Madin-Darby canine kidney(MDCK)]細胞和人類角化[human keratinocyte(HaCaT)]細胞使用VSD技術(shù)的修復(fù)效果，結(jié)果顯示不同負壓壓力在改善細胞愈合效果、愈合時間、愈合率方面均有作用，細胞在特定壓力下有明顯的遷移特征，-125mmHg的壓力可以幫助上皮細胞遷移，從而促進傷口的愈合。此外，對于某些術(shù)后換藥較困難的部位如臀部、會陰、腹股溝，可以大大減少醫(yī)護人員的工作量[8]。

5并發(fā)癥及注意事項

當然，VSD技術(shù)也有一些局限性，包括：(1)可能引起疼痛；(2)局部產(chǎn)生水皰；(3)壓力過大時引起局部腫脹、皮下組織和肌肉組織出血，甚至引起肌肉變性；(4)負壓裝置漏氣失效時可能造成滲液的積聚,需要經(jīng)常觀察和判斷VSD負壓的有效性[20]；(5)限制了患者的活動，對于高齡患者有潛在的增加肺部感染和血栓的風險。因此，在使用VSD技術(shù)的過程中，要嚴格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，在不同治療環(huán)境下采用合理的負壓壓力，并且嚴密監(jiān)視其使用過程中是否有漏氣、積液等情況。

綜上所述，盡管有一系列預(yù)防SSI的措施，SSI仍然是困擾外科手術(shù)醫(yī)生和患者的并發(fā)癥，特別是SSI發(fā)生率最高的腹部外科手術(shù)。因此，本文介紹了一種新的預(yù)防SSI的方法，在治療具有高感染風險的患者，如合并有糖尿病、肥胖，化療后存在免疫缺陷或巨大疝腹壁重建、結(jié)直腸手術(shù)等情況時可以考慮采用VSD技術(shù)。需要強調(diào)的是，無論采用何種新的預(yù)防SSI的方法，術(shù)前治療患者基礎(chǔ)疾病、合理使用抗生素、術(shù)中嚴格的無菌操作、輕柔操作、控制污染、有效的沖洗、合理放置引流、術(shù)后安全有效的切口護理仍然是最重要的。

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(本文編輯： 黃小英)

Reducing surgical site infection with vacuum sealing drainage following abdominal surgery

LIPei-yuan,SUNShi-jin,ZHANGMin,ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

Surgical site infection (SSI) is a common complication after abdominal surgery. Despite the measures of the prevention of SSI,however,patients with multiple comorbidities or certain procedures will still result in a high rate of wound infection. Vacuum sealing drainage (VSD) was originally applied to many kinds of acute and chronic wounds,and it is proved that it can promote wound healing. In recent years,VSD has been gradually applied in closed incisions following many surgeries to prevent wound complications in high risk patients. We introduced the epidemiology of abdominal SSI, risk factors,preventive measures,and VSD application to closed incisions following abdominal surgery,and looked forward to the prospects for the development of VSD.

abdominal surgery; infection; vacuum sealing drainage; wound therapy

1009-4237(2016)08-0510-03

國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室

張連陽，E-mail:dpzhangly@163.com

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.022

2016-04-29；

2016-05-23)