李澤龍，黃　賓，蔡習煒，陳慶洲，劉喜彬，鄭永佳

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·論著·

優(yōu)選皮瓣修復(fù)足跟部負重區(qū)并重建感覺功能

李澤龍，黃賓，蔡習煒，陳慶洲，劉喜彬，鄭永佳

目的探討足跟部負重區(qū)軟組織缺損皮瓣修復(fù)的適應(yīng)證及皮瓣的優(yōu)化選擇。方法2000年1月～2014年3月收治47例足跟部負重區(qū)軟組織缺損患者,男性29例，女性18例；年齡7～56歲，平均37.8歲。根據(jù)足跟部負重區(qū)缺損創(chuàng)面大小及位置，采用皮瓣修復(fù)，吻合皮神經(jīng)重建感覺。結(jié)果皮瓣均成活，其中1例皮瓣遠端1cm表皮壞死，換藥后愈合，1例游離皮瓣術(shù)后10d暗紅，經(jīng)解痙保暖緩解。隨訪6個月～11年，皮瓣恢復(fù)保護性感覺，未見破潰。結(jié)論足跟負重區(qū)缺損需要一定厚度組織瓣修復(fù)，并重建感覺，應(yīng)合理選用組織瓣，腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部中小創(chuàng)面，游離皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣及健側(cè)隱神經(jīng)皮瓣可用于修復(fù)巨大創(chuàng)面。

軟組織缺損； 足跟； 皮瓣； 腓腸神經(jīng) ； 隱神經(jīng)

足跟部是人體重要的負重部位，足跟部組織缺損嚴重影響下肢的負重與行走功能，植皮療效差，宜用皮瓣修復(fù)[1-3]。修復(fù)組織要有一定厚度，耐磨，能恢復(fù)外形，且能恢復(fù)部分感覺功能，避免負重破潰，滿足負重功能。2000年1月～2014年3月，筆者采用幾種方法修復(fù)足跟部負重區(qū)缺損47例，效果滿意。

臨床資料

1一般資料

本組47例，男性29例，女性18例；年齡7～56歲，平均37.8歲。致傷原因：道路交通傷19例，機器絞傷8例，重物砸傷11例，爆炸傷5例，瘢痕潰瘍4例。42例于傷后1h～18d入院，另5例傷后3周入院。創(chuàng)面大小5cm×13cm～12cm×32cm，皮瓣切取大小6cm×15cm～13cm×34cm。

2手術(shù)方法

創(chuàng)面用3%過氧化氫、生理鹽水及1‰洗必泰反復(fù)沖洗3次，最后洗必泰浸泡5～10min/次，使開放性創(chuàng)面成為相對清潔創(chuàng)面，再按“卷地毯”式[4]清創(chuàng)。對足背足底剝脫組織盡可能保留，原位固定縫合，徹底引流，改善血運循環(huán)，保暖，擴張血管，適當制動，觀察1～3周，保護撕脫組織并盡可能擴大成活面積，減少創(chuàng)面。培養(yǎng)創(chuàng)面肉芽生長，對創(chuàng)面軟組織作綜合判斷，根據(jù)創(chuàng)面大小及部位走向、創(chuàng)周損傷情況、主干血管是否損傷及程度靈活優(yōu)選皮瓣。

2.1逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，應(yīng)用12例。用于修復(fù)缺損中小范圍創(chuàng)面，近心端游離腓腸神經(jīng)預(yù)留數(shù)厘米，腓腸神經(jīng)保留在皮瓣中與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)吻合，小隱靜脈不結(jié)扎。皮瓣在小腿中上段設(shè)計向內(nèi)側(cè)與軸線成60°夾角，即與皮蒂成120°，皮瓣掀起后略旋轉(zhuǎn)30°即與皮蒂成90°角恰好修復(fù)與軸線成直角的足跟部橫行創(chuàng)面，皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移。切取皮瓣6cm×18cm～12cm×28cm。

2.2逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣，應(yīng)用9例。也用于修復(fù)缺損中小范圍創(chuàng)面，皮瓣設(shè)計形如“網(wǎng)球拍”狀。皮瓣近心端超越膝關(guān)節(jié)平面1～2cm，將隱動脈及隱神經(jīng)保留在皮瓣中。保護脛后動脈升降穿支連續(xù)性，確保鏈狀血管完整[5]。皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移到受區(qū)，大隱靜脈不結(jié)扎。切取皮瓣6cm×15cm～10cm×27cm。

2.3逆行脛后動脈皮瓣，應(yīng)用4例。用于修復(fù)特大廣泛創(chuàng)面，且脛前、脛后動脈均未有損傷，連續(xù)性未中斷。切取皮瓣6cm×16cm～13cm×34cm， 也將隱動脈及隱神經(jīng)完整保留在皮瓣中，且預(yù)留足夠長度隱神經(jīng)，與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)吻合?？尚迯?fù)自內(nèi)踝至足跟底、達外踝骨外露創(chuàng)面。

2.4游離移植皮瓣，本組6例。用于修復(fù)巨大創(chuàng)面，創(chuàng)緣組織損傷輕，受區(qū)脛后動脈通暢無碾挫損傷。采用健側(cè)足背動脈皮瓣2例，同側(cè)股前外皮瓣4例，帶腓深神經(jīng)或股前外皮神經(jīng)，與受區(qū)隱神經(jīng)吻合。切取皮瓣8cm×12cm～10cm×25cm。

2.5組合外固定架并腿固定-健側(cè)隱神經(jīng)皮瓣，應(yīng)用16例。用于患側(cè)創(chuàng)傷廣泛嚴重，創(chuàng)緣組織損傷，局部轉(zhuǎn)移修復(fù)固定，且血管條件不明確或破壞嚴重，不具備成熟的顯微外科技術(shù)。對于巨大創(chuàng)面，更因足跟創(chuàng)面呈立體分布非簡單平面，增添了修復(fù)難度，難以一次修復(fù)，故可在皮瓣斷蒂時將蒂部組織修復(fù)跟后隱蔽創(chuàng)面，同時將蒂部隱神經(jīng)分離且與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)吻合。皮瓣面積8cm×18cm～12cm×28cm。

結(jié)　果

撕脫組織經(jīng)清創(chuàng)改善血運后均有部分組織成活，前足底成活面積擴大，2～3周清除壞死組織。移植皮瓣均成活，其中1例皮瓣遠端1cm表皮壞死，換藥后創(chuàng)面愈合。另1例游離皮瓣術(shù)后10d暗紅，系因氣溫低血管痙攣，經(jīng)保溫抗痙攣后緩解，Ⅰ期愈合。成活皮瓣隨訪6個月～11年，逆行皮瓣、游離皮瓣帶皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，均恢復(fù)保護性感覺，未見行走摩擦破潰。

討　論

1足底的解剖特點及皮瓣適應(yīng)證

跟部是人站立時的主要承重點，50%載荷由足跟承擔，是內(nèi)外側(cè)縱弓的重要支撐區(qū)域，被喻為三角支架的支撐點，又是人體運動重要的解剖學(xué)基礎(chǔ)。足跟皮膚解剖結(jié)構(gòu)特殊，有厚的角質(zhì)層，表皮及真皮均由致密、厚實的縱隔纖維組織將皮膚與跟骨緊密地連接在一起，皮膚與跖腱膜及深筋膜之間有韌帶相連，使足跟皮下組織分成許多間隔，足跟具有耐磨、耐壓及穩(wěn)定特性，有承重的功能。由于足跟皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性，缺損后需要用類似組織修復(fù)，才能保持良好的功能?？v隔纖維組織間隙均充滿脂肪組織，韌性差，撕脫時易在此層面分離形成跟骨及足底軟組織上下兩層，且縱隔脂肪組織血運差，創(chuàng)傷后易感染壞死潛行分離，形成魚口狀創(chuàng)面。因其生理功能及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，對修復(fù)的條件要求較高，即修復(fù)后的足跟應(yīng)具有一定的厚度、彈性和耐磨性，有感覺為最佳。以往中全厚皮片植皮，即使存活也無感覺，不耐磨，容易破損，尤其是負重區(qū)及鞋磨區(qū)植皮后易出現(xiàn)潰瘍。因而植皮只適用于非負重區(qū)，而各種帶蒂的軸型皮瓣、皮神經(jīng)皮瓣或游離皮瓣有一定厚度，帶感覺神經(jīng)，可重建感覺，正好能滿足上述要求。因此，凡足跟區(qū)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面不能拉攏縫合，深度達跖筋膜或跟骨、跟腱，均為皮瓣修復(fù)的指征。

通常認為足底負重區(qū)呈三點分面，即足跟部載荷50%，第一跖骨頭載荷35%，第五跖骨頭10%。而足底損傷通常損傷足跟部，重要負重區(qū)受破壞，需要再造。再造的組織條件如耐磨、感覺功能、耐受沖擊等方面很難達到原組織的特性， 因此第一、第五跖骨頭形成前足底負重區(qū)對于術(shù)后功能康復(fù)起到關(guān)鍵作用，傷后必須盡可能保護血運并擴大前足底負重區(qū)面積。對仍與基底相連的撕脫組織應(yīng)保留原位，抗凝、抗血栓、抗痙攣，保暖，制動，鎮(zhèn)痛，觀察1～3周，待壞死邊緣清楚后再切除壞死組織，最大程度保留前足底的負重區(qū)面積。

2修復(fù)方案選擇

選用皮瓣遵循“就近不就遠”[6]，能用帶蒂皮瓣就不用游離皮瓣的原則。足底內(nèi)側(cè)皮瓣由于就近且?guī)Ц杏X、質(zhì)地相同，是最理想的修復(fù)供區(qū)，然而最大缺點是修復(fù)面積小，且務(wù)必供區(qū)無嚴重挫傷方能應(yīng)用。對于現(xiàn)代高能量傷，創(chuàng)緣波及較嚴重，風險較大，尤其本組創(chuàng)面均較大，切取足底內(nèi)側(cè)皮瓣將損傷內(nèi)側(cè)與前足非負重區(qū)，而此供區(qū)修復(fù)后瘢痕也一定程度影響負重。故而基于本組創(chuàng)面較大，盡可能保留負重區(qū)及附近區(qū)域的完整性，均未選用足底內(nèi)側(cè)皮瓣。

足跟負重區(qū)及跟后跟腱鞋磨區(qū)有其特殊功能，與普通創(chuàng)面修復(fù)明顯不同，要求更高。皮瓣要求一定厚度，帶感覺神經(jīng)與受區(qū)吻合以重建感覺功能，改進以往帶蒂皮瓣由于沒有感覺易發(fā)生潰瘍的缺點。根據(jù)創(chuàng)面及皮瓣特點靈活優(yōu)選：(1)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是創(chuàng)面修復(fù)選用較多的一種。由于游離皮瓣操作復(fù)雜，且安全系數(shù)不及帶蒂皮瓣，因而遠端蒂的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣成為首選。1992年Masquellet發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)周圍有縱向血管網(wǎng)形如鏈狀，提出皮神經(jīng)皮瓣的概念。1998年Nakajima等[7]研究小隱靜脈，發(fā)現(xiàn)淺靜脈也有營養(yǎng)血管系統(tǒng)，提出淺靜脈-皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。隨著淺靜脈血管網(wǎng)理念的提出，保留淺靜脈逐漸成為主流，本組術(shù)中均保留淺靜脈，術(shù)后3d腫脹明顯，5～7d后創(chuàng)緣與皮瓣微細血管建立吻接，皮瓣消腫。踝部軟組織較少，皮瓣蒂較粗大，皮下隧道容量有限，均采用明道轉(zhuǎn)移，解剖時保護內(nèi)外踝血管網(wǎng)完整，蒂部窄條皮膚與明道創(chuàng)緣縫合。優(yōu)點：不犧牲主要血管，操作較簡便，手術(shù)時間較短，皮瓣血運好，成活率高。已經(jīng)廣泛應(yīng)用于足踝部及小腿較大創(chuàng)面修復(fù)，攜帶皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，感覺功能重建方便[8]，設(shè)計皮瓣與軸線成鈍角成功減少皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，避免血運障礙。可以修復(fù)足跟部大部分創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面就近選定腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。(2)逆行脛后動脈島狀皮瓣血運豐富，任意旋轉(zhuǎn)，不需吻合血管，可帶隱神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合恢復(fù)感覺，用于修復(fù)特大型創(chuàng)面。本組最大面積30cm×13cm，修復(fù)內(nèi)踝、跟骨、外踝三面骨外露，帶隱神經(jīng)近端與腓腸神經(jīng)端端吻合，并吻接大隱靜脈與小隱靜脈，行走2年未見潰瘍。其缺點是犧牲一主干血管，術(shù)前檢查Allen試驗，脛前、脛后二主干血管應(yīng)通暢。(3)游離皮瓣移植適合創(chuàng)緣有可供吻合、血運可靠的脛后動脈，而小腿無可供選擇的帶蒂皮瓣，且具備成熟的顯微外科技術(shù)可選用。優(yōu)點是一期修復(fù)，不損傷主干血管，體位舒適，選擇靈活性更大，可修復(fù)大面積創(chuàng)面，且免除交腿固定的痛苦及減少住院時間。但操作要求更高，風險更大，部分皮瓣外觀臃腫和壓迫性潰瘍發(fā)生率高是其缺點。宜選用帶感覺神經(jīng)皮瓣，如足背皮瓣帶腓深神經(jīng)終末支、股前外皮瓣帶股前外皮神經(jīng)以供吻合。游離隱動脈皮瓣攜帶隱神經(jīng)，感覺恢復(fù)較好，也可選用。本組選擇游離皮瓣考慮如下相關(guān)因素，首先創(chuàng)緣脛后動脈離斷，應(yīng)用游離皮瓣可充分利用脛后血管并延展了離斷血管的供血區(qū)域；其次受區(qū)軟組織挫傷廣泛，無條件利用帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移或風險大。(4)組合外固定架并腿固定聯(lián)合健側(cè)隱神經(jīng)皮瓣橋形轉(zhuǎn)移。隨著社會發(fā)展，高能量損傷越來越多見，損傷更加嚴重，修復(fù)難度增大。如損傷嚴重，患肢血管條件不清楚，又創(chuàng)面廣泛，附近組織條件不佳，那么采用組合外固定架聯(lián)合健側(cè)隱神經(jīng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面方便可行。同時跟后創(chuàng)面立體分布，皮瓣一次修復(fù)容易因扭轉(zhuǎn)造成血運障礙壞死，斷蒂時蒂部組織二期修復(fù)跟后殘留創(chuàng)面，避免一次到位的風險，手術(shù)更易成功。不受同側(cè)皮瓣軸線及蒂部影響；組合外固定架術(shù)中術(shù)后均可二次再調(diào)節(jié)，固定可靠，為醫(yī)生提供一條可選擇的方法[9]。蒂部含皮神經(jīng)也可與受區(qū)皮神經(jīng)端側(cè)或端端吻合。供區(qū)可拉攏縫合或植中厚皮，外觀較同側(cè)皮神經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移更美觀，瘢痕更小，缺點是時間較長。

3皮瓣感覺修復(fù)

皮瓣的感覺重建是足跟部負重區(qū)修復(fù)的重要環(huán)節(jié)，在游離皮瓣及逆行轉(zhuǎn)移皮瓣中，則選擇攜帶皮神經(jīng)皮瓣，通過與受區(qū)感覺神經(jīng)端側(cè)吻合或端端吻合重建皮瓣的感覺。但逆行轉(zhuǎn)移皮瓣1年內(nèi)感覺恢復(fù)仍較差，考慮吻接的神經(jīng)斷端靠近神經(jīng)遠端，神經(jīng)干較細，通過吻合口后的軸索非常少，匹配不佳，因此感覺恢復(fù)差[10]；而在2年后不論是否吻接神經(jīng)，感覺基本恢復(fù)接近正常，考慮創(chuàng)緣神經(jīng)突觸長入皮瓣中恢復(fù)感覺功能，且對感覺的恢復(fù)起到重要的作用，不論是否吻接神經(jīng)，其負重作用無明顯差別。李瑞君等[10]指出吻接神經(jīng)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣在術(shù)后感覺恢復(fù)、皮瓣的耐磨程度以及負重功能上與其他逆行皮瓣相似，未顯示出預(yù)期的優(yōu)越性。Kuran等[11]對有感覺與無感覺的游離皮瓣修復(fù)足跟和跖底對比隨訪2～14年，指出有感覺的皮瓣早期負重時起到比較大的作用，顯示出其優(yōu)越性，但在日常生活方面沒有顯著的差別，并指出行走后皮膚潰瘍主要是由于筋膜瓣不能粘連于跟骨上致皮膚與跟骨之間滑動引起。由于本組創(chuàng)面均較嚴重，且創(chuàng)面較大，創(chuàng)傷范圍除了皮瓣修復(fù)外，周緣仍有部分創(chuàng)面植皮，對于嚴重創(chuàng)傷修復(fù)面積較大仍建議盡最大努力吻合皮神經(jīng)，更為感覺恢復(fù)保留一條重要途徑。

4負重功能康復(fù)

創(chuàng)面修復(fù)后，早期行走功能訓(xùn)練是康復(fù)重要環(huán)節(jié)，有別于其他創(chuàng)面修復(fù)，足底負重區(qū)行走指導(dǎo)尤其重要。首先，病例選擇有嚴格的界定，本組所有病例均只限于足跟部負重區(qū)撕脫，修復(fù)也限于足跟負重區(qū)，而前足底負重區(qū)均保留大小不等的原組織。部分損傷波及前足底者，通過1～3周“保足”， 前足底撕脫組織部分得以存活保留，為術(shù)后早期功能恢復(fù)提供寶貴的條件。而康復(fù)訓(xùn)練充分利用前足底負重區(qū)原組織，以期減小對剛修復(fù)組織的磨損，避免足跟部潰瘍。早期負重訓(xùn)練改變平常邁步以足跟先著地習慣，而以前足底先著地并載負大部分體重，然后過渡到足跟負重區(qū)，避免邁步時足跟部的初次沖擊。同時，通過足弓及踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)，提高跟部，緩和載荷對足跟負重區(qū)沖擊強度，選用厚而柔軟的鞋底也同樣緩沖足跟沖擊。從而形成一種“虛擬的高跟鞋式步態(tài)”，以整體減輕足跟負重區(qū)摩擦，保證修復(fù)皮瓣漸進適應(yīng)耐磨環(huán)境，并逐漸進行組織改造接近足底組織結(jié)構(gòu)。1例足背皮瓣游離移植患者，7年后皮瓣組織改變了原足背組織的形態(tài)，而形成厚韌的骿骶組織，適應(yīng)長期行走而不破潰。早期重視步態(tài)指導(dǎo)及鞋底材料是順利功能康復(fù)、防止皮瓣破潰不可或缺的一環(huán)。對于全足負重區(qū)完全缺損者，多數(shù)因創(chuàng)傷嚴重選擇截肢，未作為本組觀察對象。

5注意事項

(1)徹底清創(chuàng)關(guān)系到手術(shù)成敗，術(shù)前要求創(chuàng)面潔凈，降低創(chuàng)面單位組織細菌量。反復(fù)沖洗傷口3次，按“卷地毯”式清創(chuàng)，使之相對潔凈。選擇好修復(fù)時機，以提高手術(shù)成功率。創(chuàng)傷后正常與壞死組織界限不清，創(chuàng)面周圍組織紅腫，纖維隔內(nèi)脂肪組織抗感染力弱，細菌侵襲有使創(chuàng)緣擴大趨勢，此期創(chuàng)面條件不穩(wěn)定，創(chuàng)緣不清，手術(shù)易失敗，宜慎重。等待壞死組織無進一步擴大，壞死邊緣清楚，組織創(chuàng)傷反應(yīng)減退，方進行徹底清創(chuàng)從而提高手術(shù)成功率。對急性創(chuàng)傷創(chuàng)面應(yīng)盡早處理，一般在傷后12h內(nèi)清創(chuàng)，對界限清楚、創(chuàng)緣組織完整無碾挫者一期行皮瓣修復(fù)。(2)切取逆行皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣時，應(yīng)將皮神經(jīng)及淺靜脈包含在蒂內(nèi)，不結(jié)扎淺靜脈，由于營養(yǎng)血管伴行在淺靜脈皮神經(jīng)周圍5～10mm，蒂部應(yīng)保留3cm左右筋膜組織，不損傷鏈狀血管網(wǎng)；分離旋轉(zhuǎn)軸點附近組織時應(yīng)慎重，勿損傷腓動脈穿支血管及脛動脈最后穿支。(3)因踝部軟組織較少，皮瓣

蒂較粗大，皮下隧道容量有限，故均采用明道轉(zhuǎn)移。蒂部窄條皮膚與隧道創(chuàng)緣縫合形成隧道蓋，解剖時保護內(nèi)外踝血管網(wǎng)完整，張力適中。(4)術(shù)前必須細致檢查，對有慢性靜脈曲張等疾患者，盡量不用游離皮瓣移植，以免因靜脈壓較高、回流緩慢而致動脈痙攣，血栓形成，皮瓣壞死。

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(本文編輯： 黃利萍)

Optimization of the flaps in repairing tissue defects in heel weight-bearing area and reconstructing their sensory function

LI Ze-long,HUANG Bin,CAI Xi-wei,CHEN Qing-zhou,LIU Xi-bin,ZHENG Yong-jia

(Department of Orthopedics,No.188th Hospital of PLA，Chaozhou521000，China)

ObjectiveTo explore the indications in repairing the soft tissue defects of heels weight-bearing area,and the optimization of the flaps. MethodsForty-seven patients with soft tissue defects in heel weight-bearing area were repaired. There were 29 males and 18 females,with age ranging from 7 to 56 years(mean,37.8 years). Different kinds of flaps were applied for repair based on the defect sites and sizes,and the tegmentary nerve was anastomosed for reconstructing their sensory function. ResultsThe flaps survived in all patients. Among them,1 case had superficial necrosis at 1cm distal to the flap,which was healed after several times of dressing change;1 case was found in dark red color on the free flaps,and was relieved by spasmolysis and keeping warm. All patients were followed up for 6 months to 11 years and all flaps received the sensory function without ulceration. ConclusionRepair of defects in heel weight-bearing area requires flaps with a certain thickness and reconstruction of sensory function. And different flaps should be appropriately selected,sural nerve nutritional vessel flap and saphenous nerve nutritional vessel flap should be used for repairing small wound,free flap and contralateral medial leg saphenous nerve flap should be used to repair huge wound.

soft tissue defect; heel; flap; sural nerve; saphenous nerve

1009-4237(2016)09-0541-04

521000 廣東 潮州,解放軍188醫(yī)院矯形外科(骨一科)

R 658.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.009

2015-07-27；

2015-09-29)