陳應(yīng)文，郭衛(wèi)春

·論 著·

Gamma-3釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的療效比較

陳應(yīng)文，郭衛(wèi)春

目的 探討Gamma-3釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2010年6月～2014年6月治療的36例股骨粗隆間骨折患者資料，男性20例，女性16例；年齡35～82歲，平均(58. 4±10. 8 )歲。其中20例行PFNA內(nèi)固定手術(shù)，16例行Gamma-3釘治療，術(shù)后對兩組手術(shù)臨床指標(biāo)、功能評分和并發(fā)癥進行統(tǒng)計比較。結(jié)果 PFNA組手術(shù)用時(63.5±21.4)min、透視次數(shù)(8.5±4.4)次、出血量(120.4±21.5)mL，結(jié)果顯著性低于Gamma-3釘組的 (79.6±15.8)min、(10.8±3.5)次、(180.9±56.6)mL；PFNA組切口長度為(7.3±2.4)cm與Gamma-3釘組的(6.6±2.1)cm差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PFNA組骨折的愈合時間和髖關(guān)節(jié)功能評分分別為(10.9±3.1)周和(88.6±11.4)分，與Gamma-3釘組的(12.2±1.9)周、(84.5±15.3)分差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組手術(shù)均未出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定斷裂及切出股骨頭等并發(fā)癥，無再次骨折發(fā)生，并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 與Gamma-3釘內(nèi)固定術(shù)相比，PFNA內(nèi)固定術(shù)具備固定可靠、術(shù)中射線暴露少、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，值得臨床推廣與應(yīng)用。

股骨粗隆間骨折； Gamma-3釘； 髓內(nèi)釘； 內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折是指骨折部位位于股骨頸基底部至股骨小粗隆水平之間，是臨床上常見的損傷之一，尤其好發(fā)于合并有骨質(zhì)疏松的患者。目前手術(shù)治療已成為臨床治療的首選方案，其目的是通過堅強的內(nèi)固定獲得骨折端的即刻穩(wěn)定性，重建骨折部位的連續(xù)性，有利于患者早期功能鍛煉，促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少長期臥床帶來的并發(fā)癥[1]。當(dāng)前股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定手術(shù)方式很多，主要分為髓內(nèi)和髓外固定兩種。隨著髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA) 及Gamma釘(the Gamma nail，GN) 等得到了極大改進并成為臨床治療轉(zhuǎn)子間骨折主要方式。筆者回顧性分析2010年6月～2014年6月應(yīng)用第三代Gamma 釘(Gamma-3)和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折36例的臨床資料，就Gamma-3釘與PFNA對股骨粗隆間骨折的治療后的手術(shù)效果進行療效分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組36例，其中男性20例，女性16例；年齡35～82歲，平均(58.4±10.8 )歲。受傷原因：滑倒摔傷21例，道路交通傷6例，墜落傷6例，其他3例。按改良Evans骨折分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，ⅢA型11例，ⅢB型7例，Ⅳ型5例。16例合并高血壓，11 例合并慢性支氣管炎、肺氣腫，9例合并糖尿病，5例合并冠心病，所有患者排除其他部位骨折。采用隨機分組的方法，其中20例股骨粗隆間骨折患者采用PFNA內(nèi)固定，16例接受Gamma-3釘治療，兩組患者在年齡、性別、致傷原因等方面統(tǒng)計比較無明顯差異。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對兩組患者身體狀況進行全面的檢查評估，患肢持續(xù)皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善各項檢查，如髖部X線檢查或CT三維重建，明確患者的骨折情況，控制血糖空腹血糖(FBG<10.0mmol/L)、血壓<140/100mmHg，排除手術(shù)相對禁忌證，手術(shù)麻醉過程中預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。

2.2 手術(shù)操作 兩組患者均取仰臥位，術(shù)中利用骨科牽引床持續(xù)牽引復(fù)位， 患側(cè)臀部稍微墊高，所有患者采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。

Gamma-3釘組：麻醉成功后C型臂透視下牽引復(fù)位，確定大轉(zhuǎn)子頂點，在其近端約3cm處向近端作一縱行切口，長3～5cm，分離皮下組織顯露大粗隆，在大粗隆頂部前1/3與后2/3交界處用空心尖錐開孔，插入導(dǎo)針，透視下確認導(dǎo)針開口于股骨大轉(zhuǎn)子頂點，前端位于股骨髓腔中央。取出空心尖錐，髓腔軟鉆擴髓后選擇適當(dāng)Gamma-3沿導(dǎo)針插入股骨髓腔，取出導(dǎo)針，通過瞄準(zhǔn)器置入近端拉力螺釘、固定螺釘、防旋螺釘及尾釘，透視下確認螺釘處于股骨頸中下1/3部。沖洗切口，逐層關(guān)閉。

PFNA內(nèi)固定組：C型臂透視復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點上方約5cm做一縱行切口，長度約5cm，逐層分離至大轉(zhuǎn)子頂點，于頂點偏外側(cè)開口器開口，插入導(dǎo)針，透視下確認導(dǎo)針越過骨折線后，沿導(dǎo)針擴骨髓，植入合適的PFNA針，至預(yù)計PFNA螺旋刀片可以插入股骨頸下半部分時，經(jīng)導(dǎo)向器向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針。導(dǎo)針位置滿意后，通過瞄準(zhǔn)器插入螺旋刀片并鎖定，再置入遠端鎖釘。沖洗切口，逐層關(guān)閉。

2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)抗感染3～5d，行抗骨質(zhì)疏松和抗深靜脈血栓等對癥支持治療，術(shù)后第1天開始在床上行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第2天起行膝、踝關(guān)節(jié)的被動活動鍛煉，術(shù)后2周拍X線片，術(shù)后2～8周患肢行部分負重鍛煉，術(shù)后8～10周完全負重活動，術(shù)后6～18個月隨訪，并統(tǒng)計療效。

3 觀察指標(biāo)

對兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后功能評分和并發(fā)癥進行觀察，術(shù)中情況包括手術(shù)用時、切口長度、透視次數(shù)、失血量。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進行評分[2]，評分標(biāo)準(zhǔn)涉及疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動度四項，總分為100分，評分高者，提示髖關(guān)節(jié)功能較好。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

全部病例獲得隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均14個月。兩組患者術(shù)中情況比較結(jié)果顯示，Gamma-3釘內(nèi)固定組手術(shù)時間、術(shù)中平均透視次數(shù)、術(shù)中出血量及切口長度分別為(79.6±15.8)min、(10.8±3.5)次、(180.9±56.6)mL和(6.6±2.1)cm，PFNA內(nèi)固定手術(shù)組相應(yīng)結(jié)果分別為(63.5±21.4)min、(8.5±4.4)次、(120.4±21.5)mL和(7.3±2.4)cm，PFNA組在手術(shù)時間、平均透視次數(shù)及術(shù)中出血量指標(biāo)中較Gamma-3釘組優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中PFNA組術(shù)中出血量優(yōu)勢顯著(P<0.01)，兩者術(shù)中切口長度PFNA稍長于Gamma-3釘組，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較，結(jié)果顯示，PFNA手術(shù)組在骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)Harris評分方面分別為(10.9±3.1)周和(88.6±11.4)分，較Gamma-3釘手術(shù)組結(jié)果(12.2±1.9)周、(84.5±15.3)分結(jié)果無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種手內(nèi)固定手術(shù)的術(shù)后效果良好，無顯著性差異。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計顯示，PFNA手術(shù)組20例中，2例發(fā)生骨折近端內(nèi)移，1例出現(xiàn)頸干角偏大；Gamma-3釘手術(shù)組也有2例出現(xiàn)骨折近端內(nèi)移，1例發(fā)生頸干角偏大，1例發(fā)生外側(cè)壁劈裂。兩組患者隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定斷裂及切出股骨頭等并發(fā)癥，無再次骨折發(fā)生。兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討論

隨著中國老齡人口越來越多，老年股骨粗隆間骨折逐漸增多，老年股骨粗隆間骨折患者多合并多種內(nèi)科疾病，如高血壓、中風(fēng)、老年癡呆癥、糖尿病等，術(shù)后并發(fā)癥多，并且容易因畸形愈合而發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。因此，選擇合適的內(nèi)固定方式，有利于骨折斷端間的穩(wěn)定，促進骨折早期愈合，減少相關(guān)并發(fā)癥[3]。目前，股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式主要分為髓內(nèi)內(nèi)固定和髓外內(nèi)固定。與髓外固定術(shù)式相比，髓內(nèi)內(nèi)固定物距離人體負重力線較近，能對患者所承受的縱向負荷進行有效傳遞，該特點提示髓內(nèi)內(nèi)固定術(shù)更適用于內(nèi)側(cè)壁不穩(wěn)的骨折治療。臨床常用的髓內(nèi)固定器材主要有股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)及Gamma釘，PFN在治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中療效確定，具有滑動加壓、彎曲力矩小、杠桿力臂短等優(yōu)點，但遠期容易出現(xiàn)拉力螺釘向髖臼內(nèi)移動、股骨近端鎖釘切出股骨頭等并發(fā)癥[4]。隨著對PFN技術(shù)進行不斷改進，臨床上以螺旋刀片代替PFN原有的拉力螺釘，螺旋刀片增加了髓內(nèi)釘?shù)某山欠€(wěn)定性與抗旋轉(zhuǎn)性，因此稱之為防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)[5]。與PFNA一樣，Gamma釘也靠近下肢負重力線，可以對縱向負荷進行有效傳遞，適用于各種類股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[6]。

Gamma釘是一種閉合的髓內(nèi)內(nèi)固定物，以2枚股骨頸拉力螺釘代替1枚螺紋釘，抗剪力及抗扭曲力得到增強，有利于保持正常的頸干角。并且 Gamma釘內(nèi)固定作為一種閉合的內(nèi)固定術(shù)式，減少了骨膜剝離，并且通過髓腔中央固定承擔(dān)了應(yīng)力，有利于促進骨折的早期愈合，但其缺點是抗旋轉(zhuǎn)能力較差[7]。雖然Gamma釘內(nèi)固定術(shù)適用于多種類型股骨粗隆間骨折，但是股骨過于彎曲或髓腔狹窄的病例應(yīng)引起手術(shù)者的注意，避免術(shù)中發(fā)生主釘插入困難，甚至引起股骨骨折。在術(shù)前準(zhǔn)備過程中應(yīng)測量髓腔大小，常規(guī)備用擴髓器，以防主釘插入困難時予以擴髓。因Gamma釘進針點位于股骨大轉(zhuǎn)子頂點，術(shù)中顯露及置釘過程必然對臀中肌造成一定損傷，術(shù)后可能會出現(xiàn)臀部疼痛等臨床癥狀，因此手術(shù)者在Gamma釘固定過程中，應(yīng)根據(jù)Gamma釘?shù)脑O(shè)計特點，減小局部軟組織剝離，切勿暴力操作。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其拉力螺釘?shù)脑O(shè)計使其具有更強的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)性，與Gamma釘內(nèi)固定相比，PFNA主釘在外形設(shè)計上更符合股骨的生理解剖學(xué)形態(tài)，能夠有效地保障髓內(nèi)釘更加精確地插入股骨髓腔內(nèi)，并且其螺旋形刀片的設(shè)計能保證其快速的插入，通過順時針方向的旋轉(zhuǎn)，緊壓松質(zhì)骨，這樣不僅能減少松質(zhì)骨的丟失，而且能夠有效地預(yù)防刀片及股骨頭發(fā)生旋轉(zhuǎn)，發(fā)揮穩(wěn)定支撐以及抗旋轉(zhuǎn)的多重功效[8]。

本研究對兩種手術(shù)方法的效果和創(chuàng)傷情況進行了比較分析，結(jié)果顯示，術(shù)中情況PFNA手術(shù)組在手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量較Gamma釘手術(shù)組優(yōu)勢明顯，尤其是術(shù)中出血量統(tǒng)計指標(biāo)，PFNA組顯著低于對照組，兩組患者在手術(shù)切口長度及術(shù)后療效觀察指標(biāo)中，結(jié)果無明顯差異。本文對兩種髓內(nèi)固定方式比較顯示，PFNA內(nèi)固定術(shù)對患者的創(chuàng)傷較Gamma釘內(nèi)固定小，并且兩者內(nèi)固定方式的術(shù)后效果無明顯差異，結(jié)論與其他研究者結(jié)果類似[9]。考慮其原因，筆者認為Gamma釘術(shù)中需要對患者股骨進行反復(fù)多次擴髓，擴髓次數(shù)的增加會導(dǎo)致手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及失血量的相應(yīng)增多，造成Gamma釘手術(shù)組術(shù)中創(chuàng)傷較PFNA內(nèi)固定大。PFNA和Gamma-3 髓內(nèi)固定作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，本研究僅統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量作為兩組術(shù)式的比較指標(biāo)，忽略了圍手術(shù)期的隱性失血的比較，而隱性失血量在股骨粗隆間骨折患者術(shù)前及術(shù)后占據(jù)重要地位。圍手術(shù)期的隱性失血主要原因是圍手術(shù)期大量血液轉(zhuǎn)移至組織間隙，不進入體循環(huán)，從而造成血紅蛋白水平下降，因此在臨床工作中，應(yīng)高度重視圍手術(shù)期隱性失血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

對于術(shù)后療效觀察，Gamma釘組患者術(shù)后骨折愈合時間為(12.2±1.9)周，較PFNA組骨折愈合時間(10.9±3.1)周結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異，髖關(guān)節(jié)Harris評分結(jié)果提示兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式的效果較理想，術(shù)后恢復(fù)無顯著性差異。此外，筆者對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進行了統(tǒng)計，兩組患者隨訪時間內(nèi)均未出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定斷裂及切出股骨頭等并發(fā)癥，無再次骨折發(fā)生，PFNA手術(shù)組中，2例發(fā)生骨折近端內(nèi)移，1例出現(xiàn)頸干角偏大；Gamma釘手術(shù)組也有2例出現(xiàn)骨折近端內(nèi)移，1例發(fā)生頸干角偏大，1例發(fā)生外側(cè)壁劈裂。兩組并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PFNA和Gamma釘在臨床上均可用于治療股骨粗隆間骨折，尤其是不穩(wěn)定骨折類型，PFNA和Gamma釘在手術(shù)療效和并發(fā)癥方面無明顯差異，但PFNA內(nèi)固定手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷方面較Gamma釘內(nèi)固定有一定的優(yōu)勢，具備手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)中射線暴露少等優(yōu)點，在臨床上可依據(jù)患者實際情況選擇最合適的內(nèi)固定方式。

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(本文編輯： 黃小英)

Comparison of PFNA and Gamma 3 nail in the treatment of femoral intertrochanteric fracture

CHENYing-wen，GUOWei-chun

(Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,China)

Objective To investigate the efficacy of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) and the Gamma 3 nail in the treatment of femoral intertrochanteric fractures. Methods Totally 36 cases of femoral intertrochanteric fractures in our hospital from Jun. 2010 to Jun.2014 were selected,including 20 males and 16 females,with an average age of (58.4±10.8) years(ranging from 35 to 82 years). Among them,20 patients were treated by PFNA internal fixation and 16 cases were treated with Gamma 3 nail. Surgical effects,postoperative functional scores and complications were compared between the two groups. Results The operation time,fluoroscopy times and blood loss in the PFNA group were (63.5±21.4) min， (8.5±4.4) times and (120.4±21.5) ml , respectively, which were significantly lower than those of the Gamma 3 nail group [(79.6±15.8) min,(10.8±3.5)times,(180.9±56.6)mL]. The length of incision in the PFNA group and Gamma 3 nail group was (7.3±2.4)cm and (6.6±2.1)cm,respectively,indicating no significant statistical difference. The hip score and fracture healing time of the PFNA group were[(88.6±11.4) points and(10.9±3.1)weeks],respectively,which had no statistical difference with the Gamma 3 nail group (84.5±15.3) points and (12.2±1.9)weeks. Neither group developed surgical cutting of the femoral head,fixation breakage,nonunion or other complications. Conclusion Compared to Gamma 3 nail fixation，PFNA has advantages of shorter operation time,less intraoperative bleeding and less intraoperative X-ray exposure,which is worthy of clinical promotion and application.

femoral intertrochanteric fractures； Gamma 3 nail； intramedullary nail; internal fixation

430060 湖北，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科

郭衛(wèi)春，E-mail：guoweichun@aliyun.com

1009-4237(2016)10-0602-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.008

2015-07-07；

2016-01-10)