杜柘彬 張進(jìn) 孔文 黃吉煒 陳偉 陳勇輝 薛蔚 黃翼然

·臨床研究·

腎周脂肪厚度對(duì)預(yù)測(cè)腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)相關(guān)因素價(jià)值的研究

杜柘彬 張進(jìn) 孔文 黃吉煒 陳偉 陳勇輝 薛蔚 黃翼然

目的 探討腎周脂肪厚度在預(yù)測(cè)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(1aparoscopic partial nephrectomy,LPN)圍手術(shù)期相關(guān)因素中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年6月至2014年8月由本中心同一位外科醫(yī)生完成的LPN 90例，結(jié)合其他相關(guān)資料(腫瘤大小、R.E.N.E.L.評(píng)分等)統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前影像學(xué)檢查測(cè)量的腎周脂肪厚度與圍手術(shù)期參數(shù)(手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)后30 d并發(fā)癥情況)的相關(guān)性。 結(jié)果 90例中術(shù)前影像學(xué)資料完善的共84例，平均手術(shù)時(shí)間為(143.93±60.11)min，平均熱缺血時(shí)間為(24.44±7.68)min。84例中23例(27.4%)在術(shù)后30 d內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，其中Clavein Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥共17例(20.7%)，6例(6.7%)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥，無(wú)Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。腎周脂肪厚度于不同手術(shù)時(shí)間組存在顯著性差異(P=0.003)；廣義線性模型回歸分析，腎周脂肪厚度是手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P<0.001),而非LPN熱缺血時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。 結(jié)論 腎周脂肪厚度對(duì)于預(yù)測(cè)LPN手術(shù)時(shí)間具有價(jià)值，對(duì)熱缺血時(shí)間、術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率及其嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)尚需進(jìn)一步研究。

腎周脂肪； 手術(shù)時(shí)間； 腹腔鏡腎臟部分切除術(shù)

近十年來(lái)，腹腔鏡下腎臟部分切除術(shù)(1aparoscopic partial nephrectomy,LPN)的應(yīng)用日益廣泛，其圍手術(shù)期相關(guān)因素(手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等)受到腫瘤大小以及腫瘤位置等諸多因素的影響[1-3]，其中腎周脂肪是影響手術(shù)操作的重要因素之一。我們對(duì)腎周脂肪厚度對(duì)于LPN圍手術(shù)期相關(guān)因素的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、 一般資料

入選病例來(lái)源于2013年6月至2014年8月由本中心同一位外科醫(yī)生完成的LPN 90例，其中術(shù)前影像學(xué)資料完善的84例納入研究，84例患者平均年齡為(52.87±12.11)歲，其中男35例(41.7%)，女49例(58.3%)。平均BMI為23.54±5.47。 ASA分級(jí)(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)采用的術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)):Ⅰ級(jí)43例(51.2%)，Ⅱ級(jí)40例(47.6%)，Ⅲ級(jí)1例(1.2%)。所有病例均在腹腔鏡下經(jīng)后腹腔通路完成腎臟部分切除術(shù)。

二、腎周脂肪厚度及皮下脂肪的測(cè)量

腎周脂肪厚度及皮下脂肪在PACS系統(tǒng)下由兩位放射科醫(yī)生在未知臨床數(shù)據(jù)的情況下分別完成測(cè)量，測(cè)量采用Anderson等[4]提出的方法：于腎靜脈平面下測(cè)量腎后方邊緣至后腹壁的距離(圖1)，左右兩側(cè)均測(cè)量，取其平均值。

三、手術(shù)方法

氣管插管全麻成功后，患者取完全健側(cè)臥位，升高腰橋。Hasson技術(shù)制備腹膜后操作空間，清理腹膜后脂肪。縱行切開腎周筋膜和腎周脂肪囊，在腰大肌和腎臟背側(cè)的脂肪囊之間，用超聲刀銳性分離腎門處脂肪組織，游離暴露腎動(dòng)脈。沿腎實(shí)質(zhì)表面鈍性、銳性結(jié)合分離腎實(shí)質(zhì)與腎周脂肪之間的間隙，暴露腫瘤與周圍腎實(shí)質(zhì)。阻斷腎動(dòng)脈，沿腎實(shí)質(zhì)-腫瘤交界處3～5 mm處銳性切開腎包膜，楔形切入腎實(shí)質(zhì)，采用銳性切割與鈍性剝離相結(jié)合、鈍性剝離為主的手法將腎腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分開。如果集合系統(tǒng)破裂，仔細(xì)縫合。如遇腎髓質(zhì)內(nèi)血管出血，以鈦夾夾閉或縫扎止血。腫瘤切除后，分兩層縫合關(guān)閉創(chuàng)面。檢查手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)腫瘤衛(wèi)星灶，可疑部位送快速病理，切開腫瘤標(biāo)本，檢查腫瘤包膜是否完整。腹膜后留置負(fù)壓引流管一根，關(guān)閉皮膚切口。

四、研究方法

將84例LPN按手術(shù)時(shí)間不同分為<90、90～180、>180 min 3組；按熱缺血時(shí)間不同分為≤25、>25 min 2組；按有否并發(fā)癥發(fā)生分為無(wú)并發(fā)癥組和有并發(fā)癥組。各組間應(yīng)用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，尋找出各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的術(shù)前參數(shù)。將各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)分別納入廣義線性模型進(jìn)行回歸，分析其是否為L(zhǎng)PN圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)的獨(dú)立影響因素。其中LPN術(shù)后并發(fā)癥采取Clavein Dindo評(píng)分[5],即Clavein分級(jí)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析由SPSS 19.0完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

84例患者平均腫瘤大小為(3.61±1.26)cm，平均R.E.N.A.L.評(píng)分為(8.02±1.76)分，腎周脂肪厚度平均(9.79±6.07)mm，平均住院天數(shù)為(9.02±2.74)d。84例LPN平均手術(shù)時(shí)間(143.93±60.11)min，平均熱缺血時(shí)間(24.44±7.68)min，術(shù)中出血量為(140.12±191.76)ml。術(shù)后30 d內(nèi)共有23例(27.4%)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中Cavein Ⅰ～Ⅱ級(jí)并發(fā)癥共17例(20.7%)，Cavein Ⅲ～Ⅳ級(jí)并發(fā)癥共6例(6.7%)，分別為術(shù)后出血4例，保守治療無(wú)效行DSA栓塞；尿漏1例，置入輸尿管導(dǎo)管；術(shù)后肺部感染急性心衰1例，轉(zhuǎn)入SICU治療。無(wú)Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生。

不同手術(shù)時(shí)間組間，腫瘤大小與腎周脂肪厚度存在顯著性差異。見表1。

不同熱缺血時(shí)間組間，腫瘤大小、R.E.N.E.L.評(píng)分以及ASA分級(jí)存在顯著性差異。見表2。

不同并發(fā)癥組間，腫瘤大小、R.E.N.E.L.評(píng)分存在顯著性差異。見表3。

腎周脂肪厚度(B=3.83±1.07,95%CI：1.74～5.93,P<0.001)與腫瘤大小(B=13.31±3.85,95%CI：2.50～24.12,P=0.016)為影響LPN手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素。R.E.N.E.L.評(píng)分(B=1.66±0.50,95%CI：0.69～2.87,P=0.001)為影響LPN熱缺血時(shí)間的獨(dú)立影響因素。R.E.N.E.L.評(píng)分(B=0.096±0.045,95%CI：0.007～0.184,P=0.034)與腫瘤大小(B=0.15±0.065,95%CI：0.13～0.18,P=0.026)為影響LPN術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立影響因素。

圖1 腎周脂肪厚度:腎靜脈平面下腎后方邊緣至后腹壁的距離

表1 不同手術(shù)時(shí)間組間腫瘤大小、腎周脂肪厚度比較

表2 不同熱缺血時(shí)間組間腫瘤大小、R.E.N.A.L.評(píng)分、ASA分級(jí)比較

表3 不同并發(fā)癥組間腫瘤大小、R.E.N.A.L.評(píng)分比較

討 論

近年來(lái)，歐洲泌尿協(xié)會(huì)、美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)及中國(guó)泌尿協(xié)會(huì)[1-3]均在其腎細(xì)胞癌診療指南中推薦腎臟部分切除術(shù)作為T1期腎細(xì)胞癌的首選治療方案。其中，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，使LPN成為治療T1期腫瘤的主要手術(shù)方式。但由于腎部分切除術(shù)較腎癌根治術(shù)的手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，有部分T1期腎臟腫瘤患者接受了腎癌根治術(shù)治療[6-7]。 故術(shù)前精確的腎部分切除術(shù)圍手術(shù)期相關(guān)因素的評(píng)估十分重要，可幫助外科醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

目前術(shù)前評(píng)估腫瘤的方法有很多，其中Kutikov等[8]于2009年提出的R.E.N.E.L.評(píng)分較為常用，R.E.N.E.L.評(píng)分以腫瘤大小、腫瘤位置及與集合系統(tǒng)的距離、腫瘤深度作為評(píng)價(jià)對(duì)象對(duì)腎臟腫瘤進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)圍手術(shù)期相關(guān)因素。Simhan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，較高的R.E.N.E.L.評(píng)分與LPN術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)(P=0.009)。Altunrende等[10]的研究支持較高的R.E.N.E.L.評(píng)分與LPN術(shù)中較長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間相關(guān)(P<0.000 1)。除R.E.N.E.L.評(píng)分，腫瘤相關(guān)因素的評(píng)分還有PAUDA評(píng)分[11]、C-index評(píng)分[12]等。

除腫瘤相關(guān)因素外，腎周脂肪厚度也影響著LPN的手術(shù)難度。腎周脂肪在游離血管、暴露腫瘤及切除腫瘤時(shí)都會(huì)影響手術(shù)視野，增加了LPN的手術(shù)難度[13]。以往以BMI作為評(píng)價(jià)腎周脂肪的因素，可能由于BMI無(wú)法區(qū)分肌肉重量與脂肪重量，也無(wú)法區(qū)分皮下脂肪與腹腔內(nèi)脂肪，多篇文獻(xiàn)[14-16]均報(bào)道無(wú)法發(fā)現(xiàn)BMI與LPN手術(shù)難度相關(guān)聯(lián)。腹腔內(nèi)脂肪使外科手術(shù)難度提高，影響手術(shù)預(yù)后,在普通外科領(lǐng)域于2008年已有報(bào)道。House等[17]2008年提出腹腔內(nèi)脂肪(>20 mm)與胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)(51% vs 31%，P<0.001)。2010年，Morris等[18]提出腹腔內(nèi)脂肪與肝葉切除術(shù)手術(shù)時(shí)間相關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥Cavein Ⅰ～Ⅴ級(jí)：OR1.04, 95%CI:1.01～1.07,P=0.003；Cavein Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥：OR1.05, 95%CI:1.02～1.07,P<0.001；術(shù)后30 d內(nèi)死亡率：OR1.09, 95%CI:1.03～1.16,P=0.004。在泌尿外科領(lǐng)域，2008年Anderson等[4]報(bào)道在腎移植供體腎切除術(shù)中腎周脂肪厚度與手術(shù)時(shí)間存在關(guān)聯(lián)。本研究回顧性分析了84例同一位外科醫(yī)生完成的LPN，發(fā)現(xiàn)腎周脂肪厚度是影響LPN手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素。由于LPN手術(shù)中花費(fèi)大部分時(shí)間游離腎門血管、暴露腫瘤，而切除腫瘤(即熱缺血時(shí)間)時(shí)間占手術(shù)時(shí)間比例較小，故腎周脂肪厚度成為了影響手術(shù)時(shí)間的主要影響因素。腎周脂肪厚度對(duì)于熱缺血時(shí)間價(jià)值有限，主要由于阻斷腎動(dòng)脈切除腫瘤前，大多數(shù)外科醫(yī)生都已盡可能地游離腎周脂肪以達(dá)到較好的手術(shù)視野，故熱缺血時(shí)，腎周脂肪厚度對(duì)于手術(shù)的影響較小。本研究中腎周脂肪厚度對(duì)于術(shù)后30 d并發(fā)癥(包括出血、感染、尿瘺等)發(fā)生率的預(yù)測(cè)作用有限。2013年Gorin等[19]研究發(fā)現(xiàn)腎周脂肪厚度對(duì)于術(shù)后30 d并發(fā)癥的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度有預(yù)測(cè)作用。本研究與Gorin等研究結(jié)果不同的原因可能是兩者樣本不同，Gorin等研究的樣本中男女比例為3∶2，平均BMI為30.1 kg/m2，本研究男女比例為2∶3，平均BMI為23.54 kg/m2。

隨著腎周脂肪研究的深入，國(guó)內(nèi)外許多研究不僅僅探討腎周脂肪厚度，還進(jìn)一步探討腎周脂肪粘稠程度。2014年，Zheng等[20]提出CT下腎周脂肪面積密度與OPN術(shù)中完全游離腎周脂肪所需時(shí)間相關(guān)。Davidiuk等[21]提出腎周粘稠脂肪概念，給出梅奧粘稠評(píng)分預(yù)測(cè)腎周粘稠脂肪可能。Zheng等研究表明，影響LPN手術(shù)中剝除腎周脂肪時(shí)間的因素包括腎周脂肪厚度及粘稠程度。Davidiuk等研究提出術(shù)前評(píng)價(jià)腎周脂肪粘稠程度是可行的。腎周粘稠脂肪不僅僅影響LPN手術(shù)中暴露腫瘤、游離腎門血管的時(shí)間，也會(huì)在剝除中損傷腎包膜或附近血管，影響圍手術(shù)期預(yù)后。所以腎周粘稠脂肪的術(shù)前評(píng)估是LPN腎周脂肪相關(guān)研究中的一個(gè)新的方向。

腎周脂肪厚度是影響LPN手術(shù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素，對(duì)于腎周脂肪較厚，一般情況較差，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者建議酌情選擇手術(shù)方式。腎周脂肪厚度對(duì)于LPN熱缺血時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)作用有限，需要結(jié)合腎周脂肪粘稠程度進(jìn)一步研究。

[1] Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline formanagement of the clinical T1 renal mass[J]. J Urol,2009,182(4):1271-1279

[2] Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines onrenal cell carcinoma: the 2010 update[J]. Eur Urol,2010,58(3):398-406.

[3] 那彥群，葉章群，孫光，等. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 2011版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:4-10.

[4] Anderson KM, Lindler TU, Lamberton GR, et al. Laparoscopic donor nephrectomy: effect of perirenal fat upon donor operative time[J]. J Endourol,2008,22(10):2269-2274.

[5] Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience[J]. Ann Surg,2009,250(2):187-196.

[6] Hollenbeck BK, Taub DA, Miller DC, et al. National utilization trends of partial nephrectomy for renal cell carcinoma: a case of underutilization? [J]. Urology,2006,67(2):254-259.

[7] Miller DC, Hollingsworth JM, Hafez KS, et al. Partial nephrectomy for small renal masses: an emerging quality of care concern? [J]. J Urol,2006,175(3 Pt1):853-857.

[8] Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth[J]. J Urol,2009,182(3):844-853.

[9] Simhan J, Smaldone MC, Tsai KJ, et al. Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy[J]. Eur Urol, 2011,60(4):724-730.

[10] Altunrende F, Laydner H, Hernandez AV, et al. Correlation of the RENAL nephrometry score with warm ischemia time after robotic partial nephrectomy[J]. World J Urol,2013,31(5):1165-1169

[11] Ficarra V, Novara G, Secco S, et al. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery[J]. Eur Urol,2009,56(5):786-793

[12] Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, et al. Kidney tumor location measurement using the C index method[J]. J Urol,2010,183(5):1708-1713.

[13] Ioffe E, Hakimi AA, Oh SK, et al. Effect of visceral obesity on minimally invasive partial nephrectomy[J]. Urology,2013,82(3):612-618

[14] Isac WE, Autorino R, Hillyer SP, et al. The impact of body mass index on surgical outcomes of robotic partial nephrectomy[J]. BJU Int,2012,110(11 Pt C):E997-E1002.

[15] Kiziloz H, Dorin R, Finnegan KT, et al. The impact of body mass index on perioperative outcomes in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy[J]. J Endourol,2013,27(8):1000-1007.

[16] Gong EM, Orvieto MA, Lyon MB, et al. Analysis of impact of body mass index on outcomes of laparoscopic renal surgery[J]. Urology,2007,69(1):38-43.

[17] House MG, Fong Y, Arnaoutakis DJ, et al. Preoperative predictors for complications after pancreaticoduodenectomy: impact of BMI and body fat distribution[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(2):270-278.

[18] Morris K, Tuorto S, Gonen M, et al. Simple measurement of intra-abdominal fat for abdominal surgery outcome prediction[J]. Arch Surg,2010,145:1069-1073.

[19] Gorin MA, Mullins JK, Pierorazio PM, et al. Increased intra-abdominal fat predicts perioperative complications following minimally invasive partial nephrectomy[J]. Urology,2013,81(6):1225-1230.

[20] Zheng Y, Espiritu P, Hakky T, et al. Predicting ease of perinephric fat dissection at time of open partial nephrectomy using preoperative fat density characteristics[J]. BJU Int,2014,114(6):872-880.

[21] Davidiuk AJ, Parker AS, Thomas CS, et al. Mayo adhesive probability score: an accurate image-based scoring system to predict adherent perinephric fat in partial nephrectomy[J]. Eur Urol,2014,66(6):1165-1171.

(本文編輯：徐漢玲)

Increase perirenal fat predicts perioperative outcome following laparoscopic partial nephrectomy

DUZhe-bin,ZHANGJin,KONGWen,HUANGJi-wei,CHENWei,CHENYong-hui,XUEWei,HUANGYi-ran.

DepartmentofUrology,RenjiHospitalSchoolofMedicineShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200127，China

HUANGYi-ran,E-mail:hyrrenji2@aliyun.com

Objective To investigate the perirenal fat in the prediction of laparoscopic partial nephrectomy in perioperative outcomes of value. Methods Retrospective analysis of 2013 June to 2014 August, laparoscopic completed by the center one single surgeon under laparoscopic partial nephrectomy, the image data of perirenal fat thickness measured before operation, combined with other related factor (tumor size, R.E.N.E.L. score) and perioperative outcomes (perioperative complications, operation time and warm ischemia time) for analysis. Results During the study period were reviewed 90 cases, the preoperative imagine of 84 cases is available, the average operation time was (143.93+60.11)min, average warm ischemia time was (24.44+7.68)min, 84 cases in 17 cases (20.7%) of grade Ⅰ-Ⅱ complications occurred within 30 days after the operation, 6 cases (6.7%) developed grade Ⅲ-Ⅳ complications, no grade Ⅴ complications. Perirenal fat in different operation time group has significant difference (P=0.003); regression and generalized linear models, perirenal fat were the independent factors affecting the operation time (P<0.001). Factors of perirenal fat is not warm ischemia time, postoperative complications are not independent effect. Conclusions The perirenal fat for partial renal predicts the operation time of LPN. Prediction of warm ischemia time and perioperative complications still need further study.

Perirenal fat; Operation time; Laparoscopic partial nephrectomy

200127上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

黃翼然，E-mail:hyrrenji2@aliyun.com

10.3870/j.jssn.1674-4624.2016.06.006

2015-03-18)