郝麗宏，韓永龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上?！?01306)

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疑似Q熱感染患者的藥學(xué)治療實(shí)踐1例報(bào)告

郝麗宏，韓永龍

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海201306)

Q熱感染；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥學(xué)會(huì)診

Q熱于1935年首次在澳大利亞的Queensland地區(qū)發(fā)現(xiàn)，病原體為貝氏柯克斯體，為專性細(xì)胞內(nèi)寄生菌。該病遍及全球幾乎所有國(guó)家，是分布最廣的人獸共患病之一[1]。Q熱感染的宿主范圍極寬，包括節(jié)肢動(dòng)物和許多脊椎動(dòng)物。人類Q熱的傳染源主要是受感染的家畜(特別是牛、羊)，主要傳播途徑為呼吸道，也可因飲用污染的奶制品經(jīng)口傳播[2]。在我國(guó)各省、市、自治區(qū)均有Q熱發(fā)生[3,4]。但因其臨床表現(xiàn)并不典型，加上我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，診斷率較低，導(dǎo)致其在國(guó)內(nèi)報(bào)道比較少[5-9]。作為一名抗感染專業(yè)臨床藥師，本人在藥學(xué)會(huì)診中曾遇到過1例疑似Q熱患者，現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。

1　病例報(bào)告

1.1病例摘要

患者,男，49歲，農(nóng)民，因“高處墜落傷致胸腰段疼痛、雙下肢運(yùn)動(dòng)與感覺障礙近3 h”于2015年5月26日入院。患者既往體健，無手術(shù)外傷史，入院前2月曾內(nèi)蒙古旅游。

入院查體：T 36.8 ℃，P 73次/min，R 20次/min，BP 109/59 mmHg。患者神志清楚，言語流利，對(duì)答切題，查體合作，平車推入病房。

診斷：①胸11、胸12骨折，脊髓損傷，截癱；②雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折；③雙側(cè)血胸；④雙肺肺不張；⑤左胸壁皮膚裂傷。

1.2主要治療經(jīng)過

入院后6月1日行胸11、胸12骨折胸后路切開減壓、內(nèi)固定植骨術(shù)，患者圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，術(shù)后醫(yī)師考慮患者創(chuàng)傷較大，繼續(xù)每8 h靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g抗感染治療。術(shù)后患者病情較穩(wěn)定，一般情況好，切口處疼痛，術(shù)口引流通暢。6月8日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38 ℃，無咳嗽咳痰，肺CT提示肺不張，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸，胸外科會(huì)診后，建議給予行雙側(cè)胸腔閉式引流，抗生素更換為哌拉西林鈉舒巴坦鈉5 g 每8 h靜脈滴注進(jìn)行抗感染治療。6月13日患者體溫高達(dá)38.6 ℃，血象不高，PCT 0.107 ng/ml，尿培養(yǎng)陰性，患者無鼻塞、流涕及咽癢等癥狀，因患者有胸腔積液，左肺呼吸音低，醫(yī)師考慮肺部感染可能性大，調(diào)整引流管位置并繼續(xù)目前抗感染治療。6月16日，患者仍有發(fā)熱，體溫38.2 ℃，患者雙側(cè)血?dú)庑?，已拔管。?fù)查血象不高，尿常規(guī)陰性，PCT 0.072 ng/ml，呼吸道病原體九聯(lián)檢示：Q熱立克次體IgM抗體(弱陽性)，外斐試驗(yàn)(陰性)。

1.3會(huì)診

臨床藥師會(huì)診：患者為中年男性，無基礎(chǔ)疾病。術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用哌拉西林鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染治療8 d后發(fā)熱無緩解，藥師通過與護(hù)士及患者家屬溝通，發(fā)現(xiàn)患者體溫高峰多出現(xiàn)在下午，因此建議醫(yī)師首先進(jìn)行結(jié)核相關(guān)檢查，以排除結(jié)核可能；并建議體溫開始上升時(shí)(如寒戰(zhàn)時(shí))抽取外周血2套進(jìn)行病原學(xué)檢查+藥敏；臨床藥師綜合考慮整個(gè)發(fā)病及治療過程，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(血象、PCT、尿常規(guī)、呼吸道九聯(lián)病原體、外斐試驗(yàn)等)，與醫(yī)師溝通排除切口、神經(jīng)及泌尿系感染，排除藥物熱可能，考慮患者入院前2月有內(nèi)蒙古冶游史，基本符合Q熱潛伏期14-39 d(均數(shù)為20 d)的特點(diǎn)，且Q熱立克次體IgM抗體呈弱陽性，因此考慮有Q熱可能，但鑒于無法確診及無相關(guān)病例的治療經(jīng)驗(yàn)，建議醫(yī)師給予多西環(huán)素進(jìn)行診斷性治療。建議劑量為多西環(huán)素100 mg，每日2次，首劑加倍。但考慮患者確實(shí)存在胸腔積液，不排除肺炎，藥師建議增加治療而非更換藥物進(jìn)行治療，并建議復(fù)查呼吸道病原體九聯(lián)。

呼吸內(nèi)科會(huì)診：建議胸部引流及胸水培養(yǎng)；每日靜脈滴注聯(lián)合左氧氟沙星或莫西沙星0.4 g，3-5 d，觀察體溫變化。

醫(yī)師采用呼吸科建議增加左氧氟沙星0.4 g，每12 h靜脈滴注。超聲定位下給予右側(cè)胸腔積液抽吸，抽出淡血性液體330 ml并送檢+藥敏。6月20日，患者最高體溫38.9 ℃，發(fā)熱時(shí)伴寒戰(zhàn)，血象及PCT均正常。

1.4臨床藥師主動(dòng)溝通及建議

自第一次會(huì)診后，臨床藥師對(duì)該患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，主要監(jiān)護(hù)患者的體溫變化。藥師發(fā)現(xiàn)：更改治療方案后，患者體溫?zé)o明顯改善，且有上升。此時(shí)臨床藥師主動(dòng)與醫(yī)師溝通，再次建議應(yīng)用多西環(huán)素進(jìn)行治療，但患者有胸腔積液，醫(yī)師決定采用聯(lián)合治療方案，考慮患者應(yīng)用酶抑制劑類藥物已有12 d，且無明顯治療效果，繼續(xù)使用會(huì)導(dǎo)致篩選出耐藥菌、菌群失調(diào)、二重感染等不良后果，因此，藥師建議應(yīng)用左氧氟沙星聯(lián)合多西環(huán)素片治療。6月22日抗感染治療方案更改為左氧氟沙星0.4 g，每12 h靜脈滴注，聯(lián)合多西環(huán)素片100 mg，每日2次，首劑加倍。

6月23日，患者體溫正常，一般情況好，配胸背部肢具床上坐起達(dá)30 min。6月29日，患者諸情況尚可，神清，體溫正常無不適，配腰卡床上坐起，繼續(xù)應(yīng)用多西環(huán)素抗感染治療。7月3日，停用多西環(huán)素。此后患者體溫正常，積極康復(fù)訓(xùn)練。

2　治療建議及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在藥物治療過程中，臨床藥師結(jié)合患者特點(diǎn)給出個(gè)體化治療建議，觀察患者用藥反應(yīng)及用藥依從性等，并對(duì)患者進(jìn)行了全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

2.1藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃及結(jié)果

藥師為患者制定藥物治療的同時(shí)也為其制定了個(gè)體化的監(jiān)護(hù)計(jì)劃。①因患者有發(fā)熱癥狀，因此將體溫列為主要監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，而患者在更換治療方案后的第2天體溫便恢復(fù)正常，停藥后患者也未再有發(fā)熱癥狀(隨訪至患者出院前11月1日)，證明多西環(huán)素治療有效。②實(shí)驗(yàn)室感染相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。為獲得致病菌陽性結(jié)果，藥師建議醫(yī)師在患者體溫開始上升期抽取外周血2套進(jìn)行病原學(xué)檢查+藥敏，6月23日外周血(需氧+厭氧)結(jié)果提示陰性；胸水培養(yǎng)結(jié)果陰性。血象、PCT等感染性指標(biāo)基本正常。復(fù)查Q熱立克次體IgM抗體結(jié)果仍為弱陽性。綜合以上實(shí)驗(yàn)室檢查判斷為非常見細(xì)菌性感染，符合Q熱的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，且在應(yīng)用多西環(huán)素治療后患者體溫迅速下降至正常，印證藥師的判斷。③應(yīng)用多西環(huán)素治療后第2天，體溫迅速降至正常，藥師與醫(yī)師溝通后，根據(jù)患者為壯年、體健、免疫力正常等特點(diǎn)，且考慮此次為急性發(fā)病，患者對(duì)藥物治療反應(yīng)靈敏，醫(yī)師與藥師商量后認(rèn)為，藥物治療時(shí)間10 d為宜。治療10 d后，患者體溫持續(xù)正常，切口恢復(fù)良好，胸腔積液吸收良好，并已開始功能恢復(fù)訓(xùn)練，予以停藥。④整個(gè)治療過程中，定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能及其他不良反應(yīng)體征，患者對(duì)藥物耐受性良好，無不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2用藥教育

主要從藥物不良反應(yīng)角度出發(fā)，做好用藥交代及監(jiān)護(hù)。多西環(huán)素的常見不良反應(yīng)除了惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)外，還常見食管潰瘍，因此藥師囑患者在服藥時(shí)要多喝水(≥200 ml)，并在服藥后盡可能保持上身直立。因牛奶可降低多西環(huán)素的藥效，所以囑咐患者用藥期間不要飲用含奶制品。因多西環(huán)素與左氧氟沙星均有光過敏的不良反應(yīng)，藥師囑患者家屬在用藥過程中及前后，盡量讓患者避免接觸強(qiáng)烈的陽光。

3　討論

Q熱分為急性和慢性兩類。急性Q熱多表現(xiàn)為自限性流感樣癥狀，也可表現(xiàn)為急性肝炎和社區(qū)獲得性肺炎。慢性Q熱病程通常在6個(gè)月以上，可有多系統(tǒng)受累[10]。Q熱在國(guó)內(nèi)報(bào)道比較少，可能與我國(guó)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診、漏診有關(guān)，目前僅有7例慢性Q熱病例報(bào)道[5-8]，2007年有1篇急性Q熱肺炎44例的回顧性報(bào)道[9]。Q熱的診斷手段和治療均相對(duì)簡(jiǎn)單，正如本文中的患者，只要使用恰當(dāng)?shù)乃幬?，患者病情便可以迅速得到好轉(zhuǎn)，關(guān)鍵在于能想到本病并且有檢測(cè)抗體的條件。特異性抗體檢測(cè)是目前臨床最主要的診斷手段，而我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院并不能進(jìn)行Q熱的相關(guān)檢查。因此，對(duì)于發(fā)熱原因不明的患者，常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)對(duì)其冶游史進(jìn)行詳細(xì)詢問，特別是牛羊等畜牧業(yè)較發(fā)達(dá)地區(qū)的旅游經(jīng)歷者，要高度懷疑Q熱的可能，可以進(jìn)行診斷性多西環(huán)素治療(0.1 g，每日2次，首劑加倍)。Q熱預(yù)后良好，不用特效藥物治療者病死率僅1%，特效藥物治療后則病死率更低。急性Q熱患者體溫多在使用多西環(huán)素后短期內(nèi)出現(xiàn)下降或至正常，若3-5 d體溫仍無下降則可判定為無效治療，此時(shí)應(yīng)考慮其他病原菌可能。本文中的患者，在給予更換哌拉西林鈉他唑巴坦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后3 d，患者體溫?zé)o下降，血象及PCT等指標(biāo)基本正常，而更換多西環(huán)素治療后第2天，患者體溫便降至正常，證明多西環(huán)素治療有效。

該患者出院時(shí)，雖診斷為Q熱，但筆者認(rèn)為判定為疑似Q熱更為恰當(dāng)，主要原因?yàn)闆]能分離出病原體。而從患者的冶游史、血清抗體弱陽性及使用多西環(huán)素治療有效等綜合考慮，臨床診斷符合Q熱，但具體感染部位并不明確。因此，作者認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的結(jié)合，提高Q熱確診率，此外，還應(yīng)積極加強(qiáng)流病調(diào)查研究，防治結(jié)合，減少發(fā)病率。

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郝麗宏，女，1984-07生，碩士，主管藥師,E-mail:hlh2006100@aliyun.com

2016-07-28

R513.4

B

1007-6611(2016)10-0959-03DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.10.021