曾玲蕓，曹長安，齊立國

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室，廣東 深圳 518020)

?

案例討論

誤予胃炎治療的抑郁癥患者共病冠脈狹窄個案1例

曾玲蕓，曹長安，齊立國

(深圳市康寧醫(yī)院，深圳市心理健康實驗室，廣東 深圳 518020)

胃炎；抑郁癥；冠脈狹窄

1 病 例

患者女性，61歲，主因反復心慌、胸悶、擔心緊張、心情不佳7年就診。患者于7年前發(fā)現(xiàn)食管靜脈瘤，擔心自己病情嚴重，漸出現(xiàn)反復心慌、胸悶、無故發(fā)熱、軀體不適，曾到市人民醫(yī)院行全身檢查未見明顯異常，診斷為植物神經(jīng)紊亂，服用黛力新及羅拉治療，病情時好時壞，伴有入睡困難，覺醒次數(shù)增加，醒后難再次入睡，發(fā)作性的出現(xiàn)心慌、氣緊，感到活不下去，多次急癥科就診行心電圖及生化檢查，均未見異常，對癥支持治療或注射安定治療后緩解，曾到我院就診，診斷為抑郁癥伴有焦慮，加用艾司西酞普蘭10 mg/d治療，病情得以控制。近半年患者自覺完全康復，停藥后出現(xiàn)胸前區(qū)不適、心慌、胸悶，外院監(jiān)測心電圖示：竇性心律，非特異性T波改變；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：慢性淺表性胃炎?；颊叻梦杆幹委?，自覺有效，但病情持續(xù)，影響睡眠，至綜合醫(yī)院心理科就診，給予百憂解20 mg/d和阿普唑侖0.4 mg/d治療，患者胸前區(qū)不適的癥狀稍改善，自稱服用胃藥可以緩解，療效不持久，爬山后緩解，未見其他胸背部疼痛，四肢自主活動?；颊邠纳眢w，四處求治，失眠，心情不佳，轉(zhuǎn)診到我院，結(jié)合病史醫(yī)生考慮患者病情復發(fā)，阿普唑侖加量至0.8 mg/d、曲唑酮25 mg/晚，患者稱家里有黛力新，胃部難受時自行服用一次。

2 討 論

患者抑郁癥伴有焦慮病史7年，病中表現(xiàn)出與情緒相關(guān)的心前區(qū)癥狀，多次停藥后再次給予抗抑郁焦慮治療，病情得以控制，本次發(fā)病癥狀類似，非特異性的胸前區(qū)不適，心電圖檢查無特征性表現(xiàn)，無肢體活動障礙，無胸背部撕裂樣疼痛，無間歇性跛行，無呼吸困難等，未查出特異性的冠脈阻塞癥狀，同時患者自覺服用胃藥有效，誤以為患者胸前區(qū)癥狀與胃炎相關(guān)?；颊叩叫膬?nèi)科就診給予冠脈造影后明確診斷，術(shù)后停用抗抑郁焦慮藥物后，患者出現(xiàn)癥狀反跳，急性焦慮發(fā)作，再次用藥后病情控制。

本個案誤診為胃炎的重要原因之一在于冠心病的早期診斷困難，早期冠心病的表現(xiàn)不典型：氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心絞痛部位發(fā)生在胸部以外，常常表現(xiàn)為上腹脹痛不適等胃腸道癥狀。臨床上當發(fā)生劇烈心絞痛時，常伴有惡心嘔吐，易誤診為急性胃腸炎、急性膽囊炎、胰腺炎等，從而延誤了冠心病的診治。

臨床上當抑郁焦慮癥患者與冠心病的表現(xiàn)類似時，辨別需要考慮：①心電圖正常不能排除冠心病，冠狀動脈的血供有強大的代償能力，即使嚴重的冠狀動脈固定狹窄者，靜息時的心電圖也可以正常，而只有在冠狀動脈病變使血供下降至正常的30%～65%時，才出現(xiàn)心電圖異常改變[1]。②早期發(fā)現(xiàn)冠心病可進行平板運動試驗檢查，這是引起心肌耗氧量最高的運動形式[1]。同時超聲心動圖診斷早期冠心病的敏感性和特異性均高于心電圖[2]，特別是三維超聲心動圖對冠心病診斷的成像清晰度及準確性進一步提高[3]。③存在冠心病易患因素(男性年齡≥40歲、女性絕經(jīng)、陽性家族史、肥胖、高血壓、糖尿病)的患者，應重點考慮冠心病的可能[4]。④最終確診冠心病者早期病變的最佳方法是冠狀動脈造影，可以揭示冠狀動脈的解剖畸形及其阻塞性病變的位置、程度與范圍。醫(yī)學界號稱其為診斷冠心病的“金標準”[5]。⑤現(xiàn)代影像診斷的發(fā)展如無創(chuàng)性的冠脈多層螺旋掃描[6]及無需造影的三維冠脈磁共振成像成為冠心病診斷的新選擇[7]。

老年抑郁癥患者共病冠心病時診治需注意老年患者的生理特點、伴發(fā)的軀體疾病、抗抑郁藥物的副作用及其與其他藥物間的相互作用情況，選擇對心臟和血壓影響小、錐體外系副作用少、對記憶力和體力無損害的藥物[8]。新型抗抑郁藥SSRIs被推薦為抑郁癥伴發(fā)冠心病的首選藥物，尤其是舍曲林和西酞普蘭[9]。不穩(wěn)定心絞痛伴抑郁的老年患者在常規(guī)心絞痛藥物治療基礎上，繼續(xù)給予心理治療及抗抑郁藥物治療，其心絞痛復發(fā)率及急性心肌梗死率明顯降低[10]。

[1] 盧喜烈, 石亞君, 帥莉. 運動平板實驗[M]. 天津: 科學技術(shù)出版社, 2004: 18, 22.

[2] 趙淑芝, 辛朝暉. 超聲心動圖在早期冠心病診斷中的應用[J]. 山東醫(yī)藥，2000，40(19): 33-34.

[3] 童鍇, 智光, 楊楠. 冠心病的超聲診斷現(xiàn)狀及進展[J]. 中華老年心腦血管雜志, 2010, 12(9): 852-854.

[4] 高克儉, 高書旺, 楊惠彬. 早期冠心病診斷標準的探索[J]. 中國慢性病預防與控制, 1995, 3(2): 81-82.

[5] 李海斌, 陳士良, 李志樑. 冠狀動脈病變早期臨床診斷的多因素分析[J]. 心臟雜志, 2003, 15(4): 333-334.

[6] 呂濱，張兆琪，張立仁. 解讀美國《冠狀動脈CT血管成像專家共識》，客觀評價冠狀動脈CT血管成像的臨床價值[J]. 中華放射學雜志, 2011, 45(10): 903-906.

[7] 山纓, 范維琥. 2008年美國心臟協(xié)會(AHA)心血管影像學會關(guān)于CT和磁共振血管造影診斷冠心病的介紹 [J].國際心血管病雜志, 2008, 35(6): 341-343.

[8] 李獻云, 張培琰, 孫士友. SSRIs的持續(xù)治療[J]. 國外醫(yī)學(精神病學分冊), 1999, 26(2): 65-69.

[9] 史菲, 盧丹, 陳游洲, 等. 冠心病與抑郁癥關(guān)系的研究進展[J]. 臨床心血管病雜志, 2011, 27(1): 5-9.

[10] 邱忠霞, 馬賀軍, 王滌非. 老年不穩(wěn)定心絞痛合并抑郁及其治療[J]. 心血管康復醫(yī)學雜志, 2005, 14(4): 313-315.

[11] 胡婷婷, 雍小蘭, 史蕙卿, 等. 藥源性抑郁及其文獻分析[J].西南軍醫(yī), 2007, 9(5): 97-98.

(本文編輯：陳 霞)

R749.4

B doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.020

2015-12-31)