劉宇翔戴 琦羅勇兵李夢喬李 琪（江西中醫(yī)藥大學204級碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

戴琦從肝胃入手治療胃食管反流性咳嗽

劉宇翔1戴 琦2#羅勇兵1李夢喬1李 琪1
（1江西中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

胃食管反流性咳嗽；平沖降逆方加味；疏肝和胃

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型，指因胃酸和其它胃內容物反流入食管，導致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無明顯病灶的慢性咳嗽。GERC占慢性咳嗽發(fā)病率的5％～41％，近些年來GERC已躍然成為繼鼻后滴漏綜合征（上氣道咳嗽綜合征）、咳嗽變異性哮喘之后的慢性咳嗽的第三大常見病因。其癥候特點除咳嗽外，主要還伴隨有噯氣、惡心、嘔吐、飯后飽脹、上腹部灼熱、燒心泛酸、嘈雜感及嗆咳少痰等，且夜間易發(fā)作［1］。其主要病理應為胃酸和其他胃十二指腸內容物反流進入食管，刺激咽、喉、氣管的咳嗽感受器引起支氣管收縮，表現(xiàn)為慢性咳嗽［2］。西醫(yī)對該病的藥物及手術治療均未取得理想的療效，且易復發(fā)、副作用大、療程長，因此，很多病人往往會求診于中醫(yī)。

1中醫(yī)對胃食管反流性咳嗽的論述

胃食管反流性咳嗽應屬中醫(yī)內科學中的“久咳、胸痹、吞酸、吐酸、胃脘痛”等范疇。《黃帝內經》中對胃咳也有相關的描述，其中《素問·咳論》中記載的“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”，就體現(xiàn)出胃咳的主要癥狀?！端貑枴た日摗愤€強調“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”及“此皆聚于胃，關于肺”，胃失降濁之職，濁陰內聚，釀生痰濁，隨氣上逆，阻于肺竅則咳嗽而作；或肺失肅降，影響至胃，胃氣不得下行而反轉上逆，沖逼肺金，亦可引起咳嗽諸證，說明胃咳之病位多屬胃、肺、肝、脾四臟。

然其病機，卻頗多爭議，百家爭鳴。胃咳病情遷延反復，診斷和治療上都比較棘手。該病發(fā)病的機理比較復雜，病程長，治療后容易反復或療效欠佳。但也有很多醫(yī)家反復研究，參考古人的經驗，加上自己的臨床經驗，對本病的病因病機提出了很多值得參考的觀點。其中詹奇認為本病的病機多由肝胃郁熱、氣逆犯肺所致；治療本病時宜以疏肝和胃、降逆止咳為治法［3］。符濱等認為胃咳多由情志失調、飲食不節(jié)，導致肝胃氣機失調、升降失司，而出現(xiàn)食管反流諸癥。又因食管與氣道均開口于咽部，咽為肺之門戶，故該病亦與肺相關。中醫(yī)治療該病強調咳嗽不離肺胃的觀點，胃氣上逆反流為本，上逆壅肺而咳為標［4］。周福生教授認為本病病機究其根本仍屬脾失健運、胃失和降、中焦升降失調；臨證當以健運中州為主，兼顧它證，隨證治之［5］。

2戴師對于此病的理解

基于戴師多年臨床經驗及觀察，淺悟心得如下：（1）肝主疏泄，其性條達，肺主宣發(fā)肅降，胃以通降為順；（2）肝氣不疏久郁化火，木火伐金，則嗆咳乃發(fā)；同時木乘土，脾胃虛弱，肝氣橫犯于胃，造成嘔吐、呃逆、惡心等癥狀出現(xiàn)；脾虛則水谷運化失司，水濕內停，生痰之源亦成；（3）肝火夾痰邪攜上逆之胃氣同時犯肺，則咳痰出現(xiàn)并再次加重嗆咳；胃咳的主癥就此出現(xiàn)。

3 理法方藥

肝為氣機之樞，對情志起著重要的樞調作用，肝的疏泄正常，則氣機調順，氣機和調，心情舒暢，反之亦然。這也支持了胃咳應以肝胃為病位關鍵，治法應為疏肝理氣，和胃降逆為法。方以平沖降逆湯加味配以西藥，中藥組方如下：代赭石、煅龍骨、煅牡蠣、醋龜板、旋覆花、紅參、炒白術、麥冬、川楝子、法半夏、生麥芽、炙甘草、懷牛膝、炒枳實、白芍、阿膠、桂枝、干姜、茵陳、生地、款冬花、紫菀，其中煅龍骨、煅牡蠣合代赭石入心肝之經，重鎮(zhèn)以息風；合白芍、阿膠、生地、醋龜板、懷牛膝養(yǎng)肝血柔肝陰，引肝陽下潛；肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，過用重鎮(zhèn)之品，勢必影響其條達之性，故又以茵陳、生麥芽、川楝子清泄肝熱，疏肝理氣，以遂其性；肝陽亢盛，勢必克犯脾土，乘侮于心，桂枝、干姜溫通心脾，合旋覆花、法半夏散脾土不運所生之痰濕，是為心陽通，脾土運之意；紅參、炒白術補益脾土，合炒枳實、生麥芽健脾消食，行氣化濕，同時防止石類質重之藥傷胃；麥冬、白芍佐金平木，鎮(zhèn)制肝木；旋覆花、代赭石平沖降逆，以降上升之有余，款冬花、紫菀潤肺止咳。

4病案舉例

4.1病例資料龔某，女，42歲，夜間憋悶、嗆咳半年余，咳嗽多無痰或白粘痰?；颊甙肽陙?，每晚凌晨2～3時，自發(fā)胸悶氣逼嗆咳，易憋醒并伴有強烈燒心感。食欲欠佳，食后脹悶、咳嗽明顯，易反酸、呃逆。情緒易激動、急躁，大便多結，小便正常，月經先后不定期，量少，口苦不干，痰稍黃量不多，舌紅，苔黃膩，脈弦滑?；颊呒韧鶡o特殊病史，否認哮喘、肺氣腫、肺心病病史。電子十二指腸胃鏡顯示：非萎縮性胃炎伴膽汁反流，HP（－）。胸部CT顯示：肺紋理增粗。支氣管激發(fā)試驗（－），結核抗體實驗（－），血清支原體（－），衣原體（－）。血常規(guī)未見明顯異常。

4.2診治經過患者先后多次于呼吸科住院診治，住院期間按肺部感染治療，未取得明顯效果。2015 年10月10日一診，患者訴近期工作壓力加重，夜間嗆咳、憋悶感明顯加重，經期推遲，口苦不干，痰稍黃量不多舌紅，苔黃膩，脈弦滑。結合患者多年診治經過，擬診斷為“胃食管反流性咳嗽”，擬方“平沖降逆方”加減，方藥組成：代赭石10 g、煅龍牡20 g、醋龜板10 g、旋覆花10 g、炒白術20 g、麥冬10 g、川楝子6 g、法夏10 g、生麥芽10 g、炙甘草6 g、懷牛膝10 g、炒枳實10 g、白芍10 g、桂枝10 g、款冬花10 g、紫菀10 g，輔以艾普拉唑腸溶片（國藥準字H20070256），1粒/晚。囑患者墊高床頭就寢，忌茶、煙、酒、咖啡、巧克力等。2015年10月17日二診，患者訴服藥后，反酸、呃逆、食后脹悶感明顯改善，嗆咳依舊，但發(fā)作次數(shù)明顯減少，口苦依舊，月經來潮，舌紅，苔白，脈弦。繼續(xù)前方加入蠶沙10 g、青黛10 g，西藥同前。2015年10月31日三診，患者自覺心情舒暢，夜間憋悶、嗆咳明顯減少，偶有發(fā)作，發(fā)作程度明顯減輕。中藥減青黛、紫菀、百部，西藥改為奧美拉唑腸溶膠囊（國藥準字H20059053），1粒/晚。2015 年11月14日四診，患者癥狀再次改善，口苦消失，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中藥減川楝子、龍牡。2015年12月14日五診，患者夜間憋悶、嗆咳基本消失，中、西藥停用。停藥后多次電話隨訪，均為出現(xiàn)反復。

4.3討論從該患者的西醫(yī)診斷及部分診療經歷來看，應屬胃食管反流性咳嗽，中醫(yī)謂之“胃咳”。戴師根據(jù)患者癥狀，結合多年臨床經驗，辨證選方，以此方配合西藥使用，效果顯著。縱觀全方，全方疏降有序，肝胃同降；補泄并用，清肝瀉火的同時，溫補脾陽以制苦寒過剩；潤燥合方，既有白術、法夏、枳實等燥濕之品，也有生地、麥冬養(yǎng)胃陰之品，既制溫燥之品，又防苦寒敗胃；全方雖只有款冬花、紫菀兩味潤肺止咳之品，卻達到止咳和胃之效，此可謂理法準，則其效如神也。

［1］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2009）［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413

［2］王帥，王新華.王新華教授治療胃咳經驗述略［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2015，44（4）：40-41

［3］詹奇.柴夏降逆止嗽湯聯(lián)合西藥治療胃食管反流性咳嗽療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（14）：2163-2164

［4］符濱，楊艷娜，劉敏.中西藥結合治療胃食管反流性咳嗽臨床療效觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（20）：47-49

［5］郝堯坤，劉佳，周福生.周福生教授補益脾肺法治療慢性胃食管反流性咳嗽［J］.光明中醫(yī)，2014，29（1）：39-40

R256.3

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.030

戴琦，E-mail：zp1970zp@163.com

（2016-03-20）