姚振霞

（靖江市人民醫(yī)院 骨科關(guān)節(jié)病區(qū)，江蘇 靖江 214500）

骨科患者在發(fā)生骨折的同時(shí)，多數(shù)伴有外傷開(kāi)放創(chuàng)面，部分患者因開(kāi)放性創(chuàng)面的存在延長(zhǎng)了術(shù)前等待時(shí)間，也有因手術(shù)切口鄰近或經(jīng)過(guò)創(chuàng)面，增加了切口感染的幾率。因此，對(duì)于外傷創(chuàng)面如何，縮短傷口愈合時(shí)間，減少感染幾率成為護(hù)理工作重要的一部分。急性外傷創(chuàng)面既往我們通常采用如碘伏、洗必泰、雙氧水等消毒液清洗傷口，暴露傷口并保持干燥。部分患者創(chuàng)面外用紅汞、紫汞等。這種傳統(tǒng)的換藥方法，需要護(hù)理人員頻繁關(guān)注創(chuàng)面，換藥所需累計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)，次數(shù)多，增加患者痛苦，同時(shí)傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。90年代開(kāi)始出現(xiàn)封閉敷料的概念，它們均具有建立人工屏障、隔離創(chuàng)面、自溶解清理創(chuàng)面床、吸收過(guò)多滲液的特點(diǎn)。該類敷料在創(chuàng)造無(wú)氧環(huán)境，刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)的同時(shí)，又起到保護(hù)創(chuàng)面新生肉芽的作用。從1995年美國(guó)的多愛(ài)膚、丹麥的潰瘍貼到目前臨床護(hù)理工作中使用的各種濕性敷料，為外傷創(chuàng)面的護(hù)理提供了新的方法[1]。

選取2016年1月-6月我科收治的伴有外傷性創(chuàng)面患者48例，使用由康樂(lè)保公司生產(chǎn)的水膠體敷料和泡沫敷料及康維德醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的親水性纖維含銀敷料。透明貼主要用于滲液較少的傷口，潰瘍貼主要用于由低到中度滲出的傷口，泡沫敷料用于滲液較多的傷口。經(jīng)過(guò)綜合運(yùn)用濕性敷料，創(chuàng)面愈合良好，效果明顯，報(bào)道如下。

1　一般資料

本組48例，其中男28例，女20例；年齡21～81歲，平均51.2歲。四肢創(chuàng)面38例，軀干部創(chuàng)面10例。

2　護(hù)理方法

與患者做好充分的交流溝通，注意患者全身情況，對(duì)外傷性創(chuàng)面予碘伏消毒周圍皮膚后予生理鹽水沖洗創(chuàng)面，既減少周圍皮膚寄居菌，也保持了創(chuàng)面清潔，減少感染幾率。

對(duì)外傷性創(chuàng)面局部情況進(jìn)行評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括創(chuàng)面的位置、大小、有無(wú)滲液及感染跡象，患者外傷性創(chuàng)面的疼痛評(píng)分、局部皮膚、皮下組織損傷的程度等。根據(jù)外傷性創(chuàng)面的具體情況，采用局部清創(chuàng)后使用濕性敷料和具有自溶性功能的濕性敷料兩種方法。根據(jù)傷口滲出液的多少和敷料本身保持的清潔情況定期更換敷料。

對(duì)患者全身情況的評(píng)估：外傷性創(chuàng)面的愈合與患者自身情況密不可分，對(duì)于存在免疫功能低下、重度貧血、低蛋白血癥、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，適當(dāng)?shù)氖褂盟幬镌鰪?qiáng)免疫力，糾正嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥有利于創(chuàng)面愈合。對(duì)于糖尿病患者，我們根據(jù)美國(guó)糖尿病及內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，餐前血糖在90～130 mg/dL，餐后血糖低于180 mg/dL，糖化血紅蛋白低于7%的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)控制血糖，通過(guò)口服藥物、諾和銳皮下注射等方法調(diào)整，并監(jiān)測(cè)血糖至平穩(wěn)[2]。

對(duì)患者的健康教育：入院宣教時(shí)讓患者及家屬了解外傷性傷口愈合與營(yíng)養(yǎng)支持方面的知識(shí)，在飲食方面，我們建議患者：⑴補(bǔ)充富含精氨酸的食品如鱔魚(yú)、泥鰍、墨魚(yú)、山藥、銀杏、豆腐皮、凍豆腐等食品；⑵適當(dāng)吃點(diǎn)動(dòng)物肝，主要考慮到動(dòng)物肝內(nèi)富含微量元素硒、鋅、銅、鎂、鐵及葉酸、維生素B6，B12等，有助于提高免疫功能。每周1～2次，每次50 g；⑶常吃菇類、抗氧化食物。菇類含有抗病毒物質(zhì)“蘑菇多糖”，有助于增強(qiáng)免疫力，富含維生素C的蔬菜水果等具有抗氧化的功能，利于清除體內(nèi)氧自由基。在對(duì)患者進(jìn)行全身營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)增強(qiáng)自身免疫力，有利創(chuàng)面愈合[3]。其次入院宣教時(shí)必須建立良好的護(hù)患關(guān)系，在獲取患方信任后才能在對(duì)創(chuàng)面護(hù)理時(shí)取得患方充分配合，取得最佳效果[4]。

對(duì)濕性敷料的管理：在使用濕性敷料過(guò)程中患者可因局部疼痛或不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，?dǎo)致局部敷料脫落，所以使用濕性敷料時(shí)，通過(guò)局部加用3 L公司外科手術(shù)所用的皮膚保護(hù)貼膜加強(qiáng)固定濕性敷料，減少敷料脫落幾率，避免影響切口愈合。

3　結(jié)果

通過(guò)使用濕性敷料，開(kāi)始1～5 d創(chuàng)面局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。若感染或有壞死組織存在，則會(huì)使傷口愈合延遲；3～8 d，傷口可見(jiàn)鮮紅色的肉芽組織生長(zhǎng)，血液豐富，傷口縮小，上皮增生覆蓋；5～18 d，創(chuàng)面呈淡紅色或淡粉色，與周圍皮膚類似著色，傷口瘢痕性收縮、變淡。所有外傷性創(chuàng)面均在12～18 d內(nèi)愈合，愈合良好，平均愈合時(shí)間12.8 d。

4　討論

在對(duì)外傷性傷口進(jìn)行初步處理時(shí)應(yīng)注意以下方面：⑴禁止使用刺激性肥皂，因?yàn)榉试砀淖內(nèi)梭w皮膚表面的PH值，導(dǎo)致皮脂破壞及皮膚進(jìn)一步損傷；⑵禁止傷口內(nèi)使用抗生素或?qū)ξ锤腥镜膫谑褂玫夥认緞驗(yàn)閮烧呔芷茐挠檄h(huán)境；⑶即使是感染創(chuàng)面也必須無(wú)菌操作。

對(duì)于外傷性創(chuàng)面的具體情況要做出正確的評(píng)估，并根據(jù)創(chuàng)面情況選擇相應(yīng)的濕性敷料治療方案?？偟脑瓌t是首先敷料必須具有：⑴鎖住水分防止二次污染；⑵透氣性、無(wú)創(chuàng)性、安全性；⑶可靠的吸收能力等特點(diǎn)[5]。其次在使用濕性敷料時(shí)必須注意：⑴傷口不同時(shí)期選擇不同濕性敷料；⑵不同濕性敷料的聯(lián)合運(yùn)用。

濕性愈合的基本原理是：濕潤(rùn)環(huán)境可以加快傷口表面皮膚的遷移速度，無(wú)結(jié)痂形成，避免了表皮細(xì)胞經(jīng)痂皮下遷移而延長(zhǎng)愈合時(shí)間，從而加快傷口愈合。主要分為兩類：水凝膠敷料（Hydrogel）和水膠體敷料（Hydrocolloid）。其他包括：⑴具有吸收滲液及止血消炎雙重功能的藻酸鹽類；⑵吸收大量滲液、消炎消腫、抑制和殺滅細(xì)菌、潔凈傷口的美鹽類；⑶具有殺菌、抗感染、吸收滲液的銀離子類；⑷具有阻止肉芽過(guò)度生長(zhǎng)，促進(jìn)上皮化生的泡沫類敷料。

在臨床護(hù)理工作中，我們根據(jù)外傷性創(chuàng)面的情況采用以下方法聯(lián)合運(yùn)用：⑴對(duì)已經(jīng)形成黑痂的創(chuàng)面，我們采用水凝膠敷料，外用透明膜類敷料覆蓋，利用水凝膠敷料釋放水分的特性使創(chuàng)面形成的黑痂軟化，自我溶解后達(dá)到清理創(chuàng)面的目的。使用時(shí)長(zhǎng)可控制在2～3 d。在使用水凝膠敷料時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)創(chuàng)面周圍皮膚受到滲液的浸泡，影響周圍皮膚正常細(xì)胞對(duì)創(chuàng)面的遷移；⑵對(duì)已發(fā)生感染同時(shí)又具有黑痂的創(chuàng)面，銀離子敷料的優(yōu)勢(shì)得到了充分體現(xiàn)，在使用水凝膠敷料的同時(shí)加用銀離子敷料，在溶痂的同時(shí)通過(guò)銀離子敷料抗感染作用殺滅細(xì)菌，抑制炎癥[8]。如創(chuàng)面滲液較多，可把銀離子敷料更換為美鹽或藻酸鹽敷料，有利創(chuàng)面滲液吸收。滲液吸收不充分，在影響周圍正常皮膚的同時(shí)，也會(huì)令創(chuàng)面出現(xiàn)異味，影響創(chuàng)面愈合。當(dāng)敷料吸收滲液量達(dá)到一定量時(shí)，必須立即更換，以免引起皮膚浸漬。尤其需要指出的是藻酸鹽敷料中的鈣離子具有止血功能，有利于創(chuàng)面愈合；⑶對(duì)于肉芽組織新鮮的外傷性創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇，由于泡沫敷料主要作用是吸收滲液，對(duì)中至重度滲出的傷口使用泡沫敷料較適宜，但在上皮期，傷口滲出很少時(shí)，宜選用帶有防粘連涂層的泡沫敷料[9]；⑷對(duì)于淺表的創(chuàng)面，傷口滲液少，通?？紤]選擇透明膜敷料，既能保護(hù)創(chuàng)面及促進(jìn)創(chuàng)面愈合，又有利于護(hù)理人員觀察創(chuàng)面，及時(shí)更換敷料，同時(shí)患者的生活質(zhì)量也得到了保證[10]。

外傷性創(chuàng)面的治療除局部濕性敷料運(yùn)用外，還需注意對(duì)患者全身的營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、糾正外傷后可能存在的嚴(yán)重貧血、基礎(chǔ)疾病的控制等。

總之，使用濕性敷料在促進(jìn)外傷性創(chuàng)面的愈合中療效確切，值得臨床推廣，但在治療中因涉及病因復(fù)雜和患者個(gè)體化差異，在制定治療方案時(shí)會(huì)受到施治者本身知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)的影響，需在今后的護(hù)理工作中進(jìn)一步探索。