宋雪萍　苗　青　王　冰▲

內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(呼和浩特010020)

?

基于火與元氣不兩立理論重新認識支氣管擴張癥病機*

宋雪萍苗青△王冰△▲

內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(呼和浩特010020)

摘要目的:以金元名醫(yī)李東垣“火與元氣不兩立”理論為著手點，重新認識支氣管擴張癥的基本病機，并探討應(yīng)用自擬補氣清肺湯治療支氣管擴張慢性穩(wěn)定期的理論基礎(chǔ)。方法:復(fù)習(xí)李東垣“火與元氣不兩立”理論，及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對支氣管擴張癥患者免疫功能失衡與細菌定植的理論假說，發(fā)現(xiàn)兩者之間的內(nèi)在相似性，并以此解釋自擬補氣清肺湯治療支氣管擴張緩解期患者的理論基礎(chǔ)。結(jié)論:氣火關(guān)系失衡是形成支氣管擴張癥的基本病機，是支氣管擴張癥反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，自擬補氣清肺湯治療支擴慢性穩(wěn)定期有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。

主題詞 支氣管擴張癥中醫(yī)病機 @火與元氣不兩立

“火與元氣不兩立，一勝則一負”理論源于李東垣的著作，即脾胃虧虛，元氣不足，臟腑失養(yǎng)，陰火乘虛而生，坑害臟腑氣血，故而元氣越發(fā)虧虛，陰火愈加亢盛。氣火關(guān)系失衡，是導(dǎo)致疾病發(fā)生及反復(fù)發(fā)作的根本原因。筆者認為該理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于支氣管擴張癥(以下簡稱支擴)的發(fā)病假說——免疫功能低下與細菌定植理論[1]頗有類似之處，或可據(jù)此重新認識支擴的病機，從而達到治病求本，減少支擴急性發(fā)作的目標。

1“火與元氣不兩立”理論之內(nèi)涵1.1“火”乃脾胃虛弱，元氣虧虛所致的“內(nèi)生之火”“火與元氣不兩立”的理論內(nèi)容散在于李東垣的著作中，東垣并未對其作單獨章節(jié)進行系統(tǒng)論述，雖然其在《脾胃論》中首提了“陰火”的概念，但“陰火”的概念仍模糊不清，令后世醫(yī)家頗有歧義，至今仍眾說紛紜[1]。筆者詳讀李東垣著述后以為：此“火”雖具有外感屬陽之火的特性，然又有其獨特的致病特性，無論在病因病機、病性、病位及臨床表現(xiàn)上都有別于外感之火。首先，此“火”的產(chǎn)生機理是由于脾胃受損，元氣虧虛，如李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》中曰：“陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃生發(fā)耳”，且臟腑之陰火與脾胃虧虛有密切關(guān)系，因此，陰火是因脾胃虧虛、元氣不足而生的內(nèi)傷病理之火，常代表五臟六腑病理改變。其二，陰火起于下焦，分居于五臟六腑?！秲?nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》載：“陰火也，起于下焦”，可見脾胃虧虛，陰火內(nèi)生，起于下焦，當居于下焦，但脾胃虧虛，臟腑失養(yǎng)，在臟腑虧虛較甚時，陰火乘虛而入，分居于五臟六腑之中，在《內(nèi)外傷辨惑論》及《脾胃論》中，陰火一詞共出現(xiàn)17處，其中言心火者3處，腎火者5處，脾火者1處，未明確指出何臟者9處，在東垣其他著作中亦有胃火、膽火之稱，從中可以看出，陰火論述涉及五臟六腑，以五臟者居多。其三，陰火其性屬陰，易上乘坤土，傷陽抑陽。如“陰火獨旺，上乘陽分”(《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》)，又如“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣……使腎水旺而心火自降，扶持地中陽氣矣。”(《脾胃論·長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》)，其中生發(fā)之氣即為地中陽氣，脾胃之陽氣也。此“火”雖非外感屬陽之火，但仍具有火之炎上，耗氣傷津，動血生風(fēng)，易致腫瘍火熱之性，所謂“陰火上沖則氣高，喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪?！?《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。因此，陰火既可傷陽抑陽，又可耗氣傷陰。其四，陰火導(dǎo)致的內(nèi)傷疾病，有其獨特的致病特點，在臨床表現(xiàn)有別與外感之證，其熱為內(nèi)傷發(fā)熱，不近衣被，近冷熱解，其人不耐風(fēng)寒，復(fù)感外邪后，發(fā)熱惡寒交替而現(xiàn)。誠如《內(nèi)外傷辨惑論·辨陰證陽證》所云：“表虛之弱，為陰火所乘，燥發(fā)須臾而過，其表虛無陽，不任風(fēng)寒復(fù)見矣。是表虛無陽，常常有之，其燥熱則間而有之，此二者不齊，燥作寒已，寒作燥已，非如外傷之寒熱齊作，無有間斷也”。其五，陰火可受外來火熱之邪資助，甚大辛大熱之藥品、食物及暑月陽盛之天亦可助其亢盛，損傷陽氣。故有“諸姜、附、官桂辛熱之藥，及濕面、酒、大料物之類，助火而瀉元氣，生冷、硬物損陽氣，皆所當禁也”。由此可知，此“火”為因脾胃虛弱，元氣虧虛所產(chǎn)生的內(nèi)生之火，其性屬陰，是一種新的病理概念，代表臟腑虧虛之后的病理改變，其區(qū)別于陽性之火，故李東垣將其命名為“陰火”。

1.2“元氣”乃一身之正氣《內(nèi)外傷辨惑論》中對“元氣”這樣描述：“遍觀《內(nèi)經(jīng)》中所說，變化百病，其源皆由喜怒過度，飲食失節(jié)，寒溫不適，勞逸所傷而然。夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也”。李氏認為：元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣均受脾胃運化產(chǎn)生的精微物質(zhì)而滋養(yǎng)，只是存在不同的位置，各有其同的功能罷了。因此，眾多醫(yī)家認為元氣指的是后天之氣，受胃氣滋養(yǎng)。然東垣又在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，此處之“元氣”是“真氣”，是人體的先天之氣，靠后天之胃氣滋養(yǎng)。由此可知，“火與元氣不兩立”中的“元氣”并非單指后天之氣，應(yīng)是人體一身之氣的總和，是人體之正氣，包括后天之氣和先天之氣，而脾胃健運是元氣充足的保障。元氣充足，在外可宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，固護周身；在內(nèi)可充養(yǎng)五臟六腑之陽氣，滋養(yǎng)人身之精神，化生神明，元氣不足，臟腑無以滋養(yǎng)，臟腑陰火亢盛，則神易病。

1.3“火與元氣不兩立”乃闡述正邪關(guān)系由上，“元氣”為一身之正氣，“火”乃元氣虧虛而致的內(nèi)生之火邪，李東垣將兩者之間的關(guān)系總結(jié)為“火與元氣不兩立，一勝則一負”，即元氣虧虛，陰火內(nèi)生，火食元氣，元氣更虧?；鹋c元氣同時存在于體內(nèi)，彼此之間相互對立制約，若兩者關(guān)系失衡，彼此相互失去制約，在人體內(nèi)形成惡性循環(huán)，故而反復(fù)為病。因此，“火與元氣不兩立”理論是李東垣對內(nèi)傷疾病病機的高度概括。起居無常，飲食不節(jié)，七情過極損傷脾胃，致元氣虧虛，陰火內(nèi)生，氣火相互對立制約。脾胃虧虛，元氣不足，臟腑失養(yǎng)，陰火乘虛而入，臟腑氣火關(guān)系失調(diào)，導(dǎo)致元氣越發(fā)虧虛，陰火愈加亢盛，兩者之間最終形成惡性循環(huán)。元氣虛則外無以固護周身，內(nèi)無以充養(yǎng)臟腑，神明無以化生；陰火盛則乘虛而入五臟六腑，居于其中，則表現(xiàn)為臟腑病理病變，終究形成內(nèi)傷疾病。一言以蔽之，氣與火的關(guān)系就是一身正氣與致病邪氣之間的關(guān)系——“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足，邪氣則現(xiàn)，“邪之所湊，其氣必虛”，邪盛于正則病進，正盛于邪則病退，此乃“火與元氣不兩立，一勝則一負”之本質(zhì)也。

2“火與元氣不兩立”理論與支擴病機的關(guān)系

支擴是常見的慢性肺系疾病，是由于多種原因?qū)е轮夤軜洳±硇杂谰眯缘臄U張。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，支擴分為急性感染期和慢性穩(wěn)定期兩期，急性感染期表現(xiàn)為劇烈的咳嗽，咯黃、綠色膿痰，或伴有發(fā)熱、咳血、呼吸困難、胸痛等較急、較重的癥狀；慢性穩(wěn)定期表現(xiàn)為慢性咳嗽，咯白色黏痰，可伴有胸悶氣短、乏力、食欲減退、貧血等較緩、較輕的癥狀。該病具有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的臨床特點。

2.1氣火關(guān)系失衡是支擴發(fā)生的基本病機“火與元氣不兩立”可以概括內(nèi)傷疾病的病機，筆者認為脾胃虧虛，元氣不足，陰火內(nèi)生，氣火關(guān)系失衡亦是支擴發(fā)生的基本病機。總結(jié)支擴的病因主要分為外因和內(nèi)因，外因包括風(fēng)寒暑濕燥火，內(nèi)因包括飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失度等方面。風(fēng)寒暑濕燥火內(nèi)侵，可影響肺之宣發(fā)肅降功能；飲食失節(jié)，喜怒憂恐，勞役過度，可損傷脾胃傷，損耗元氣，致陰火內(nèi)生。脾胃虧虛，肺最先損，肺之功能受損，元氣不足，肺失所養(yǎng)，加重肺之損傷，陰火乘虛入肺絡(luò)，耗損肺氣，燒灼肺葉、肺絡(luò)，進一步耗損元氣，元氣無力制約陰火，致氣火關(guān)系失衡，最終陰火獨盛于內(nèi)，長期傷及肺之形氣，傷氣則肺失宣發(fā)肅降之功受損，傷形則致肺絡(luò)擴張，最終形成支擴。且脾胃受損，脾失健運，水谷不歸正化，元氣無以滋養(yǎng)，反內(nèi)生痰濕，“肺為儲痰之器”，痰濕蘊結(jié)于肺，郁久化熱、化火資助陰火，助陰火亢盛灼傷肺葉、肺絡(luò)；痰阻氣機，致血運不暢，凝滯與內(nèi)，產(chǎn)生瘀血，瘀阻于肺絡(luò)，加重元氣虧虛，最終引起痰、火、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生并膠結(jié)蓄積于肺，加重肺絡(luò)擴張。因此，脾胃虧虛，元氣不足，陰火內(nèi)生，最終氣火關(guān)系失衡是支擴形成的基本病機，亦是痰、瘀、火等病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵。

2.2氣火失衡是支擴遷延不愈的關(guān)鍵因素支氣管擴張是慢性疾病，遷延難愈，反復(fù)急性感染是其治療的難點。人類呼吸的空氣中存在大量的細菌和病毒，呼吸系統(tǒng)經(jīng)過一系列復(fù)雜的防御機制才能識別和清除這些病原體，以保證肺內(nèi)結(jié)構(gòu)遠離感染。正常人只有在吸入大量或高毒力的病原微生物后才會導(dǎo)致疾病發(fā)生，所以反復(fù)發(fā)生感染或自身存在慢性感染常提示可能是宿主防御系統(tǒng)存在功能不良或缺陷。我國2012年版成人支氣管擴張癥診治專家共識中已提出原因未明的支擴患者中6%～48%存在免疫功能缺陷[2]。并且多項研究表明60%～80%的慢性穩(wěn)定期支擴患者存在潛在致病菌的定植，最常見的細菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌[3]。銅綠假單胞菌產(chǎn)生的毒素及蛋白分解酶等致病物質(zhì)具有損傷氣道管壁及肺組織，抑制蛋白質(zhì)合成及滅活免疫球蛋白等作用；細菌病毒的感染及定植可以損害機體免疫功能，進一步加重管腔擴張。簡而言之，免疫功能低下，導(dǎo)致反復(fù)呼吸道感染、定植菌大量繁殖，而感染和細菌定植又會進一步損傷氣道，導(dǎo)致免疫功能愈加低下，如此惡性循環(huán)，是造成支擴反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的關(guān)鍵因素之一[2]。機體免疫力與定植菌之間的關(guān)系恰似人體元氣與內(nèi)生陰火之間的關(guān)系，人體元氣功能與機體的免疫功能相似，陰火的危害與定植菌和氣道內(nèi)持續(xù)性的炎癥的危害相似?！盎鹋c元氣不兩立”，氣火關(guān)系失調(diào)，兩者之間形成的此消彼長、一勝一負與上述免疫與定植菌惡性循環(huán)假說可謂高度契合。因此，筆者認為氣火失衡是支擴反復(fù)發(fā)作關(guān)鍵因素。并且該機理貫穿于支氣管擴張癥的始終。感染引起急性加重時機體元氣虧虛，陰火獨盛于內(nèi)，氣火關(guān)系失調(diào)，陰火抑制元氣；病情慢性緩解時機體元氣虧虛，陰火伏于內(nèi)，氣火關(guān)系相對平衡。

脾胃受損，元氣虧虛，陰火亢盛，乘虛入肺絡(luò)，造成支擴的發(fā)生；脾胃即損，元氣已虛，陰火內(nèi)生居于體內(nèi)，肺絡(luò)擴張，肺絡(luò)防御功能低下，所謂“最虛之處，便是客邪之地”，故而陰火乘虛入肺絡(luò)，好比細菌定植于氣道之內(nèi)。元氣虧虛，陰火尚弱，此時機體不耐風(fēng)寒，不加干預(yù)，則外邪易內(nèi)侵，外邪資助陰火，損傷元氣，造成氣火關(guān)系失調(diào)，元氣有一分受損，火就有一分妄動，待陰火獨盛，抑制元氣增長，則急性發(fā)病。急性感染期癥狀重，病情急，醫(yī)家多使用驅(qū)邪之藥干預(yù)疾病，以減陰火亢盛之勢，使陰火流竄于里，藏伏于內(nèi)。陰火減弱，不再抑制元氣，元氣可稍稍得以恢復(fù)，待元氣可抑制陰火時，則為慢性穩(wěn)定期。此時元氣虧虛，陰火較弱，但陰火恰如炭中暗火，如不加干預(yù)，稍有外邪，則可鼓動陰火，損傷元氣，再次導(dǎo)致氣火關(guān)系失衡，急性發(fā)病，如此周而復(fù)始，導(dǎo)致支擴反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。

因此，我們認為，減少支擴反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵在于干預(yù)支擴緩解期，重點在于補脾胃，益元氣，散陰火，去邪氣，提高人體免疫力，祛除病原菌，從而延長支擴緩解期，預(yù)防急性加重。

3基于“火與元氣不兩立”理論指導(dǎo)選方治療支擴中醫(yī)認為“最虛之處，便是客邪之地”，在慢性緩解期，擴張的肺絡(luò)，防御功能低下，陰火乘虛入肺絡(luò)，恰如氣道內(nèi)的慢性炎癥及定植菌，繼續(xù)損害肺絡(luò)及元氣，導(dǎo)致元氣進一步虧虛，無以制約陰火，則陰火亢盛于內(nèi)，而致急性發(fā)作。反復(fù)急性發(fā)作，遷延難愈，“久病致虛”、“子病及母”理論揭示了支氣管擴張患者存在肺脾兩虛的狀態(tài)，而氣火關(guān)系失調(diào)也與脾胃受損存在密切的關(guān)系。因此，減輕支氣管急性感染的反復(fù)發(fā)作關(guān)鍵在于干預(yù)支氣管擴張癥緩解期，治療重點在于補脾胃，益元氣，清陰火，祛邪氣，以提高人正氣，抵抗致病邪氣，以防止急性感染期的反復(fù)發(fā)作。

苗青主任醫(yī)師常選用自擬補氣清肺湯治療支氣管擴張慢性緩解期，臨床應(yīng)用常有捷效。該方以“火與元氣不兩立”理論為法，主要針對支氣管擴張慢性緩解期，提高人體正氣，抵抗致病邪氣而設(shè)置的。具體組方如下(黨參、炙黃芪、炙甘草、法半夏、生石膏、黃芩、黃連、紫菀、升麻、葛根、柴胡、款冬花、桔梗)，是由原用于治療脾胃受損內(nèi)傷疾病的補脾胃瀉陰火升陽湯加減化裁而來，功在健脾益氣，清肺化痰。此方其解有四。其一，甘溫補藥，益氣除熱?！皠谡邷刂?，損者溫之”強調(diào)了李東垣治療脾胃內(nèi)傷之證，以“溫”為首要之法。首選人參、黃芪及炙甘草三味藥，李東垣在其著作中寫到“脾胃虛者，……，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之”，其中黃芪重在益氣補肺以固皮毛閉腠理，人參、炙甘草重在補脾胃而益元氣。黃芪、人參及甘草除了補脾益氣以外，三味藥還具有瀉陰火的作用，即李東垣的“甘溫除大熱”的理論，東垣常云：“人參、黃芪、炙甘草之甘溫，益元氣，而瀉陰火”。其二，辛甘風(fēng)藥，升陽散火。脾胃虧虛，升降之功失調(diào)，導(dǎo)致氣機紊亂，不能維持清陽“出上竅、發(fā)腠理”之功能，使陽氣下陷不得升浮，故補脾胃同時應(yīng)一并升清陽。《內(nèi)經(jīng)》云：“火郁發(fā)之”，內(nèi)郁之陰火需升散之品而發(fā)散。柴胡、升麻、羌活、獨活等“風(fēng)藥”具有升散之性的藥物，意在升陽以散火郁，同時可引人參、黃芪、炙甘草之氣味上升，有助于引藥物入上焦心肺，實表氣固皮毛以抵外邪。其三，甘寒涼藥，清熱瀉火。在慢性緩解期，陰火猶存，窮寇易追，《內(nèi)經(jīng)》云：“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之”，故應(yīng)選用石膏、黃芩、黃連等寒涼之品以瀉陰火清實熱，但“甘苦大寒之劑，亦非獨用也”，因此對于肺脾氣虛的患者不可單獨大劑量使用寒涼藥，需與甘溫之品同用。其四，降氣清肺，止咳化痰。支氣管擴張病位在肺，本虛標實，痰熱、氣郁等邪相互膠結(jié)于肺內(nèi)，因此選用半夏、紫苑、冬花、桔梗等降氣清肺，止咳化痰之品，意在標本兼治。此方意在補氣陽，瀉陰火，使肺脾俱旺，則陰陽氣平矣。

4結(jié)語現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于支擴的病因病機尚不明確，但可知支擴的形成是多層次的因素相互作用于肺及氣道的最終結(jié)果，而無論是反復(fù)的呼吸道感染、氣道定植菌的繁殖、氣道纖維上皮的損害以及氣道分泌物增加等因素均與機體免疫功能低下、氣道防御和清潔能力的下降有密切相關(guān)[4]。目前的治療方法，無論是西醫(yī)學(xué)針對感染、咯血、排痰、平喘等的對癥治療，還是中醫(yī)學(xué)針對痰、瘀、火等病理產(chǎn)物的治療，均只是治標不治本[5]。痰、瘀、火的產(chǎn)生對于支擴的發(fā)生發(fā)展固然十分重要，但是脾胃虧虛，元氣不足，陰火內(nèi)生，乘于肺絡(luò)才是支擴的完整病理狀態(tài)，而氣火關(guān)系失衡更是導(dǎo)致支擴反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素。“火與元氣不兩立”理論，將支擴從籠統(tǒng)的痰熱蘊肺之肺癰、血瘀阻絡(luò)之咯血等概念中分離出來，系統(tǒng)、完整地概括其發(fā)病機理，可以用于指導(dǎo)臨床，治療從疾病本質(zhì)入手，著重對支擴慢性穩(wěn)定期干預(yù)，實現(xiàn)“治病必伏其所主”，最終達到減少支擴急性發(fā)作的目標。

參考文獻

[1]田杰，郭麗穎，賈建偉.火證淺析[J].陜西中醫(yī),2012，34(9)：1268-1269.

[2]成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組.成人支氣管擴張癥診治專家共識 [J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2012，25(5)：315-327.

[3]Pang JA, Cheng A, Chan HS, et al. The bacteriology of bronchiectasis in Hong Kong investigated byprotected catheter brush and bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis, 1989, 139 (1): 14-17.

[4]Amorim A, GamboaF,AzevedoP.Newadvances in the therapy of non-cystic fibrosis bronchiectasis.Rev Port Pneumol,2013,19:256-275.

[5]何德平，王維亮，黃穎.支氣管擴張癥中醫(yī)辨證分型規(guī)律的文獻研究[J].新中醫(yī),2012,44(12):129-130.

(收稿2015-10-21；修回2015-12-05)

通訊作者▲

【中圖分類號】R562.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.031

*中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家傳承項目(CM2014GD1019)

△中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)