沈　樂(lè)，俞　鵬

（江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

益氣滋陰活血利水法治療擴(kuò)張型心肌病1例

沈樂(lè)，俞鵬

（江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210029）

擴(kuò)張型心肌病是難治性疾病，其病因未明，與病毒感染、免疫異常、家族遺傳等有關(guān)。常見(jiàn)癥狀有心慌、胸悶、氣短、乏力、呼吸困難、腹脹、水腫等。早期可無(wú)特殊表現(xiàn)，隨著疾病的進(jìn)一步加重會(huì)出現(xiàn)心衰癥狀，如呼吸困難、不能平臥，腿部浮腫、容易疲勞等。治療主要是控制心力衰竭，常用藥物包括利尿劑、ACEI/ ARB、β阻滯劑、強(qiáng)心劑等。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西醫(yī)治療后，部分患者癥狀仍未明顯改善，配合中藥治療能顯著改善癥狀，舉例如下。

1　病案資料

許某，女，42歲，2010年4月12日初診。胸悶心慌，氣短神疲乏力，四診見(jiàn)四肢厥冷，面浮肢腫，納少不馨，噯氣頻頻，面顴紅，脈微細(xì)，舌淡暗，舌下青筋稍顯露。查體見(jiàn)血壓100/86mmHg，心率70次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，雙下肢不腫。既往有擴(kuò)張型心肌病10年，現(xiàn)服卡維地洛、培哚普利片、呋塞米、螺內(nèi)酯。就診前外院檢查心彩超示全心擴(kuò)大，二、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能明顯減低，EF25%；左室舒張功能減退。西醫(yī)診斷為擴(kuò)張型心肌病、心功能III級(jí)。中醫(yī)診斷為心衰，辨證當(dāng)屬陰陰兩虛，水濕瘀阻。治予益氣滋陰，溫腎通陽(yáng)，行氣和胃，活血利水。藥用生黃芪30g，炙黃芪30g，黨參12g，玉竹12g，麥冬12g，淫羊霍12g，仙茅12g，山茱萸18g，炒白術(shù)12g，赤芍12g，枸杞子12g，路路通30g，車前子30g，商陸10g，炙桂枝10g，青皮12g，陳皮12g。7劑，濃煎，日1劑。同時(shí)西藥繼續(xù)服用。2010年4月19日復(fù)診，諸癥稍有緩解，體力似稍增，脈微細(xì)，舌淡紅舌苔薄膩。查體見(jiàn)血壓110/70mmHg，心率65次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，雙下肢不腫。心電圖示竇性心律、T波低平，血生化示總膽紅素、尿酸偏高。原方加益母草15g。7劑，濃煎，日1劑。繼服已用西藥。2010年4月26日三診，胸悶心慌明顯緩解，活動(dòng)后稍感乏力，下肢浮腫不顯，脈細(xì)弦，舌偏紅舌苔薄。中西醫(yī)理法同前，原方續(xù)進(jìn)14劑。囑避風(fēng)寒，節(jié)飲食，堅(jiān)持服藥，3～6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超。2010年 9月5日電話隨訪，一般情況尚可，偶有胸悶氣短，西藥維持使用，中藥煎劑間斷服用，心功能I～I(xiàn)I級(jí)。復(fù)查心臟彩超提示左室舒張末徑較前縮小3mm，EF40%。

2　體會(huì)

擴(kuò)張型心肌病屬中醫(yī)“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”范疇?，F(xiàn)代中華中醫(yī)行業(yè)急重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)將心力衰竭稱為“心衰病”，其病理表現(xiàn)是血?dú)馑ド佟Ｐ乃ゲ楸咎摌?biāo)實(shí)證，即正虛邪實(shí)同時(shí)存在，早期正虛表現(xiàn)為氣虛，繼而氣損及陽(yáng)、氣損及陰，最后陽(yáng)損及陰而陰陽(yáng)兩虛。病變部位早期在心肺，繼而在心脾肺，最后心脾肺腎皆病。邪實(shí)方面，早期主要為血瘀，繼而水飲、血瘀并見(jiàn)，發(fā)作期及遷延期還可存在外內(nèi)合邪。

心力衰竭的初期，往往先是心氣虛衰，心臟泵血功能減退，然后心血瘀阻乃生。此時(shí)心氣虛衰是因，心血瘀阻是果。然而心血瘀阻，血脈失暢的病理一旦形成，往往又因血瘀脈中，可影響三焦元?dú)獾耐ㄐ?。三焦氣化不利，則水氣內(nèi)生，水濕內(nèi)停。此即“血不利則為水”產(chǎn)生之理。同理，在心衰的中后期，出現(xiàn)重度心衰，仍是因虛致實(shí)的結(jié)果。因此心衰的治療，自當(dāng)扶正補(bǔ)益，治其陽(yáng)氣虛衰為主，同時(shí)亦不可輕視血瘀水停的危害，只有血瘀水飲的病理消除，心衰癥狀才能得到改善。臨證施治中常常以補(bǔ)益為主，消補(bǔ)兼施，重視近期療效與遠(yuǎn)期預(yù)后相統(tǒng)一的施治原則。另外，在臨床治療過(guò)程中，亦有從權(quán)治變的情況，如心衰出現(xiàn)亡陽(yáng)欲脫危候，應(yīng)急當(dāng)治本，回陽(yáng)固脫為要，可暫時(shí)停用消法，以免再損殘陽(yáng)；或因有血瘀內(nèi)阻較甚，但陽(yáng)氣虛弱不顯，而水飲難退，可暫用活血消瘀法，往往能收瘀消而水去之效，但善后仍宜扶正培補(bǔ)，以復(fù)臟元之虛。本例擴(kuò)張型心肌病屬頑固性心力衰竭，是心臟病的終末期表現(xiàn)，因此正虛方面表現(xiàn)為陽(yáng)氣虧虛、氣陰兩虛，甚者為陰陽(yáng)兩虛。病變部位在心脾肺腎，重點(diǎn)在脾腎兩臟。標(biāo)實(shí)則表現(xiàn)為外內(nèi)合邪、水飲和血瘀并見(jiàn)。治則以補(bǔ)氣滋陰治本，活血利水治標(biāo)，故收良效。

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1004-2814（2016）02-0179-01

2015-09-28