母文秀，劉燕琴，李 蘭，冷建春

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)院急診科，四川 成都 610075）

危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥干預(yù)研究進(jìn)展

母文秀1，劉燕琴2，李 蘭1，冷建春3

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制本碩連讀生，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，四川 成都 610075；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/四川省中醫(yī)院急診科，四川 成都 610075）

危重患者早期有高分解代謝，進(jìn)食量減少、消化、吸收、代謝障礙，且應(yīng)激狀態(tài)下危重患者對(duì)外源性營養(yǎng)物質(zhì)利用率低，故危重患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高。研究報(bào)道，住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～60%［1］，危重患者營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。周丹丹等［2］研究發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為59.65%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為100%，明顯高于普通呼吸內(nèi)科患者（營養(yǎng)不良發(fā)生率13.3%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率36.4%）。不良的營養(yǎng)狀態(tài)易并發(fā)嚴(yán)重感染及多臟器功能障礙［3］。危重患者及時(shí)、合理、有效的營養(yǎng)支持是關(guān)系治療成敗的關(guān)鍵因素之一。

1　早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）的意義

EEN的合理實(shí)施能及時(shí)地改善胃腸道微循環(huán)，緩解缺血再灌注損傷，保證腸黏膜的營養(yǎng)供應(yīng)，調(diào)節(jié)胃腸道免疫屏障及全身免疫水平，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道菌群，降低腸源性高代謝，利于營養(yǎng)物質(zhì)合成與代謝，減少應(yīng)激性高血糖，減少靜脈輸液量及輸液時(shí)間。Stephen A等［4］研究表明短期饑餓和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）可使小腸黏膜重量減少50%，導(dǎo)致腸黏膜屏障功能紊亂。應(yīng)滿珍等［5］研究表明EEN可減少腦創(chuàng)傷患者促甲狀腺素、睪酮的降低，可能會(huì)減少受傷者機(jī)體分解代謝；EEN可降低創(chuàng)傷引起的腎上腺激素皮質(zhì)醇增加，減少炎癥過程，改善腦創(chuàng)傷患者預(yù)后。石志敬等［6］研究指出以48h為節(jié)點(diǎn)，48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)為治療時(shí)間窗，EEN可降低重癥急性胰腺炎患者的病死率、感染率及MODS發(fā)生率、降低住院費(fèi)用。歐美的營養(yǎng)指南均推薦危重患者在24～48h內(nèi)給予EEN。

2　EEN不耐受

EEN有諸多優(yōu)勢，但能否從中獲益與患者的胃腸道功能及基礎(chǔ)狀態(tài)密切相關(guān)。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出了“AGI”的概念，指南中指出“胃腸功能”定義為消化、吸收、屏障、免疫及內(nèi)分泌的功能。危重患者早期因疾病本身和（或）應(yīng)激的影響，存在急性胃腸道功能障礙，EEN不耐受發(fā)生率高，達(dá)標(biāo)率低。汪華學(xué)等［7］研究顯示3321例重癥患者中AGI的發(fā)生率高達(dá)68.08%。張力等［8］研究182例危重腦卒中患者，其中EEN達(dá)標(biāo)者只有32.4%。2009年我國25家大型醫(yī)院ICU的現(xiàn)狀調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，僅有47.4%的患者能通過腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)量［9］。因此改善危重患者“AGI”對(duì)EEN的有效實(shí)施意義重大。

3　中醫(yī)認(rèn)識(shí)

EEN屬于中醫(yī)“食療”、“食治”范疇。中醫(yī)食治以脾胃為主，脾胃納運(yùn)為飲食營養(yǎng)機(jī)體之本?！端貑枴れ`蘭秘典論》中說“脾胃著，倉稟之官，五味出焉”，《素問·六節(jié)藏象論》中說“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者倉稟之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出者也”。由此可見只有脾胃功能正常才能化五谷生五氣，以滋養(yǎng)氣血津液。重患者早期因疾病本身和（或）應(yīng)激狀態(tài)影響，導(dǎo)致脾胃受損、腸腹瘀滯內(nèi)結(jié)、氣機(jī)失利，出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、反流、誤吸、便血等癥狀，屬中醫(yī)“呃逆”、“胃脘痛”、“虛秘”、“泄瀉”等范疇。

4　中藥對(duì)EEN不耐受的干預(yù)機(jī)理及效果

北京市中醫(yī)院劉清泉教授認(rèn)為中藥能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保護(hù)臟器功能，為EEN提供條件；能改善因手術(shù)、感染、機(jī)械通氣等導(dǎo)致的腸道功能障礙，縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間；能協(xié)調(diào)各臟腑功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、利用、代謝，避免虛不受補(bǔ)，從而提高危重患者EEN的耐受性。

中藥通過對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，為EEN的實(shí)施提供條件。危重患者因應(yīng)激至全身神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂，從多方面影響各系統(tǒng)功能。應(yīng)激是導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)合成分泌兒茶酚胺（CA）增加的原因。研究表明中藥植物提取物如丹參酮、川橘皮素對(duì)CA分泌的增加具有雙重調(diào)節(jié)作用，兩種化合物均能夠促進(jìn)基礎(chǔ)兒茶酚胺的分泌，而抑制ACh、藜蘆定堿等刺激誘導(dǎo)的CA分泌的增加［10-11］。有研究應(yīng)用牛腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞，以生理濃度的Ach為刺激，了解冰片、牛黃對(duì)CA分泌的影響，結(jié)果顯示冰片、牛黃、麝香、石菖蒲及蘇合香通過乙酰膽堿受體結(jié)合途徑和電壓依賴型離子通道抑制交感活性，降低刺激誘發(fā)的CA分泌，提示開竅的中藥可緩解應(yīng)激損傷［12］。趙世清等［13］研究發(fā)現(xiàn)甘草水提取物可通過提高神經(jīng)遞質(zhì)多胺的含量，治療應(yīng)激性潰瘍胃黏膜損傷，降低胃黏膜潰瘍指數(shù)，減輕胃組織病理損害。趙遠(yuǎn)等［14］研究證實(shí)人參皂苷具有增強(qiáng)免疫及抗應(yīng)激反應(yīng)的作用。諸多實(shí)驗(yàn)證明中醫(yī)藥可通過干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)，對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)，降低因應(yīng)激而導(dǎo)致的高代謝，調(diào)整因應(yīng)激導(dǎo)致的胃腸功能障礙，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從整體為EEN的實(shí)施提供條件。

中藥通過改善腸道功能，縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間。腸道功能的恢復(fù)是EEN有效實(shí)施的必要條件，中醫(yī)藥可通過多方面干預(yù)，調(diào)節(jié)危重患者AGI，縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間。①改善胃腸道屏障功能。危重患者因應(yīng)激狀態(tài)或（和）疾病本身的影響，導(dǎo)致腸道屏障功能障礙，既影響EEN的消化、吸收、代謝，又易并發(fā)腸源性感染加重病情。諸多研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥可改善腸道的機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障?？祩ッ鳎?5］通過早期給嚴(yán)重?zé)齻鹷istar大鼠中藥萊菔承氣湯灌胃治療，研究其對(duì)大鼠腸黏膜屏障功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥灌胃組大鼠小腸腸腔輕度擴(kuò)大，小腸黏膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)較對(duì)照組明顯見好，微絨毛排列基本規(guī)則、緊密、整齊，線粒體結(jié)構(gòu)模糊、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張、細(xì)胞間隙及橋粒結(jié)構(gòu)基本清楚。譚俊青等［16］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察用不同劑量的黃連解毒顆粒對(duì)腸黏膜生物屏障受損的作用，結(jié)果顯示高、中劑量的黃連解毒組方顆粒劑在應(yīng)用一段時(shí)間后對(duì)腸道益生菌有抑制作用，低劑量使用有調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用。王麗虹等［17］研究發(fā)現(xiàn)四君子湯總多糖能促進(jìn)腸系膜淋巴分泌IL-2及腸道分泌型IgA的分泌量，對(duì)化療荷瘤小鼠所致的胸腺指數(shù)、脾臟指數(shù)、外周淋巴細(xì)胞數(shù)目降低表現(xiàn)出恢復(fù)作用。②調(diào)整腸道動(dòng)力。危重患者胃腸動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致EEN后出現(xiàn)腹脹、便秘、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥，營養(yǎng)量不能達(dá)標(biāo)。且腸道蠕動(dòng)減弱、腹內(nèi)壓升高，腸黏膜微循環(huán)障礙，腸內(nèi)細(xì)菌、毒素與腸道黏膜長時(shí)間、緊密接觸，腸道細(xì)菌、毒素異位，增加腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至全身炎性反應(yīng)綜合征。中醫(yī)認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降不及或升降反作，則可引起胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。韋少雪等［18］觀察四磨湯加味治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持后胃排空障礙，得出四磨湯對(duì)胃排空運(yùn)動(dòng)和胃腸運(yùn)動(dòng)均有顯著增強(qiáng)作用，可使功能性消化不良患者餐后血漿胃動(dòng)素水平升高，胃動(dòng)力增加，胃排空改善。朱偉等［19］用實(shí)驗(yàn)表明紫蘇葉、梗揮發(fā)油及水提取物均可明顯促進(jìn)正常小鼠胃腸運(yùn)動(dòng)，并能拮抗硫酸阿托品所致的胃腸抑制。郭留學(xué)等［20］研究指出桃核承氣湯可有效降低危重患者腹內(nèi)高壓及CRP、PCT、APACHEII等炎癥指標(biāo)，改善全身炎癥反應(yīng)綜合征，延緩和（或）終止心血管、肺、肝、腎、腦等多臟器功能障礙，有效控制病程進(jìn)展。③改善腸道微循環(huán)。EEN對(duì)患者有益，但需強(qiáng)調(diào)的是恢復(fù)組織基本的氧合與灌注狀態(tài)是營養(yǎng)支持的前提。危重患者早期存在胃腸道隱匿性休克，胃腸道低灌流缺血缺氧。諸多臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明“瘀毒內(nèi)阻”貫穿于危重患者腸道缺血再灌注損傷的全過程，瘀毒是病機(jī)的關(guān)鍵，早期使用“行氣活血解毒”的中藥對(duì)改善胃腸道微循環(huán)有良好的效果。王媛媛等［21］研究發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎時(shí)腸道血流量減少，腸道屏障功能受損，同時(shí)伴有內(nèi)毒素血癥及炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6的升高，中藥丹參活血、化瘀、抗凝作用可改善腸道微循環(huán)，減輕腸道屏障功能損傷。藥理研究表明，活血化瘀藥（血栓通）有擴(kuò)張血管、增加血流量、降低血管阻力等作用。覃嶺等［22］研究發(fā)現(xiàn)血栓通聯(lián)合介入微創(chuàng)法，使缺血及狹窄的腸系膜血管血流量增加，改善腸道微循環(huán)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)。

中藥干預(yù)利于EEN的有效實(shí)施。胡文濤等［23］研究發(fā)現(xiàn)148例危重癥患者EEN后高血糖發(fā)生率最高（29.73%），其次是惡心、腹脹、嘔吐等消化道癥狀（21.62%），以及消化性潰瘍（12.83%）。王其林等［24］在探討血必凈注射液治療膿毒癥伴應(yīng)激性高血糖中的作用研究中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組血糖水平、胰島素日用量、胰島素周用量較對(duì)照組明顯減少。向瓊［25］研究中藥聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)早期應(yīng)用在重癥急性胰腺炎中的臨床療效，實(shí)驗(yàn)中治療組腹痛、腹脹消失早于對(duì)照組，排氣等腸道功能恢復(fù)快，表明中藥聯(lián)合EN可盡早恢復(fù)患者腸道功能，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收但未增加胰腺的負(fù)擔(dān)，且殺菌消炎作用更明顯，療效優(yōu)于傳統(tǒng)的EEN，可使患者生活質(zhì)量明顯改善。江波等［26］研究觀察在行有創(chuàng)呼吸支持的危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)中加用香砂六君子湯，結(jié)果患者胃潴留及腹瀉的發(fā)生率降低，時(shí)間縮短，血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)改善。

5　小結(jié)

及時(shí)、合理、有效的營養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的必須措施，但在臨床應(yīng)用中尚不能達(dá)到理想目標(biāo)。由于胃腸道的解剖結(jié)構(gòu)及功能的復(fù)雜性，西藥目前無特效藥物改善EEN的耐受性。臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)中藥可改善胃腸道功能，治療危重患者EEN并發(fā)癥有較好效果，但缺乏大樣本、多中心的臨床研究，未歸納EEN不耐受的相關(guān)證型，未明確中藥治療EEN不耐受的機(jī)理，以至于中藥治療EEN不耐受的重復(fù)性差、臨床推廣差。因此，開展大樣本、多中心研究，總結(jié)EEN不耐受的相關(guān)證型及中藥治療的機(jī)理，有利于中藥干預(yù)EEN的有效實(shí)施。

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2015-09-17