卜　劍, 張文萍, 周　艷, 殷　凱

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

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整體護(hù)理在微波固化治療肝癌中的應(yīng)用

卜劍, 張文萍, 周艷, 殷凱

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬泰興醫(yī)院 普通外科, 江蘇 泰興, 225400)

目的總結(jié)微波固化治療肝癌的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)23例肝癌患者實(shí)施精心的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，并給予個(gè)體化的健康教育及心理疏導(dǎo)。結(jié)果所有患者均行微波固化治療，無(wú)圍術(shù)期死亡病例，1例患者出現(xiàn)肺部感染及敗血癥。結(jié)論加強(qiáng)微波固化治療肝癌患者的圍術(shù)期護(hù)理，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

肝癌; 熱凝固; 微波固化; 護(hù)理

原發(fā)性肝癌和來(lái)源于結(jié)直腸癌的肝轉(zhuǎn)移癌是2種最常見(jiàn)的肝惡性腫瘤，肝臟是僅次于淋巴結(jié)的惡性腫瘤最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移之處[1]。無(wú)水酒精注射、經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、微波固化及射頻消融治療是最常見(jiàn)的肝腫瘤微創(chuàng)治療方法[2-3]，微波固化已被廣泛用于原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的治療[4-7]，與射頻消融治療相比，微波固化治療在短時(shí)間內(nèi)可達(dá)到更大的凝固范圍，在經(jīng)皮治療時(shí)，不易引起皮膚燒灼傷[8]，且微波固化相對(duì)來(lái)說(shuō)較為安全有效[9]。本研究采用術(shù)中微波固化法治療肝癌患者23例，現(xiàn)將圍術(shù)期的觀(guān)察與護(hù)理結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組23例患者均為本院肝膽外科2012年4月—2014年10月收治，均在術(shù)前確診原發(fā)性癌，或病理證實(shí)為結(jié)直腸癌、CT可見(jiàn)1～2個(gè)肝轉(zhuǎn)移瘤且無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。23例患者中，20例為原發(fā)性肝癌、3例為肝轉(zhuǎn)移癌，男15例、女8例，年齡43～85歲，平均60.5歲，腫瘤直徑1.0～3.5 cm，平均2.4 cm。

1.2術(shù)中微波固化方法

所有患者行經(jīng)皮或開(kāi)腹微波固化治療，3例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者同時(shí)行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)。穿刺前先結(jié)合超聲或CT探查腫瘤與周?chē)芗澳懝苤g的關(guān)系，確定微波針穿刺的方向、位置及深度，以免穿刺時(shí)損傷。本組均采用單針微波刀，能在中心點(diǎn)形成直徑約3 cm凝固壞死區(qū)，因此本組根據(jù)瘤體大小不同選擇1～2個(gè)穿刺進(jìn)針點(diǎn)。儀器采用南京億高公司生產(chǎn)的ECO-100C型微波治療儀，微波頻率為(2450±10)MHz。使用的冷循環(huán)溫控微波刀，可直接經(jīng)皮穿刺，針上有刻度表，用于術(shù)中準(zhǔn)確定位，微波天線(xiàn)桿溫度降至37 ℃以下，可防止經(jīng)皮治療時(shí)燙傷皮膚。治療時(shí)先開(kāi)啟水冷循環(huán)，微波針中心點(diǎn)溫度在60 ℃左右，1次治療持續(xù)10 min，結(jié)束后緩慢拔出微波針以碳化針道，防止出血。

2　結(jié)　果

本組所有病例術(shù)后復(fù)查平掃CT可見(jiàn)腫瘤由低密度轉(zhuǎn)為高密度。1例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及敗血癥，經(jīng)積極抗感染治療后治愈，其余患者術(shù)后均無(wú)膽瘺、腸瘺、出血、皮膚燙傷、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均順利康復(fù)出院，住院時(shí)間9～47 d，平均17 d。

3　觀(guān)察與護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1常規(guī)護(hù)理：由相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面評(píng)估，并為患者安排整潔、安靜、舒適的病房，以減輕患者因疾病帶來(lái)的煩躁情緒。護(hù)理人員積極與患者及家屬交談、溝通，全面了解患者病情、文化程度等，并根據(jù)術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果，認(rèn)真評(píng)估患者全身狀況，注意平衡飲食，術(shù)前給予患者高蛋白質(zhì)、富含維生素、低脂肪的易消化飲食，避免過(guò)燙、辛辣等刺激性食物，維持機(jī)體最佳狀態(tài)。

3.1.2心理護(hù)理：相對(duì)于胃癌、乳腺癌等其他常見(jiàn)腫瘤，肝癌的預(yù)后較差，故患者及家屬心理負(fù)擔(dān)大，加上微波固化治療是較新的治療實(shí)體腫瘤的方法，患者及家屬對(duì)此了解甚少，存在期望較大，但又對(duì)治療過(guò)程、治療效果心存疑慮，易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮、矛盾等負(fù)面心理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者年齡、文化程度、職業(yè)的不同，實(shí)施個(gè)性化心理干預(yù)，采用多種方式講解微波固化治療的原理、操作過(guò)程、效果、優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)介紹認(rèn)識(shí)手術(shù)成功的病友，消除患者及家屬心中疑慮，穩(wěn)定其情緒，使其對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的情況有充分的心理準(zhǔn)備，從而營(yíng)造良好氛圍，增強(qiáng)患者治療信心。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理：患者自手術(shù)室返回病房后，應(yīng)平臥6 h后改半臥位，密切觀(guān)察生命體征及腹部體征的變化，術(shù)后6 h禁食、禁水，行心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度，準(zhǔn)確記錄液體出入量及性狀，如有引流管應(yīng)確保腹腔引流管的通暢。如為經(jīng)皮穿刺者，應(yīng)觀(guān)察穿刺處皮膚有無(wú)發(fā)紅、水皰等燙傷情況，及時(shí)給予濕潤(rùn)燒傷膏涂抹等處理，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑行預(yù)防感染、抑酸、止血、護(hù)肝及補(bǔ)液等治療。

3.2.2發(fā)熱護(hù)理：因微波固化術(shù)后會(huì)產(chǎn)生大量腫瘤壞死組織，多數(shù)患者有不同程度的發(fā)熱，體溫在37.5～39.5 ℃，因此術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察體溫變化，囑患者多飲水。護(hù)理中，注意保持房間內(nèi)通風(fēng)良好，溫度適宜，減少人員探視，避免交叉感染的發(fā)生。如患者體溫高于38.5 ℃，應(yīng)給予冰袋物理降溫、溫水擦浴，如體溫超過(guò)39.0 ℃，應(yīng)給予消炎痛栓等退熱藥物，保持患者皮膚清潔舒適，勤換衣服、床單。本組患者經(jīng)以上對(duì)癥處理后，術(shù)后1～3 d體溫均降至正常。

3.3并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理

3.3.1膽道損傷及膽瘺：微波固化治療肝癌術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷及膽瘺在多個(gè)文獻(xiàn)[2，10-11]中均有報(bào)道，Sasaki等[11]報(bào)道了1118例微波固化治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)，膽瘺發(fā)生率為3%。膽道損傷的臨床表現(xiàn)為患者迅速出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，持續(xù)加重，呈梗阻性黃疸表現(xiàn)[10]，而膽瘺患者可表現(xiàn)為腹痛及腹膜炎體征，腹腔引流管可見(jiàn)膽汁樣液體引出。本組患者均無(wú)膽道損傷及膽瘺現(xiàn)象發(fā)生。護(hù)理觀(guān)察要點(diǎn)：應(yīng)妥善固定引流管，防止引流管脫落、受壓、扭曲，注意避免引流管堵塞，保證腹腔引流管引流通暢，并觀(guān)察腹腔引流液性狀及量的變化，同時(shí)注意保護(hù)引流口周?chē)つw，監(jiān)測(cè)患者的腹部體征。

3.3.2腹腔出血及腸瘺：由于肝癌患者大多合并肝硬化，凝血功能差，腹腔出血為微波固化治療肝癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[12]，可采用CT、MRI等引導(dǎo)下行微波固化，從而防止周?chē)K器組織的損傷[13-14]。文獻(xiàn)報(bào)道毗鄰胃腸道的肝腫瘤行熱凝固治療是有爭(zhēng)議的，Kondo等[15]報(bào)道用人工腹水的方法，使得肝腫瘤與周?chē)M織分離，避免對(duì)腸管的熱損傷。本組治療時(shí)由于術(shù)前積極選擇適應(yīng)證，避免選擇毗鄰胃、結(jié)腸的肝腫瘤，術(shù)中使用超聲及CT引導(dǎo)，有效避開(kāi)主要血管，且治療結(jié)束時(shí)緩慢拔出微波針以碳化針道，明顯減少了此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有無(wú)其他確切原因引起的心率加快、血壓降低，應(yīng)警惕有無(wú)腹腔內(nèi)出血的可能；密切觀(guān)察切口敷料有無(wú)滲血，如引流管突然流出大量新鮮血液，或出現(xiàn)生命體征異常，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。

3.3.3感染：由于肝癌患者免疫功能力低下，抗感染能力差，且肝臟組織內(nèi)含有豐富的膽管系統(tǒng)，微波固化術(shù)后較易出現(xiàn)膽管炎及肝膿腫[2]。同時(shí)，由于術(shù)后瘤體組織壞死脫落，部分肝臟腫瘤靠近膈肌，術(shù)后較易出現(xiàn)腹腔感染及胸腔積液，加上術(shù)后傷口疼痛使得呼吸運(yùn)動(dòng)受限等因素，較易引起術(shù)后肺不張、肺部感染。本組1例老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染及敗血癥，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。護(hù)理要點(diǎn)：加強(qiáng)圍術(shù)期健康教育，向患者及家屬講明排痰的重要性，對(duì)高齡、感染高?；颊呒訌?qiáng)巡視，每日協(xié)助患者翻身、拍背，必要時(shí)每日予霧化吸入以稀釋痰液，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。更換引流袋時(shí)，應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止引起逆行性的腹腔感染，必要時(shí)使用抗反流引流袋。

4　討　論

整體護(hù)理是以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀(guān)為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，將臨床護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式。護(hù)士除了加強(qiáng)對(duì)患者自身的關(guān)注外，還需將注意力放到患者所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等疾病康復(fù)的影響因素上。責(zé)任制整體護(hù)理是由相對(duì)固定的責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀(guān)察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護(hù)理工作，提供全面、全程、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。

微波固化是將微波刀直接穿刺到腫瘤部位，微波能量集中在一個(gè)區(qū)域，使組織細(xì)胞內(nèi)的帶點(diǎn)粒子高速振蕩，產(chǎn)生熱量，在腫瘤內(nèi)迅速升溫，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，從而直接殺滅腫瘤細(xì)胞，以達(dá)到治療目的[16]。但由于肝癌患者自身凝血功能、免疫功能異常，加上肝臟的解剖特異性，微波固化治療肝癌較易出現(xiàn)膽瘺、腸瘺、膽管炎、出血、感染等并發(fā)癥。

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Application of holistic nursing in treatment of liver cancer patients with microwave coagulation therapy

BU Jian, ZHANG Wenping, ZHOU Yan, YIN Kai

(DepartmentofGeneralSurgery,TaixingHospitalAffiliatedtoBengbuMedicalSchool,Taixing,Jiangsu, 225400)

ObjectiveTo summarizes the perioperative nursing experience of liver cancer patients treated with microwave coagulation therapy. MethodsIntensive treatment and nursing were applied for 23 liver cancer patients before and after operation, and individualized health education and mental nursing were given for them. ResultsAll the patients took microwave coagulation therapy, and no patients died in the perioperative period. One patient had pulmonary infection and sepsis. ConclusionEnhanced perioperative nursing for liver cancer patients with microwave coagulation therapy can timely find the related complications and promote rehabilitation.

liver cancer; thermal coagulation; microwave coagulation; nursing

2016-01-24

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-094-03

10.7619/jcmp.201610030