陳思凝，嚴(yán)秋萍S

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急性呼吸衰竭病人危險(xiǎn)因素篩查及早期護(hù)理干預(yù)研究

陳思凝，嚴(yán)秋萍S

tudy on risk factor screening and early nursing intervention for patients with acute respiratory failureChen Si’ning，Yan Qiuping(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]調(diào)查急性呼吸衰竭病人危險(xiǎn)因素篩查情況，并提出相關(guān)早期護(hù)理干預(yù)措施。[方法]選擇2012年2月—2014年12月在我院行外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭病人68例為觀察組，按照1∶1便利抽樣法選擇外科手術(shù)后未發(fā)生呼吸衰竭病人68例為對(duì)照組，調(diào)查兩組病人的臨床資料，對(duì)觀察組病人進(jìn)行急診機(jī)械通氣干預(yù)，成立急性呼吸衰竭護(hù)理小組進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)。[結(jié)果]兩組病人吸煙、年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、合并肺部疾病、合并糖尿病情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。吸煙、年齡、住院時(shí)間、合并肺部疾病是導(dǎo)致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0．05)。干預(yù)后觀察組病人的PaO2明顯升高，而PaCO2明顯降低，與干預(yù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。[結(jié)論]外科術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生多與病人的年齡、吸煙、住院時(shí)間與合并肺部疾病有關(guān)，急性呼吸衰竭護(hù)理小組的干預(yù)應(yīng)用能有效改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)病人康復(fù)。

關(guān)鍵詞：急性呼吸衰竭；危險(xiǎn)因素；護(hù)理干預(yù)；血?dú)庵笜?biāo)

呼吸衰竭是由創(chuàng)傷、肺及呼吸道疾病等引起的肺通氣和換氣功能障礙，使機(jī)體產(chǎn)生二氧化碳潴留、缺氧所致的一系列代謝紊亂和生理功能紊亂的臨床綜合征[1-2]。而急性呼吸衰竭(ARF)病人的病情變化迅速，伴有高發(fā)病率、高病死率和高醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)，多發(fā)病于各種外科手術(shù)后。在治療上需要依賴機(jī)械通氣以及要求較高的護(hù)理技術(shù)[3-4]。其中雖然機(jī)械通氣治療雖然能夠使病人恢復(fù)有效通氣，改善換氣，但是從人工氣道的建立到呼吸機(jī)輔助呼吸的撤離，可對(duì)病人的身心造成不良反應(yīng)，給病人帶來(lái)很強(qiáng)的精神干擾和心理壓力，造成恢復(fù)狀況不好[5]。早期對(duì)急性呼吸衰竭發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，并進(jìn)行臟器功能的支持治療，對(duì)改善病人血?dú)庵笜?biāo)具有重要意義[6-7]。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象選擇2012年2月—2014年12月在我院行外科手術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭病人68例為觀察組，按照1∶1便利抽樣法選擇同期外科手術(shù)后未發(fā)生呼吸衰竭病人68例為對(duì)照組。觀察組：男48例，女20例；年齡27歲～69歲(66．09歲±5．98歲)；食管癌手術(shù)30例，胃腸手術(shù)30例，膽胰手術(shù)5例，其他腹部手術(shù)3例；吸煙(每日>10支，時(shí)間>20年)28例；合并糖尿病33例，高血壓8例，肺部疾病27例；住院時(shí)間6 d～21 d(11．93 d±4．13 d)。對(duì)照組：男47例，女21例；年齡45歲～69歲(51．09歲±5．33歲)；食管癌手術(shù)30例，胃腸手術(shù)30例，膽胰手術(shù)4例，其他腹部手術(shù)4例；吸煙12例；合并糖尿病12例，高血壓9例，肺部疾病3例；住院時(shí)間3 d～22 d(4．93 d±2．11 d)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均知曉本組研究的目的，并且自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)；通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；年齡20歲～70歲；研究期間無(wú)死亡情況發(fā)生。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)：①呼吸困難；②青紫；③意識(shí)改變；④循環(huán)改變。血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO2<50 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)PaCO2>70 mmHg。臨床指標(biāo)①、②為必備條件，③、④為參考條件，無(wú)條件做血?dú)夥治鰰r(shí)若具備臨床指標(biāo)①、②項(xiàng)，可臨床診斷為急性呼吸衰竭。

1．3干預(yù)方法觀察組病人均送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)搶救，全部經(jīng)氣管插管和(或)氣管切開(kāi)后行機(jī)械通氣輔助呼吸，再采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，病情好轉(zhuǎn)后逐漸降低吸氣壓力，至穩(wěn)定自主呼吸后撤離無(wú)創(chuàng)正壓通氣機(jī)。在早期護(hù)理中，成立急性呼吸衰竭護(hù)理小組，小組成員由醫(yī)院護(hù)理部專職護(hù)理管理委員會(huì)討論篩選決定，由10名護(hù)理人員組成，包括副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、護(hù)師4名、護(hù)士2名；組長(zhǎng)由重癥醫(yī)學(xué)科的科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)擔(dān)任，小組成員均獲取ICU?？谱o(hù)士證書(shū)。護(hù)師與護(hù)士對(duì)所分管的病人進(jìn)行全面的護(hù)理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行1級(jí)質(zhì)控；主管護(hù)師負(fù)責(zé)病人疾病以外的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全面評(píng)估護(hù)理情況，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行2級(jí)質(zhì)控；副主任護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)專職護(hù)理小組成員進(jìn)行技能的培訓(xùn)、持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)行3級(jí)質(zhì)控。觀察組病人的護(hù)理周期為7 d。本次調(diào)查的所有資料收集均由兩名護(hù)師完成，以確保資料的完整性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性。

1．4觀察指標(biāo)①記錄兩組病人的性別、年齡、住院時(shí)間、吸煙情況、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、合并疾病，判定病人是否合并肝功能不全、膿毒癥、胃腸道出血、失血性休克等。②記錄觀察組病人在干預(yù)前后PaO2、PaCO2變化情況及ICU住院時(shí)間。

2結(jié)果

2．1兩組病人危險(xiǎn)因素的單因素分析(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人危險(xiǎn)因素的單因素分析　例

2．2觀察組病人危險(xiǎn)因素的多因素分析把單因素分析中的6個(gè)因素納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示吸煙、年齡、住院時(shí)間、合并肺部疾病是導(dǎo)致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0．05)。見(jiàn)表2。

表2　急性呼吸衰竭病人危險(xiǎn)因素的多因素分析

2．3觀察組病人血?dú)庵笜?biāo)變化及預(yù)后情況觀察組病人ICU住院時(shí)間為4 d～30 d(8．22 d±1．33 d)，無(wú)死亡情況發(fā)生。觀察組病人血?dú)庵笜?biāo)變化見(jiàn)表3。

表3觀察組干預(yù)前后

mmHg

3討論

急性呼吸衰竭是外科手術(shù)常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征并危及病人生命，是導(dǎo)致治療費(fèi)用增加和病人死亡的主要原因[8]。急性呼吸衰竭要為缺氧和二氧化碳潴留引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征，也可影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦組織缺氧，并能影響心臟和血液循環(huán)。急性呼吸衰竭的主要治療原則為保證呼吸道通暢，改善肺泡的氣體交換，用呼吸機(jī)輔助呼吸已成為急性呼吸衰竭病人的重要治療手段[9]。急性呼吸衰竭的預(yù)防應(yīng)從重視病人的術(shù)前準(zhǔn)備、認(rèn)真評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和強(qiáng)化手術(shù)后處理入手，為此需要積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查分析[10]。研究認(rèn)為，導(dǎo)致病人外科術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的主要危險(xiǎn)因素有年齡、術(shù)前合并肺部疾病、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷、吸煙史、肥胖、胸腔或上腹部手術(shù)、手伴有大量出血和急診手術(shù)等[11]。本研究結(jié)果顯示，吸煙、年齡、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、合并肺部疾病、合并糖尿病是外科手術(shù)后發(fā)生急性呼吸衰竭的影響因素(P<0．05)；吸煙、年齡、住院時(shí)間、合并肺部疾病是導(dǎo)致外科手術(shù)后急性呼吸衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0．05)。老年人呼吸道纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和吞噬細(xì)胞等局部防御免疫功能減弱，各臟器功能也存在不同程度減退；部分老人長(zhǎng)期吸煙，伴發(fā)有肺部疾病，對(duì)手術(shù)耐受力降低[12]。而住院時(shí)間的延長(zhǎng)，增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)，術(shù)后呼吸道分泌物常會(huì)增多，則容易發(fā)生氣道阻塞并影響呼吸功能。相關(guān)研究也認(rèn)為，術(shù)后由于創(chuàng)傷、胸腹帶包扎及疼痛刺激等因素，潮氣量和肺泡有效通氣量明顯降低，對(duì)急性呼吸衰竭的發(fā)生有促進(jìn)作用[13]。

急性呼吸衰竭病人多需要進(jìn)入ICU室進(jìn)行干預(yù)，需要通過(guò)呼吸機(jī)輔助通氣治療來(lái)糾正缺氧、二氧化碳潴留及代謝功能紊亂。而一旦開(kāi)始治療病人的依從性成為影響療效的主要問(wèn)題，因此如何使病人愿意接受、配合呼吸機(jī)輔助通氣治療對(duì)提高治療成功率癥具有重要意義[14-15]。當(dāng)前影響急性呼吸衰竭病人治療不依從行為的因素很多，主要的生理因素有吸痰、不適應(yīng)呼吸機(jī)工作模式等，為此也需要加強(qiáng)護(hù)理。而通過(guò)實(shí)施急性呼吸衰竭專職護(hù)理小組，建立以病人為中心的質(zhì)量管理模式，制訂切合實(shí)際的護(hù)理程序標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證了通氣的安全實(shí)施[16-17]。也加強(qiáng)了對(duì)病人的教育和心理護(hù)理，提高病人及家屬對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)程度，可明顯改善呼吸衰竭病人的通氣功能[18]。本研究顯示，護(hù)理后觀察組病人PaO2明顯增加，而PaCO2明顯降低，與護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。也需要強(qiáng)化呼吸道管理，充分鎮(zhèn)痛、霧化吸入、叩背，必要時(shí)可行纖維支氣管鏡吸痰，如仍無(wú)改善，應(yīng)盡快行氣管插管，對(duì)咳痰無(wú)力或痰液黏稠者主張?jiān)缙跉夤芮虚_(kāi)。本研究顯示，觀察組病人ICU住院時(shí)間為4 d～30 d(8．22 d±1．33 d)，無(wú)死亡情況發(fā)生，說(shuō)明急性呼吸衰竭護(hù)理小組的應(yīng)用可使病人最大獲益，縮短ICU住院時(shí)間，減少不良事件的發(fā)生，提升病人的護(hù)理質(zhì)量[19-20]。

總之，外科術(shù)后急性呼吸衰竭的發(fā)生多與病人的年齡、吸煙、住院時(shí)間與合并肺部疾病有關(guān)，急性呼吸衰竭護(hù)理小組的干預(yù)應(yīng)用能有效改善血?dú)庵笜?biāo)，促進(jìn)病人的康復(fù)。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期：2015-04-15；修回日期：2015-10-26)

中圖分類號(hào)：R473．56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2016．03．025

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0335-03

作者簡(jiǎn)介陳思凝，護(hù)師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；嚴(yán)秋萍單位：510000，廣東省心血管病研究所。

基金項(xiàng)目廣東省醫(yī)學(xué)科研基金立項(xiàng)課題，編號(hào)：A2014065。