張奕穎　毛崢嶸　馮博　龐凱　馬淑娟　張少雷　夏晗

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮注射液用于ICU機械通氣患者纖維支氣管鏡檢查的效果。 方法 2014年4月～2015年4月，選取ICU機械通氣患者90例，將其隨機分為A、B、C組，每組30例，均進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，A組給予利多卡因氣道表面麻醉，B組給予鹽酸羥考酮靜脈注射并利多卡因氣道表面麻醉，C組給予丙泊酚靜脈注射。觀察3組患者在纖維支氣管鏡檢查前、麻醉后、檢查中的心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2）變化，記錄檢查中患者體動、嗆咳情況以及檢查后患者不良記憶率、愿意接受再次檢查率。 結(jié)果 3組患者檢查中的HR、RR、MAP與檢查前比較均升高（P<0.05），其中A組與B、C組比較升高最顯著（P<0.05），而B、C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3組患者檢查中的SpO2與檢查前比較均有所下降（P<0.05），但3組的SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A、B組實施麻醉后的HR、RR、MAP、SpO2與檢查前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組麻醉后的HR、RR、MAP與檢查前比較有所下降（P<0.05）；A 組患者檢查中體動、嗆咳，檢查后不良記憶發(fā)生率均高于 B、C 組（P<0.01），接受再次檢查率低于B、C 組（P<0.01），而B、C 組體動、嗆咳、不良記憶發(fā)生率，接受再次檢查率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 ICU機械通氣患者行纖維支氣管鏡檢查時應(yīng)用鹽酸羥考酮靜脈注射并利多卡因氣道表面麻醉簡單易行，是一種安全有效的麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸羥考酮；利多卡因；丙泊酚；ICU；纖維支氣管鏡

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0053-04

[Abstract] Objective To observe the effect of oxycodone hydrochloride injection used for fiberoptic bronchoscopy in ICU patients receiving mechanical ventilation. Methods From April 2014 to April 2015，ninety patients in ICU receiving mechanical ventilation，and they were evenly and randomly divided into group A，B and C，and they were given fiberoptic bronchoscopy.Group A was given lidocaine for airway surface anesthesia，group B was given oxycodone hydrochloride for intravenous injection combined with lidocaine for airway surface anesthesia，and group C was given propofol for intravenous analgesia fibre bronchoscopy.The change of heart rate （HR），respiratory rate （RR），mean arterial pressure （MAP） and pulse oxygen saturation （SpO2） before fiberoptic bronchoscopy， after anesthesia and during examination of patients in three group was observed respectively.body movement，bucking of patients during examination，and bad memory rate，the rate of the willing to re-examination of patients after examination was recorded respectively. Results Compared with before fiberoptic bronchoscopy，HR，RR，MAP of patients during examination in three groups was increased respectively （P<0.05），among them，the increasing group A was significant compared with group B and group C （P<0.05），but there was no statistical difference between group B and group C （P>0.05）.SpO2 was decreased in three groups during examination compared with before examination （P<0.05），but there was no statistical difference among three groups （P>0.05）.HR，RR，MAP and SpO2 in group A and group B after anaesthesia compared with before examination had no statistical difference （P>0.05），and HR，RR and MAP in group C was decreased respectively after anaesthesia compared with before examination （P<0.05）.Compared with group B and group C，the incidence rate of body movement，bucking during examination，and bad memory after examination in patients of group A was higher respectively （P<0.01），and the rate of willing to re-examination in group A was lower （P<0.01）.The incidence rate of body movement，bucking，bad memory and the rate of willing to re-examination had no statistical difference between group B and group C （P>0.05）. Conclusion Oxycodone hydrochloride injection combined with lidocaine for surface anaesthesia used for patients of ICU receiving mechanical ventilation is simple for fiberoptic bronchoscopy，and it is a safe and effective anesthesia method.

[Key words] Oxycodone hydrochloride；Lidocaine；Propofol；ICU；Fiberoptic bronchoscopy

纖維支氣管鏡檢查是ICU常用診療方法之一，但作為一種侵入性檢查，其給患者帶來的痛苦也是顯著的。目前，ICU所常規(guī)采用的利多卡因氣道表面麻醉效果欠佳。近年采用丙泊酚靜脈注射行無痛纖維支氣管鏡檢查雖可減輕患者的痛苦，但丙泊酚對循環(huán)的抑制作用對ICU危重患者來說極為不利。羥考酮注射液為純阿片μ、κ受體雙重激動藥物，新近應(yīng)用于臨床，研究表明其靜脈注射在無痛胃鏡檢查及無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果良好[1-2]，本研究將觀察鹽酸羥考酮注射液用于ICU機械通氣患者纖維支氣管鏡檢查的效果，為纖維支氣管鏡檢查在ICU的安全實施提供新的探索和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月～2015年4月在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU住院的有創(chuàng)機械通氣患者90例，排除意識障礙、心律失常、藥物過敏、長期使用鎮(zhèn)痛藥物、妊娠患者。按隨機數(shù)字表法分為A、B、C組，每組30例，均采用容量控制通氣模式行纖維支氣管鏡檢查。A組：男性20例，女性10例，年齡（62.23±6.61）歲，其中慢性阻塞性肺疾病15例，肺部感染10例，支氣管哮喘5例，急性生理與慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分為（20.10±3.18）分；B組：男性22例，女性8例，年齡（61.17±5.48）歲，其中慢性阻塞性肺疾病18例，肺部感染6例，支氣管哮喘6例，APACHEⅡ 評分為（20.33±3.21）分；C組男性23例，女性7例，年齡（63.70±6.16）歲，其中慢性阻塞性肺疾病19例，肺部感染7例，支氣管哮喘4例，APACHEⅡ評分為（21.10±2.48）分。3組的性別、年齡、疾病構(gòu)成、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

纖維支氣管鏡消毒、操作步驟及規(guī)程按中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組制訂的《纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南》[3]進(jìn)行。術(shù)前禁食4 h，應(yīng)用PENTAX（型號：FB-15V）纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備，連接PHILIPS（型號：MP30）多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。A組給予利多卡因氣道表面麻醉：操作前先經(jīng)氣管插管或氣切套管滴入2%利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，批號：20140103）5 ml，之后在左、右主支氣管口經(jīng)纖支鏡各滴入2%利多卡因3 ml。B組給予鹽酸羥考酮靜脈注射并利多卡因氣道表面麻醉：操作前緩慢靜脈注射羥考酮注射液（Hamol Limited，進(jìn)口藥品注冊證號：H20130314，批號：AY923）0.1 mg/kg，余方法同A組。C組給予丙泊酚靜脈注射：操作前緩慢靜脈注射丙泊酚注射液（Corden Pharma，進(jìn)口藥品注冊證號：H2013 0535，批號：KK802）0.5 mg/kg，之后以1～4 mg/（kg·h）靜脈泵入，維持鎮(zhèn)靜深度達(dá)Ramsay分級Ⅳ～Ⅴ級。麻醉及檢查過程中如出現(xiàn)憋氣明顯（SpO2降至85%以下） 立即予以暫停操作并給予純氧吸入以糾正缺氧直到SpO2≥90%；如出現(xiàn)血壓下降至90/60 mmHg以下，給予補液擴容，維持血壓至≥90/60 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察檢查前（處于安靜狀態(tài)）、麻醉后、檢查中的生命體征（HR、RR、MAP、SpO2）變化，記錄纖維支氣管鏡操作過程中發(fā)生體動、嗆咳的例數(shù)以及術(shù)后不良記憶率、愿意接受再次檢查的比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用F檢驗，遵循正態(tài)分布、 方差齊者組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，而方差不齊者采用Games-Howell法；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者纖維支氣管鏡檢查前、實施麻醉后、檢查中生命體征變化情況的比較

3組患者檢查中的HR、RR、MAP與檢查前比較均升高（P<0.05），其中A組與B、C組比較升高最顯著（P<0.05），而B、C兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；3組患者檢查中的SpO2與檢查前比較均有所下降（P<0.05），但3組間的SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A、B組實施麻醉后的HR、RR、MAP、SpO2與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組麻醉后的HR、RR、MAP與檢查前比較有所下降（P<0.05），其中有6例患者在靜脈推注丙泊酚時血壓降至休克血壓以下，予以快速補液暫停丙泊酚應(yīng)用后好轉(zhuǎn)，C組麻醉后的SpO2與檢查前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 3組患者纖維支氣管鏡檢查中體動、嗆咳情況及術(shù)后不良記憶率、愿意接受再次檢查比例的比較

A 組患者檢查中體動、嗆咳，檢查后不良記憶發(fā)生率均高于 B、C 組（P<0.01），接受再次檢查率低于B、C 組（P<0.01），而B、C 組體動、嗆咳、不良記憶發(fā)生率，接受再次檢查率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查在ICU應(yīng)用廣泛，可用于機械通氣患者深部痰液抽吸、支氣管內(nèi)膜局部止血及支氣管肺泡灌洗等，作為一種侵入性檢查，麻醉方式是決定其操作成功與否的關(guān)鍵因素。以往ICU纖維支氣管鏡檢查常采用利多卡因進(jìn)行氣道表面麻醉，纖維支氣管鏡操作在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，相對安全，但在操作過程中有較多患者出現(xiàn)劇烈嗆咳、躁動甚至氣道痙攣，不僅影響操作，也給患者留下痛苦記憶，不愿接受再次檢查[4-5]。靜脈注射丙泊酚麻醉行無痛纖維支氣管鏡檢查，操作在患者睡眠狀態(tài)下進(jìn)行，患者痛苦小且能迅速清醒，依從性高，但丙泊酚抑制患者循環(huán)，且其鎮(zhèn)痛作用差，不能完全抑制操作帶來的應(yīng)激反應(yīng)[6-9]，因此，尋找一種安全有效且適用于ICU患者的麻醉方法實屬必要。

鹽酸羥考酮是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為純阿片μ、κ受體雙重激動藥物，通過與μ、κ受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10-13]。靜脈注射羥考酮起效迅速，為2～3 min，與哌替啶相似，優(yōu)于嗎啡[14]；作用時間為3.5 h左右，短期應(yīng)用蓄積性小，可用于肝腎功能降低患者；羥考酮在體內(nèi)經(jīng)細(xì)胞色素P450 3A4（cytochrome P450 3A4，CYP 3A4）/細(xì)胞色素P450 2D6（cytochrome P450 2D6，CYP 2D6）代謝為無鎮(zhèn)痛活性的去甲羥考酮和有活性的氫嗎啡酮，但氫嗎啡酮血漿濃度極低，鎮(zhèn)痛作用基本可以忽略[15]。鹽酸羥考酮對中重度急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果和較好的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)利多卡因氣道表面麻醉后的患者在纖維支氣管鏡檢查中HR、RR、MAP升高顯著，患者體動、嗆咳、檢查后不良記憶發(fā)生率最高，接受再次檢查率最低；丙泊酚靜脈注射麻醉后HR、RR、MAP與檢查前比較不同程度地下降，其對血壓的影響尤為明顯，有6例患者在靜脈推注丙泊酚時血壓甚至降至休克血壓以下，該情況考慮與ICU危重患者多存在血容量相對不足有關(guān)；而靜脈注射羥考酮并利多卡因氣道表面麻醉后患者的HR、RR、MAP麻醉后與檢查前比較無明顯波動，僅在檢查中有輕度增高，其檢查中體動、嗆咳、檢查后不良記憶發(fā)生率、接受再次檢查率與丙泊酚靜脈注射組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用靜脈注射羥考酮聯(lián)合利多卡因氣道表面麻醉對患者的呼吸、循環(huán)影響小，能夠提高患者的耐受性，可達(dá)到無痛纖維支氣管鏡標(biāo)準(zhǔn)，安全性高。

綜上所述，ICU機械通氣患者進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查可采用靜脈注射羥考酮聯(lián)合利多卡因氣道表面麻醉，該方法比單用利多卡因氣道滴入具有更良好的麻醉作用，能有效抑制檢查帶來的應(yīng)激反應(yīng)，避免患者情緒緊張和不配合；同時與丙泊酚靜脈注射麻醉比較，該方法使患者的生命體征更穩(wěn)定，可減少麻醉意外的發(fā)生，但對于ICU內(nèi)未開放氣道以及未進(jìn)行呼吸機治療的患者，纖維支氣管鏡檢查能否使用同樣的麻醉方式尚須進(jìn)一步觀察、研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳樹彪，董鐵立.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（2）：152-153.

[2] 江長城，謝文欽，顏景佳，等.鹽酸羥考酮注射液用于無痛胃鏡檢查的可行性研究[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014，23（11）：247-248.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會支氣管鏡學(xué)組.纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡）臨床應(yīng)用指南[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2000，23（3）：134-135.

[4] 肖雪飛，楊明施，劉作良，等.ICU無痛纖維支氣管鏡診療體會[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（9）：963-967.

[5] 劉海燕，徐鋒，閆增強.改良無痛纖維支氣管鏡檢查在老年人中的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16（1）：33-36.

[6] 曹德鈞，徐茜，陳玉培.無痛纖維支氣管鏡檢查中的麻醉管理的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（20）：3186-3189.

[7] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：484.

[8] 任永功，汪正平，李士通，等.異丙酚麻醉誘導(dǎo)對體循環(huán)和肺循環(huán)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，1998，5（5）：276-278.

[9] 常洪，佟德惠.無痛纖維支氣管鏡檢查的臨床應(yīng)用[J].實用腫瘤學(xué)雜志，2001，15（3）：229-230.

[10] Leppert W.Role of oxycodone and oxycodone/naloxone in cancer pain management[J].Pharmacol Rep，2010，62（4）：578-591.

[11] Khotib J，Narita M，Suzuki M，et al.Functional interaction among opioid receptor types：up-regulation of mu-and delta-opioid receptor functions after repeated stimulation of kappa-opioid receptors[J].Neuropharmacology，2004，46（4）： 531-540.

[12] 孫楊，雷鈞，王美吉，等.羥考酮對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期質(zhì)量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：1032-1033.

[13] 周萍.鹽酸羥考酮注射液用于食管癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].實用藥物與臨床，2015，18（1）：1-4.

[14] 張慶梅，夏曉瓊，王炎，等.羥考酮聯(lián)合帕瑞昔布鈉對胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：989-991.

[15] 徐建國.鹽酸羥考酮的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（5）：511-513.

（收稿日期：2015-11-10 本文編輯：許俊琴）