李繼峰

（河南省駐馬店市平輿縣中醫(yī)院 河南駐馬店 463000）

芻議小肝癌的臨床鑒別診斷及不典型CT表現(xiàn)

李繼峰

（河南省駐馬店市平輿縣中醫(yī)院 河南駐馬店 463000）

目的：對小肝癌的臨床鑒別診斷及不典型CT表現(xiàn)效果進(jìn)行探討。方法：經(jīng)過對我院20例患者進(jìn)行病理學(xué)分析證實(shí)的、并通過CT掃描發(fā)現(xiàn)有不典型小肝癌的癥狀，對他們的22個(gè)病灶進(jìn)行了回顧性研究，最終在20例患者中發(fā)現(xiàn)呈不典型表現(xiàn)的病灶共計(jì)有22個(gè)。11個(gè)在動(dòng)脈期強(qiáng)化比較明顯，在延遲期與門靜脈期為相等、中心斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或略高密度強(qiáng)化，2個(gè)在門靜脈期及動(dòng)脈是等密度，延遲期降低，6個(gè)在三個(gè)時(shí)期都是處在低密度，3個(gè)動(dòng)脈期邊緣有明顯強(qiáng)化，其他兩個(gè)時(shí)期也在持續(xù)強(qiáng)化。結(jié)論：小肝癌的不典型在CT中有多種表現(xiàn)形式，病理學(xué)基礎(chǔ)及病變組織的血運(yùn)因素造成了不典型表現(xiàn)的產(chǎn)生，掌握了小肝癌不典型表現(xiàn)和其他病變的區(qū)別可以有效提高對其診斷的準(zhǔn)確性。

小肝癌 鑒別診斷 不典型CT表現(xiàn)

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)過對我院20例患者進(jìn)行病理學(xué)分析證實(shí)的、并通過CT掃描發(fā)現(xiàn)有不典型小肝癌的癥狀，對他們的22個(gè)病灶進(jìn)行了回顧性探討。20例患者中女性患者6例，男性14例，患者年齡在21-73歲之間，平均年齡52歲，其中患者中有15例具有肝硬化和乙型肝炎病史，通過采取放免法甲胎蛋白進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)他們中呈陽性表現(xiàn)患者的有14例。

1.2 方法

進(jìn)行CT掃描前，患者要確保有6個(gè)小時(shí)以上的禁食，并在準(zhǔn)備掃描的半小時(shí)前服下濃度為1%、容量為800mL的泛影葡胺。掃描時(shí)，患者要平躺，采用的方法為增強(qiáng)掃描與平掃相結(jié)合，采用的掃描機(jī)為AUKLeT-Fs型。掃描參數(shù)：管電流200mA-220mA，電壓120KV，掃描時(shí)間0.8秒，螺距15，層厚5-10mm，間隔時(shí)間1秒。首先對患者在膈面采取全肝平掃，然后采取全肝三期的增強(qiáng)掃描的方法，對比劑使用每毫升300mL的碘海醇，對比劑使用劑量要根據(jù)患者的體重來決定（一般為15mL/kg），采用高壓注射器以每秒3mL的速度經(jīng)肘進(jìn)行靜脈注射。開始注射后，動(dòng)脈期的掃描時(shí)間為25秒，門靜脈期掃描時(shí)間為對比劑注射后50秒，延遲期的掃描時(shí)間為注射300至350秒后。

2 結(jié)果

2.1 平掃結(jié)果

在這20個(gè)患者中，發(fā)現(xiàn)了呈不典型表現(xiàn)的22個(gè)病灶，單發(fā)并在的為17例，有兩個(gè)病灶的為3例，病灶直徑為1至3cm，大小平均為2. 4cm。在平掃時(shí)呈現(xiàn)為低密度的病灶有17個(gè)，高密度的病灶有3個(gè)，另外兩個(gè)為等密度病灶。邊界顯示模糊的病灶為14個(gè)，邊界清晰的為8個(gè)。瘤內(nèi)密度均勻的病灶為16個(gè)，瘤內(nèi)密度不均勻的病灶為6個(gè)。

2.2 增強(qiáng)掃描結(jié)果

采取增強(qiáng)掃描后，病灶邊界清晰增加到了16個(gè)，病灶邊界模糊的為6個(gè)。瘤內(nèi)密度均勻的病灶為15個(gè)，瘤內(nèi)密度不均勻?yàn)?個(gè)。門靜脈期、動(dòng)脈期、延遲期在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后的小肝癌不典型表現(xiàn)主要在：在動(dòng)脈期11個(gè)病灶有較為明顯的強(qiáng)化，在延遲期與門靜脈期為略高密度強(qiáng)化或中心斑點(diǎn)狀強(qiáng)化及相等，瘤細(xì)胞在進(jìn)行病理檢查時(shí)，病灶有中度的分化現(xiàn)象，細(xì)胞核在癌細(xì)胞中有明顯增大現(xiàn)象，并有核分裂現(xiàn)象，細(xì)胞內(nèi)血管豐富，核仁顯示清晰，細(xì)胞間發(fā)現(xiàn)較大血竇樣的腔隙。在門靜脈期及動(dòng)脈有2個(gè)病灶為延遲期降低，等密度，在進(jìn)行病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常瘤細(xì)胞的核漿比例在增大，瘤細(xì)胞間發(fā)現(xiàn)大小不同的血竇樣腔隙，瘤細(xì)胞內(nèi)血管豐富，瘤細(xì)胞發(fā)生分裂現(xiàn)象。在三個(gè)時(shí)期中有6個(gè)病灶均為低密度，在進(jìn)行病理學(xué)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變部分瘤細(xì)胞內(nèi)血管較少，有出血壞死等表現(xiàn)，部分瘤透明細(xì)胞變性及出現(xiàn)實(shí)質(zhì)脂肪。動(dòng)脈期邊緣有3個(gè)病灶強(qiáng)化明顯，其他兩個(gè)時(shí)期持續(xù)強(qiáng)化，進(jìn)行病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶含有豐富的纖維成分，瘤細(xì)胞間存在著大小不同的血竇樣腔隙，結(jié)締組織將巢狀排列的瘤細(xì)胞和窄帶狀分割開來。動(dòng)脈期在增強(qiáng)掃描后小肝癌的整個(gè)病變組織呈現(xiàn)出高密度狀態(tài)，瘤體中心出現(xiàn)中心斑點(diǎn)狀無強(qiáng)化區(qū)，增強(qiáng)掃描在進(jìn)行到延遲期即門靜脈期時(shí)，高密度逐漸轉(zhuǎn)化成了低密度，原先1個(gè)病灶的中心無強(qiáng)化區(qū)現(xiàn)在呈現(xiàn)了高密度斑點(diǎn)狀強(qiáng)化。進(jìn)行病理學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)瘤細(xì)胞豐富，發(fā)生異變的瘤細(xì)胞分裂的核細(xì)胞增多，核漿比例增大。

3 討論

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

在我國，目前對小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)的直徑最大不超過3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目最多2個(gè)，最大直徑總和不超過3cm。

3.2 螺旋CT表現(xiàn)

由于螺旋CT可重復(fù)率高，速度快，對病變組織可進(jìn)行多期動(dòng)態(tài)掃描，也能清晰反映其血運(yùn)狀況，可以有效提高病灶的檢出率。本次課題中，20例患者發(fā)現(xiàn)了22個(gè)呈不典型表現(xiàn)的病灶，在動(dòng)脈期有明顯強(qiáng)化的病灶11個(gè)，在延遲期與門靜脈期為相等、中心斑點(diǎn)狀強(qiáng)化或略高密度強(qiáng)化。在門靜脈及動(dòng)脈期2個(gè)病灶為等密度，延遲期降低。在三個(gè)時(shí)期6個(gè)病灶均為低密度。動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化明顯的有3個(gè)病灶，其他兩個(gè)時(shí)期持續(xù)強(qiáng)化。小肝癌瘤細(xì)胞的血運(yùn)通常比較豐富，肝動(dòng)脈對其進(jìn)行充分供血。采取增強(qiáng)掃描后，要將動(dòng)脈期的病變組織掃描成像，肝實(shí)質(zhì)間和瘤細(xì)胞呈現(xiàn)差異明顯，肝動(dòng)脈期的高密度強(qiáng)化比較典型，門靜脈期的強(qiáng)化已經(jīng)達(dá)到了高峰，小肝癌的密度下降，小肝癌延遲期的密度繼續(xù)下降，轉(zhuǎn)為低密度，CT中表現(xiàn)為典型，此時(shí)能夠準(zhǔn)確診斷。

3.3 CT中的其他表現(xiàn)

但是，由于患者的病變組織的血運(yùn)、病灶病理及其實(shí)際病情等因素的不同，CT中病灶的表現(xiàn)有一定的不典型性，要提高對患者的準(zhǔn)確診斷率必須了解及掌握其常見的不典型表現(xiàn)。利用CT對小肝癌病變區(qū)進(jìn)行平掃時(shí)，呈現(xiàn)出整體的高密度或等密度，這主要是由于小肝癌的發(fā)生造成肝硬化脂肪浸潤，肝實(shí)質(zhì)本身又是低密度與病變密度差異不大，只是相對呈現(xiàn)出低密度或高密度，小肝癌在增強(qiáng)掃描后的三個(gè)時(shí)期與病理學(xué)分析診斷比較，出現(xiàn)不典型表現(xiàn)的原因主要是，掃描時(shí)機(jī)體內(nèi)的對比劑停留時(shí)間過長，病灶又處于持續(xù)強(qiáng)化的狀態(tài)，在進(jìn)行病理學(xué)分析時(shí)，血管擴(kuò)張性肝癌的病灶血管比較豐富，且持續(xù)強(qiáng)化的時(shí)間較長，而機(jī)體血運(yùn)緩慢，無法將對比劑及時(shí)排出。由于患者機(jī)體內(nèi)有門靜脈及動(dòng)脈的雙重血供，動(dòng)脈期含碘的血流被不含碘的血流稀釋，造成密度的下降。因此，在門靜脈及動(dòng)脈期的2個(gè)病灶為等密度，延遲期降低。由于病灶的壞死、出血影響了病灶的血運(yùn)，隨著血供的減少，密度更低。再加上掃描速度快，會(huì)造成動(dòng)脈期的掃描膈頂出現(xiàn)未被完全強(qiáng)化的狀況，造成強(qiáng)化分值在門靜脈期。因此，在三個(gè)時(shí)期有6個(gè)病灶均為低密度。由于豐富的纖維成分對病灶的早期強(qiáng)化產(chǎn)生了影響，再加上長時(shí)期停留的對比劑延遲了強(qiáng)化時(shí)間。因此，動(dòng)脈期邊緣3個(gè)病灶強(qiáng)化明顯，其他兩個(gè)時(shí)期持續(xù)強(qiáng)化。

3.4 小肝癌不典型表現(xiàn)的鑒別診斷

在對20例患者進(jìn)行術(shù)前檢查診斷時(shí)，確診了11例患者有12個(gè)病灶（54.5%），擬診了4個(gè)（18.2%）病灶為小肝癌，被誤診為肝結(jié)核及肝血管瘤的有6個(gè)（27.3%）病灶，小肝癌的不典型表現(xiàn)對診斷的準(zhǔn)確率產(chǎn)生了影響，對這次小肝癌的不典型CT表現(xiàn)診斷方法進(jìn)行總結(jié)，可以有效避免在以后的診療中出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象。在診療時(shí)由于門靜脈及動(dòng)脈提供雙重血供，造成小肝癌血運(yùn)非常豐富，這種不典型表現(xiàn)與血管瘤等疾病容易產(chǎn)生混淆。但是，對這種等密度或高密度的小肝癌CT表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)分析，可以發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶的血運(yùn)是比較緩慢的，且其血運(yùn)中的對比劑含量是比較高的。而肝血管瘤在CT表現(xiàn)中，其病灶呈現(xiàn)為低密度，且邊界十分清晰，采取強(qiáng)化掃描時(shí)，從邊緣開始強(qiáng)化，延遲期及門靜脈期充填向中心，強(qiáng)化時(shí)間較長，強(qiáng)化程度較高。因此，二者是可以進(jìn)行鑒別的。在掃描時(shí)，肝硬化再生結(jié)節(jié)與三期都呈現(xiàn)低密度的小肝癌不典型表現(xiàn)容易產(chǎn)生混淆。平掃中，肝硬化再生結(jié)節(jié)的密度一般偏高，在對其采取增強(qiáng)掃描后，肝臟密度逐漸均勻，結(jié)節(jié)并不會(huì)發(fā)生明顯的強(qiáng)化，而小肝癌病灶在增強(qiáng)掃描后會(huì)持續(xù)呈現(xiàn)低密度狀況。因此，二者也是可以進(jìn)行鑒別的。

4 結(jié)語

通過以上分析，不難看出，小肝癌的不典型CT表現(xiàn)具有多樣式，病理學(xué)基礎(chǔ)及病變組織的血運(yùn)等因素是造成這種不典型表現(xiàn)的關(guān)鍵，掌握并熟悉其與其他病變的區(qū)別，可以有效提高對小肝癌診斷的準(zhǔn)確率。

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1674-2060（2016）01-0109-02

李繼峰（1977—），男，本科，畢業(yè)于鄭州大學(xué)，主治醫(yī)師，研究方向：放射醫(yī)學(xué)診斷。